1、 北京儿童医院 赵顺英 细 菌 病毒 支原体 结核杆菌 近年来肺炎链球菌起病方式、症状及近年来肺炎链球菌起病方式、症状及X线改变发生变化。线改变发生变化。肺炎链球菌引起的坏死性肺炎并胸腔积肺炎链球菌引起的坏死性肺炎并胸腔积液增多。液增多。坏死性肺炎是病理学上的定义坏死性肺炎是病理学上的定义 肺组织出现坏死性病变肺组织出现坏死性病变,病理表现同肺脓肿病理表现同肺脓肿 但其有临床和影像学表现但其有临床和影像学表现 空洞较小，直径在空洞较小，直径在1-2cm,多发或单发，多发或单发，无脓腔及气液平，是与脓肿的区别之处无脓腔及气液平，是与脓肿的区别之处 多数为多数为3岁以下婴幼儿，表现为高热、岁以下婴
2、幼儿，表现为高热、咳嗽，肺部有固定咳嗽，肺部有固定性湿性罗音，初期胸片或性湿性罗音，初期胸片或CT表现为大叶肺实变表现为大叶肺实变;约在约在1-2周肺实变区出现多发的小空洞并脓胸周肺实变区出现多发的小空洞并脓胸;炎性指标如外周血白细胞和中性粒细胞分类明显炎性指标如外周血白细胞和中性粒细胞分类明显 升高，升高，CRP明显升高，超过明显升高，超过100mg/L;痰液、胸水肺炎链球菌培养阳性，一些病例血培养阳性，痰液、胸水肺炎链球菌培养阳性，一些病例血培养阳性，胸水检查为脓胸表现。胸水检查为脓胸表现。后期有肺大泡或气胸，一些发生支气管胸膜瘘后期有肺大泡或气胸，一些发生支气管胸膜瘘抗生素抗生素:多数为
3、青霉素高耐肺炎链球菌多数为青霉素高耐肺炎链球菌(PRSP),对万对万古、碳青霉烯类、利福平敏感，但出现耐三代古、碳青霉烯类、利福平敏感，但出现耐三代头孢的菌株头孢的菌株 由于利唑奈胺在儿童的应用以及其药理作由于利唑奈胺在儿童的应用以及其药理作用优势，对于重症尤其是合并脓毒血症者或难用优势，对于重症尤其是合并脓毒血症者或难治病例，可选用此药治病例，可选用此药 合并脓胸者:及早进行胸腔闭氏引流或根据条件，选择经胸腔镜胸腔清洗有助于清除胸腔内感染 外科干预：若肺大泡或气胸压迫肺组织或合并支气管胸膜瘘，可考虑外科干预。肺炎链球菌坏死性肺炎并脓胸者，病情较重，经上述综合治疗，体温一般于1-3周降为正常，
4、抗生素总疗程至少4-6周。肺炎链球菌坏死性肺炎经及时适当治疗，一般预后良好，坏死组织和实变肺能逐渐吸收，应动态观察恢复情况，不宜早期切除肺叶。多见于新生儿及婴幼儿，且常为原发的金葡菌肺部感染。年长儿则多继发于金葡菌性败血症。病理改变以肺组织广泛的出血坏死出血坏死及多发性小脓肿为特点。胸膜下小脓肿如破裂，则可形成脓胸或脓气胸。有时可侵蚀支气管形成支气管胸膜瘘。金黄色葡萄球菌分甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌分甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）以及耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌）以及耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)医院获得性感染耐药医院获得性感染耐药,称为称为HA-MRSA,现称
5、医院相关性现称医院相关性HA-MRSA 一般社区获得性感染不耐药一般社区获得性感染不耐药,但出现社区获得性耐甲氧西林但出现社区获得性耐甲氧西林的金葡菌的金葡菌(CA-MRSA)1999年美国CDC报告了4例儿童死于MRSA引起的脓毒症，因这4例儿童为社区发病，无医院内获得MRSA感染的高危因素，其中3例有坏死性肺炎和脓胸表现，从此引出了社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(,CA-MRSA)问题美国美国CDC 标准标准,CA-MRSA 感感染者不具有医院获得性染者不具有医院获得性MRSA 感染者的因素感染者的因素,常感染身体健康常感染身体健康的青壮年的青壮年美国弗吉尼亚州贝德福德一名美国弗吉尼亚
6、州贝德福德一名17岁高中生就因感染岁高中生就因感染MRSA而而死亡，死亡，21所学校停课所学校停课。阿什顿邦兹，07年10月4日感到身体一侧疼痛，就到当地一家医院就诊。10月17日死亡。.Zeller JL,et al.JAMA patient page.MRSA infectionsJAMA.2007 Oct 17;298(15):1826.法国里昂国家金黄色葡萄球菌毒血症法国里昂国家金黄色葡萄球菌毒血症参照中心的研究人员在参照中心的研究人员在Lancet上发表的一上发表的一项研究报告中称，他们发现了一种携带转项研究报告中称，他们发现了一种携带转录录PantonValentine leuko
7、cidin(PVL,杀白细胞素杀白细胞素)基因的金黄色葡萄球菌菌株，基因的金黄色葡萄球菌菌株，该菌株与儿童和青年人发生急进性出血坏该菌株与儿童和青年人发生急进性出血坏死性肺炎相关。死性肺炎相关。由于CA-MRSA可全球传播以及引起危及生命的严重坏死性肺炎和脓毒症 引起世界各地对CA-MRSA的高度关注 从轻微皮肤感染到威胁生命的坏死性肺炎和脓毒症突出表现为皮肤和软组织感染,多位于上下肢共同特征为多部位受累,包括肺炎伴脓胸、骨髓炎、关节炎、皮肤、心内膜炎可有爆发性紫癜死亡和PVL产生有关 发生于健康的青少年和学生，前期可有肢体疼痛，迅速出现高热、咳嗽，因病理表现为急进性出血坏死性肺炎，可出现痰中
8、带血或咯血，同时出现脓毒血症表现如明显中毒症状，呼吸增快、心率增快，C反应蛋白增高，因PVL产生，白细胞可减少。影像学表现为多叶肺泡浸润或高密度实变，迅速出现空腔和脓胸或脓气胸 自2009年北京儿童医院发现CA-MRSA引起坏死性肺炎并脓胸、脓毒血症病例，同时合并骨髓炎或化脓性关节炎病例（临床确诊），经及时治疗，最终治愈 美国CDC定义:在门诊或入院48小时之内分离到MRSA菌株1年内无住院或与医疗机构接触史没有留置各种导管及其他穿透皮肤的医用装置.临床表现临床表现PVL检测检测耐药检测耐药检测 CA-MRSA对非对非B-内酰胺药物较敏感如复方磺胺、内酰胺药物较敏感如复方磺胺、四环素类、利福平
9、、克林酶素、立思丁、四环素类、利福平、克林酶素、立思丁、万古霉万古霉素、素、斯沃等。斯沃等。IVIG,2g/kg,48小时可重复。小时可重复。新近观察到肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、新近观察到肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌引起的重症肺炎在后期可合并感革兰氏阴性杆菌引起的重症肺炎在后期可合并感染相关性噬血细胞综合征，如不及时诊断和处理，染相关性噬血细胞综合征，如不及时诊断和处理，这一并发症可导致患儿死亡。这一并发症可导致患儿死亡。另外，支原体、军团菌、肺炎链球菌等引起的另外，支原体、军团菌、肺炎链球菌等引起的重症肺炎，可诱发闭塞性支气管炎（重症肺炎，可诱发闭塞性支气管炎（BO）、机化）
10、、机化性肺炎伴闭塞性支气管炎（性肺炎伴闭塞性支气管炎（BOOP）、非特异性）、非特异性间质性肺炎（间质性肺炎（NSIP）、肺纤维化等。）、肺纤维化等。肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌大肠埃希菌大肠埃希菌克雷伯菌属克雷伯菌属 变形杆菌属变形杆菌属 肠杆菌属肠杆菌属沙雷菌属沙雷菌属柠檬酸杆菌属柠檬酸杆菌属非发酵革兰阴性杆菌 是指一大群不发酵糖类或氧化糖类或既不发酵也不氧化糖类的，专性需氧，无芽胞革兰阴性杆菌.这些细菌大多为条件致病菌，耐药性较高 近年，非发酵革兰阴性菌感染呈上升趋势 铜绿假单胞菌 不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 洋葱伯克霍尔德菌 木糖氧化无色杆菌 黄杆菌 食酸菌属食酸菌属 Acidovorax
11、Acidovorax 不动杆菌属不动杆菌属 AcinetobacterAcinetobacter 土壤杆菌属土壤杆菌属 AgrobacteriumAgrobacterium 产碱杆菌属产碱杆菌属 AlcaligenesAlcaligenes 布鲁菌属布鲁菌属 BrucellaBrucella 伯克霍尔德菌属伯克霍尔德菌属 BurkholderiaBurkholderia 金色单胞菌属金色单胞菌属 ChryseomonasChryseomonas 黄色单胞菌黄色单胞菌 FlavimonasFlavimonas 黄杆菌属黄杆菌属 FlavobacteriumFlavobacterium 苍白杆菌属
12、苍白杆菌属 OchrobacterumOchrobacterum 假单胞菌属假单胞菌属 PseudomonasPseudomonas 嗜冷杆菌属嗜冷杆菌属 PsychrobacterPsychrobacter 玫瑰单胞菌属玫瑰单胞菌属 RoseomonasRoseomonas 谢瓦纳拉菌属谢瓦纳拉菌属 ShewanellaShewanella 鞘氨醇杆菌属鞘氨醇杆菌属 SphingobactriumSphingobactrium 鞘氨醇单胞菌属鞘氨醇单胞菌属 SphingomonasSphingomonas 窄食单胞菌属窄食单胞菌属 StenotrophomonasStenotrophomon
13、as 社区获得性肺炎 医院获得性肺炎 有基础疾病即高危因素有基础疾病即高危因素 免疫缺陷患儿免疫缺陷患儿 少数健康个体少数健康个体 （1）起病急或隐匿，病情重，中毒症状明显，迅速发展为休克、多脏器衰竭（肾衰）起病急或隐匿，病情重，中毒症状明显，迅速发展为休克、多脏器衰竭（肾衰常见）。常见）。（2）病情迁延）病情迁延 耐药：耐三代头孢菌素，医院内获得感染耐药：耐三代头孢菌素，医院内获得感染多见多见 不耐药不耐药:对二代、三代头孢菌素敏感，社区对二代、三代头孢菌素敏感，社区获得性感染多见获得性感染多见 G-菌耐药的主要机制菌耐药的主要机制 产ESBL 产Ampc酶 膜孔蛋白发生突变细菌耐药细菌耐药
14、细菌耐药细菌耐药是可水解三代头孢菌素和单环酰胺类抗生素，但能是可水解三代头孢菌素和单环酰胺类抗生素，但能被被-内酰胺酶抑制剂抑制的一大类内酰胺酶抑制剂抑制的一大类-内酰胺酶内酰胺酶.由普通由普通-内酰胺酶内酰胺酶TEM-1,TEM-2,SHV-1突变而来突变而来细菌耐药细菌耐药 对严重感染，首选碳青霉烯类 可选用含酶抑制剂的抗生素复合制剂（舒普深、特治星）可用头霉素（头孢西丁、头孢替坦）避免使用青霉素及三代头孢类抗生素等 四代头孢类抗生素使用存在争议 入住入住 ICU、近期手术治疗近期手术治疗 其他创伤性操作其他创伤性操作 住院时间长住院时间长 使用广谱的使用广谱的-内酰胺类或其他抗生素内酰胺
15、类或其他抗生素*中性粒细胞减少中性粒细胞减少Lucet L et al.ICAAC 1992.Abstract no.637 国外多起爆发流行的报道 国内也有爆发流行的发生 重点病房：ICU、儿科及肿瘤病房等 原因：三代头孢类抗生素的广泛应用 机体抵抗力降低 ESBLs耐药质粒传递 细菌耐药细菌耐药AmpC 酶酶 AmpC酶是一类既可由染色体又可由质粒编码的头孢菌素酶 染色体编码的AmpC酶广泛存在于肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌 在自然状态下AmpC基因被基因阻遏子抑制，酶产量很少，-内酰胺类抗生素可以诱导该酶的大量产生，而去除抗生素后酶产量可以降低至原水平，称之为诱导型AmpC酶。一旦细菌阻遏
16、AmpC酶产生的基因发生突变，就可持续高产AmpC酶，即所谓的去阻遏持续高产型 对决大多数-内酰胺类抗生素耐药，且不能被-内酰胺酶抑制剂所抑制。染色体介导染色体介导I I型型-内酰胺酶菌株内酰胺酶菌株酶酶 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 吲哚阳性变形杆菌吲哚阳性变形杆菌 肠杆菌属肠杆菌属 枸橼酸菌属枸橼酸菌属 沙雷菌属沙雷菌属 摩根摩根菌摩根摩根菌 普罗威登斯菌普罗威登斯菌 诱导性诱导性 染色体或质粒介导染色体或质粒介导 水解第第三代头孢菌素和单环类抗生素三代头孢菌素和单环类抗生素 对酶抑制剂不敏感对酶抑制剂不敏感 对头霉素耐药对头霉素耐药 治疗可选用碳青霉烯类或四代头孢菌素治疗可选用碳青霉烯类或四代头孢菌素 碳青霉烯类碳青霉烯类:亚胺培南等亚胺培南等 氟喹诺酮类氟喹诺酮类:环丙沙星，左氧氟沙星环丙沙星，左氧氟沙星 氨基糖苷类氨基糖苷类:阿米卡星阿米卡星 四代头孢菌素四代头孢菌素:头孢吡肟头孢吡肟(产酶量低时产酶量低时)避免使用第三代头孢菌素与酶抑制剂复合制剂避免使用第三代头孢菌素与酶抑制剂复合制剂细菌耐药细菌耐药短时体温体温再耐药菌株
