1、第八章 肺癌重点难点熟悉了解掌握临床表现，影像学特征，诊断步骤，鉴别诊断和治疗原则病理和分类，临床分期和辅助检查流行病学，病因和发病机制，预防和预后流行病学病因和发病机制病理和分类临床表现影像学和其他检查诊断和鉴别诊断治疗 原发性支气管癌：起源于呼吸上皮细胞（支气管、细支气管和肺泡）的恶性肿瘤 最常见的肺部原发性恶性肿瘤 发病高峰在5565岁，男性多于女性 以咳嗽、咳痰、咯血和消瘦等为主要表现 影像学：肺部结节、肿块影 多数病人确诊时已是晚期，5年生存率低于20%内科学（第9版）概述 肺癌是全球癌症相关死亡最主要的原因 WHO 2012年：全球新发肺癌 182.5万，占所有癌症13.0%肺癌死
2、亡数159.0万，占所有癌症死亡19.4%中国 2015年：新发肺癌 73.3万，肺癌死亡61.0万 男性发病率列所有癌症首位，女性仅次于乳腺癌，死亡率均列首位 发病率和死亡率均呈上升趋势 内科学（第9版）流行病学 吸烟：85%有吸烟史，吸烟时间越长、量越大，发病率和死亡率越高 职业致癌因子：石棉、砷、双氯甲基乙醚、铬、芥子气、镍、多环芳香烃类、氡和氡气、电离辐射和微波辐射等 空气污染：工业废气、汽车尾气等，室内煤烟或其不完全燃烧物 电离辐射：职业性或非职业性，体外或体内照射 饮食与体力活动：胡萝卜素，中、高强度体力活动 遗传和基因改变：原癌基因、抑癌基因，早期肺癌家族史 其他因素：结核，某些
3、慢性肺部疾病，病毒感染、真菌毒素等 内科学（第9版）病因和发病机制 解剖学分类：中央型肺癌和周围型肺癌 中央型肺癌：段及以上支气管的肺癌，鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌）和小细胞肺癌较多见 周围型肺癌：段支气管以下的肺癌，腺癌较多见 组织病理学分类：非小细胞肺癌和小细胞肺癌 非小细胞肺癌：鳞癌、腺癌、大细胞癌、其他（腺鳞癌、肉瘤样癌）小细胞肺癌：小细胞癌和复合性小细胞癌 内科学（第9版）病理和分类 分为角化型、非角化型和基底细胞样型 典型鳞癌来源于支气管上皮的鳞状上皮细胞化生 常见于老年男性，多吸烟史 生长较慢，转移晚，化疗和放疗较不敏感 腔内生长倾向，易合并肺不张或阻塞性肺炎 内科学（第9版）病理
4、组织学鳞癌 分为：原位腺癌、微浸润性腺癌、浸润性腺癌、浸润性腺癌变异型 起源于支气管黏液腺，多为周围型 最常见的类型，女性多见 局部浸润和血行转移较早 易累及胸膜引起胸腔积液 内科学（第9版）病理组织学腺癌 未分化的非小细胞癌 较少见，占肺癌10%以下 免疫组化及黏液染色鳞状上皮样及腺样分化标志物阴性 转移较晚，手术切除机会较大 内科学（第9版）病理组织学大细胞癌 低分化神经内分泌肿瘤，具有内分泌和化学受体功能 增殖快速和早期广泛转移 多为中央型，典型表现为肺门肿块和肿大纵隔淋巴结 对化疗和放疗较敏感 内科学（第9版）病理组织学小细胞肺癌原发肿瘤引起的症状和体征局部扩展引起的症状和体征 与肿瘤
5、大小、类型、发展阶段、所在部位、有无并发症或转移有关 515的病人无症状 内科学（第9版）临床表现远处转移引起的症状和体征肺癌胸外表现 咳嗽：早期症状，无痰或少痰的刺激性干咳 痰血或咯血：多见于中央型肺癌，间歇或持续性痰中带血 气短或喘鸣：支气管阻塞、胸腔积液、心包积液、膈肌麻痹、上腔静脉阻塞或广泛肺部侵犯 胸痛：可表现为隐痛，与肿瘤的转移或直接侵犯胸壁有关 发热：肿瘤坏死或继发感染引起 消瘦：为恶性肿瘤常见表现，食欲减退，可表现消瘦或恶病质 内科学（第9版）临床表现原发肿瘤引起的症状和体征 胸痛：侵犯胸膜或胸壁、肋骨、神经，不规则钝痛或隐痛，或剧痛 声音嘶哑：压迫喉返神经（多见左侧）吞咽困难
6、：侵犯或压迫食管 胸腔积液：累及胸膜或肺淋巴回流受阻 心包积液：直接侵犯心包或阻塞心脏淋巴引流 上腔静脉阻塞综合征：压迫或癌栓阻塞，静脉回流受阻，上肢、颈面部水肿和胸壁静脉曲张、视力模糊，头晕 Horner综合征：压迫颈交感神经，病侧上睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁少汗或无汗 内科学（第9版）临床表现肿瘤局部扩展引起的症状和体征 中枢神经系统转移：头痛、恶心、呕吐、肢体无力、偏瘫、背痛、下肢无力、感觉异常，膀胱或肠道功能失控 骨骼转移：局部疼痛和压痛，病理性骨折 腹部转移：食欲减退、肝区疼痛或腹痛，黄疸，肝肿大，腹腔积液及胰腺炎症状 淋巴结转移：锁骨上窝淋巴结为常见部位，可单个、多
7、个，固定质硬，逐渐增大、增多 内科学（第9版）临床表现肿瘤远处转移引起的症状和体征 非转移性的胸外表现，称之副癌综合征，小细胞肺癌（SCLC）多见 内分泌综合征：抗利尿激素分泌异常综合征：低钠血症和低渗透压血症 异位ACTH综合征：库欣综合征 高钙血症：口渴、多尿，可有恶心、呕吐、嗜睡、昏迷 其他：异位分泌促性腺激素、类癌综合征 骨骼-结缔组织综合征 原发性肥大性骨关节病：杵状指（趾）神经-肌病综合征：肌无力样综合征、多发性周围神经炎等 血液学异常及其他：凝血、血栓或其他血液学异常 内科学（第9版）临床表现肺癌的胸外表现 胸部X线：常用方法之一，对早期肺癌有一定局限性 胸部电子计算机体层扫描（
8、CT）：分辨力高，可发现微小病变和普通X线胸片难于显示的部位，低剂量CT可发现早期肺癌 核磁共振显像（MRI）：明确肿瘤与大血管关系、发现脑实质或脑膜转移 核素闪烁显像：骨闪烁显像：可以了解有无骨转移 正电子发射断层显像（PET）和PET-CT：发现早期肺癌和其他部位的转移灶、肿瘤分期与疗效评价 内科学（第9版）辅助检查影像学 内科学（第9版）中央型肺癌右上肺中央型肺癌并阻塞性肺不张左肺中央型肺癌并阻塞性肺炎 内科学（第9版）周围型肺癌右下肺周围型肺癌并右肺门淋巴结、双肺转移左下肺周围型肺癌 内科学（第9版）PET-CTPETCT显示右下高代谢肿块 肿瘤标志物：尚无诊断敏感性和特异性高的标志物
9、 常用：癌胚抗原（CEA）、神经特异性烯醇酶（NSE）、细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）和胃泌素释放肽前体（ProGRP）基因诊断 有助于诊断早期肺癌：癌基因产物如 c-myc 基因扩增，ras 基因突变，抑癌基因 Rb、p53 异常 识别靶向药物最佳用药人群：EGFR基因突变、间变性淋巴瘤激酶（ALK）融合基因和ROSl融合基因重排等 耐药基因：T790M、C797S 内科学（第9版）辅助检查其他 内科学（第9版）诊断CT确定部位组织病理学诊断分子病理学诊断 肺结核：肺结核球、肺门淋巴结结核、急性粟粒型肺结核 肺炎 肺脓肿 结核性胸膜炎 肺隐球菌病 其他：肺良性肿瘤、淋巴瘤等 内科学
10、（第9版）鉴别诊断 2015年国际肺癌研究学会第8版TNM分期 T 原发肿瘤 N 区域淋巴结 M 远处转移 小细胞肺癌还可分为局限期和广泛期 内科学（第9版）临床分期 TX：未发现原发肿瘤，或通过痰细胞学或支气管灌洗发现癌细胞，但影像学及支气管镜无法发现 T0：无原发肿瘤的证据 Tis：原位癌 T1：肿瘤最大径3cm，周围包绕肺组织及脏层胸膜，支气管镜见肿瘤侵及叶支气管，未侵及主支气管 T1a：肿瘤最大径1cm T1b：肿瘤最大径12cm T1c：肿瘤最大径23cm 内科学（第9版）TNM分期原发肿瘤 T2：肿瘤最大径35cm;侵犯主支气管（不常见的表浅扩散型肿瘤，不论体积大小，侵犯限于支气管
11、壁时，虽可能侵犯主支气管，仍为T1），但未侵及隆突；侵及脏层胸膜；有阻塞性肺炎或者部分或全肺不张。符合以上任何一个条件即归为T2 T2a：肿瘤最大径34cm T2b：肿瘤最大径45cm T3：肿瘤最大径57cm;直接侵及以下任何一个器官，包括：胸壁(包含肺上沟瘤)、膈神经、心包；全肺肺不张肺炎；同一肺叶出现孤立性癌结节。符合以上任何一个条件即归为T3 T4：肿瘤最大径7cm;无论大小，侵及以下任何一个器官，包括：纵隔、心脏、大血管、隆突、喉返神经、主气管、食管、椎体、膈肌；同侧不同肺叶内出现孤立癌结节 内科学（第9版）TNM分期原发肿瘤 NX：区域淋巴结无法评估 N0：无区域淋巴结转移 N1：
12、同侧支气管周围及(或)同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结转移，包括原发肿瘤直接侵及的肺内淋巴结 N2：同侧纵隔内及(或)隆突下淋巴结转移 N3：对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转移 内科学（第9版）TNM分期区域淋巴结 MX：远处转移无法评估 M0：无远处转移 M1：远处转移 M1a：局限于胸腔内，包括胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）以及对侧肺叶出现癌结节 M1b：远处器官单发转移灶 M1c：多个或单个器官多处转移 内科学（第9版）TNM分期远处转移 内科学（第9版）TNM分期与临床分期临床分期TNM分期隐性癌TX N0 M00期 Tis N0 M0 IA期:IA1
13、T1a N0 M0 IA2 T1b N0 M0 IA3T1c N0 M0IB期T2a N0 M0A期T2b N0 M0B期T3 N0 M0；T1a-2b N1 M0A期T4 N0 M0；T3-4 N1 M0；T1a-2b N2 M0B期T3-4 N2 M0；T1a-2b N3 M0C期T3-4 N3 M0A期T1-4 N0-3 M1a-1bB期T1-4 N0-3 M1c 治疗方案：病理学类型（包括分子病理诊断），侵及范围（临床分期）多学科综合治疗（MDT）模式，个体化治疗 NSCLC 手术、化疗或放疗的综合治疗 SCLC 化疗或化放疗综合治疗 内科学（第9版）治疗非小细胞肺癌（NSCLC）手术
14、治疗：早期肺癌最佳方法，分根治性与姑息性 NSCLC I期及II期：根治性手术切除 IIIA期：综合治疗（手术治疗联合术后化疗或序贯放化疗，或同步放化疗）等 II-III期肺癌根治性手术后：术后辅助化疗 新辅助化疗：使原先不能手术病人降期而手术 SCLC 90以上就诊已有胸内或远处转移，一般不推荐手术 内科学（第9版）治疗手术 化疗：疾病分期、体力状况、自身意愿、药物不良反应、生活质量等 NSCLC：化疗反应较差 一线化疗：含铂的两药联合方案 二线化疗（一线治疗失败者）：多西他赛或培美曲塞单药治疗 治疗46个周期，2个周期后评估疗效 SCLC：化疗敏感，基本治疗方案 一线化疗：依托泊苷或伊立替
15、康联合顺铂或卡铂 局限期：推荐放、化疗为主的综合治疗 广泛期：化疗为主的综合治疗 复发SCLC：根据复发类型，选择二线或一线方案 内科学（第9版）治疗药物 靶向治疗：选择特异性的标靶人群 主要应用于NSCLC中的腺癌病人 EGFR突变阳性：EGFR-TKI（厄洛替尼、吉非替尼、阿法替尼、奥希替尼）间变性淋巴瘤激酶（ALK）重排阳性：克唑替尼、艾乐替尼、色瑞替尼 ROS1重排阳性：克唑替尼 肿瘤血管生成为靶点：贝伐珠单抗，联合化疗明显提高化疗效果并延长无进展生存率（PFS）免疫检查点PD-L1的单克隆抗体：哌姆单抗、纳武单抗、阿特珠单抗等 内科学（第9版）治疗药物 分为根治性、姑息性、辅助、新辅
16、助和预防性放疗等 敏感性，：SCLC鳞癌和腺癌 剂量：一般4070Gy为宜，分57周照射 根治性放疗：病灶局限、不能手术者 姑息性放疗：延迟肿瘤扩散和缓解症状 辅助放疗：术前放疗、术后切缘阳性病人 预防性放疗：全身治疗有效的SCLC全脑放疗 联合化疗：同步放化疗、序贯放化疗 内科学（第9版）治疗放疗 支气管动脉灌注化疗：失去手术指征，全身化疗无效的晚期病人 经支气管镜介入治疗：血卟琳染料激光治疗和YAG激光切除治疗 经支气管镜行腔内放疗 超声引导下的介入治疗 内科学（第9版）治疗介入治疗 预防：避免接触与肺癌发病有关的因素 吸烟 大气污染 加强职业接触中的劳动保护 预后 早发现、早诊断、早治疗 内科学（第9版）预防和预后谢谢
