1、急性心肌梗死的介入治疗急性心肌梗死的介入治疗西安交通大学第一附属医院心内科 王燕妮1 症状识别呼叫医疗机构急诊科心导管手术室入院前处理延迟开展再灌注治疗心肌细胞死亡增多2媒体参与对患者的媒体参与对患者的宣教宣教节约再灌注时节约再灌注时间的方法间的方法 拨打急救电拨打急救电话后的紧急话后的紧急处理更为重处理更为重要要 MI 治疗委托同意书治疗委托同意书（选择）再灌注治疗方法（选择）再灌注治疗方法 5 分钟分钟 75次/年)具备一定条件的导管室（为STEMI患者行PCI术超过200 次/年，并至少有36次为直接PCI术）有心脏外科技术支持I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIII
2、IIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII12从就诊到球囊扩张术或从门诊到球囊扩张术的时间应在90分钟内。若发病超过3小时，首选PCI术。发病在12小时内并且伴有严重充血性心力衰竭和/或肺淤血（Killip 分级 3级）的患者应行直接PCI术。I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIII
3、IIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII13若起病
4、12至24小时内存在以下1条或1条以上情形时，可考虑行直接PCI术：a.严重的充血性心力衰竭b.血液动力学或心脏电学不稳定c.持续的（心肌）缺血症状I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII14 年龄在75岁以下，伴有ST段抬高或左束支传导阻滞且合并心源性休克的患者，应于心梗发生36小时内或休克发生18小时内行挽救性PCI术。对于起病在12小时内并伴有严重充血性心力衰竭和/或肺
5、淤血（Killip 分级 3级）的患者，也应施行挽救性PCI术。I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII15I I
6、IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII 年龄在75岁以上，伴有ST段抬高或左束支传导阻滞且合并心源性休克的患者，在心梗发生36小时内或休克发生18小时内可考虑行挽救性PCI术。若满足以下1条或1条以上情形，也可考虑行挽救性PCI术：a.血液动力学或心脏电学不稳定b.持续的（心肌）缺血症状I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa
7、 IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII16 对于年龄在75岁以下，伴有ST段抬高或左束支传导阻滞且合并心源性休克的患者，推荐在心梗发生36小时内或休克发生18小时内行直接PCI术。对于年龄在75岁以上，伴有ST段抬高或左束支传导阻滞且合并心源性休克的患者，在心梗发生36小时内或休克发生18小时内也可考虑行直接PCI术。I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIa
8、IIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII17心源性休克休克早期，根据院内临床表现诊断如果以下如果以下3条全部具备，可考虑开始溶条全部具备，可考虑开始溶栓治疗：栓治疗：1.行急诊PCI时间超过90分钟2.ST段抬高性心肌梗死发病不超过3小时3.没有溶栓禁忌症安排立即转往
9、具备行介入治疗条件的医疗机构主动脉内球囊反搏术18心源性休克休克早期，根据院内临床表现诊断休克晚期，根据心动超声排除机械性功能障碍主动脉内球囊反搏术如果以下如果以下3条全部具备，可考虑开始溶条全部具备，可考虑开始溶栓治疗：栓治疗：1.行急诊PCI时间超过90分钟2.ST段抬高性心肌梗死发病不超过3小时3.没有溶栓禁忌症安排立即转往具备行介入治疗条件的医疗机构安排立即转往具备行介入治疗条件的医疗机构19心源性休克冠状动脉冠状动脉1-2 只血管病变只血管病变冠状动脉中度冠状动脉中度 3 只血管病变只血管病变冠状动脉重度冠状动脉重度 3 只血管病变只血管病变冠状动脉左主干病变冠状动脉左主干病变PCI
10、 梗死梗死相关动脉相关动脉PCI 梗死梗死相关动脉相关动脉紧急紧急CABG术术择期多血管择期多血管PCI术术择期择期 CABG术术不能实施手术休克早期，根据院内临床表现诊断休克晚期，根据心动超声排除机械性功能障碍心导管检查和冠状动脉造影主动脉内球囊反搏术如果以下如果以下3条全部具备，可考虑开始溶条全部具备，可考虑开始溶栓治疗：栓治疗：1.行急诊PCI时间超过90分钟2.ST段抬高性心肌梗死发病不超过3小时3.没有溶栓禁忌症安排立即转往具备行介入治疗条件的医疗机构安排立即转往具备行介入治疗条件的医疗机构20 若患者（冠脉）解剖条件允许，存在以下情况时也应考虑行PCI术:有反复发生心肌梗死的客观证
11、据ST段抬高性心肌梗死恢复期有中或重度的自发/可诱发的心肌缺血症状心源性休克或心电活动不稳定I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb I
12、IIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII21 在左心室射血分数 0.40，充血性心力衰竭或有严重室性心律失常的患者，可以考虑行传统的PCI治疗。传统PCI可以被认为是溶栓后介入治疗的组成部分。即使随后的评估显示左心室功能尚好，（左心室射血分数0.40）仍有资料表明可以在心肌梗死的急性期发生心力衰竭。故仍可以考虑实施PCI术。I I IIIaIIaIIa IIb
13、IIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbI
14、Ib IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII22STEMI患者是否适用患者是否适用药物洗脱支架？药物洗脱支架？23 DES研究的荟萃分析：研究的荟萃分析：DES死亡与心肌梗死的发生率高于死亡与心肌梗死的发生率高于BMS死亡与心肌梗死的发生率死亡与心肌梗死的发生率(%)+2.4%Camenzind E,ESC 2006n=870n=87824GRACE研究：研究：DES会增加会增加STEMI患者支架内血栓形成风险患者支架内血栓形成风险 YGRACE研究为ACS注册研究，收集了6600例患者的
15、资料，观察DES与金属裸支架（BMS）在生存率方面的差异。Y在STEMI亚组中，569例接受DES，1729例接受BMS，在个月至年期间的死亡率方面存在着显著性差异：DES组8.6，显著高于BMS组的1.6（P0.001），多元回归分析后，生存率的差异仍然存在。Y研究者认为STEMI患者冠脉易痉挛且血栓负荷重，选择的支架偏小会使支架贴壁不良，而DES较BMS内皮化明显延迟，增加支架内血栓形成风险。ESC 200725GARCE研究的局限研究的局限Y注册研究而不是随机对照研究，存在分组偏差Y没有提供DES和BMS的种类Y没有提供诸如病变长度、血管大小、分叉病变和钙化程度等基线造影特征资料Y参与医
16、院过多、无法保证操作技术的一致性 26TYPHOON研究：研究设计研究：研究设计Presented at ACC 2006Y主要研究终点:Target vessel failure at one year,defined as target vessel revascularization,recurrent MI or cardiac death.Y次要研究终点:In-hospital,1,6&12 months major adverse cardiac eventCypher 雷帕霉素药物洗脱支架n=355裸金属支架裸金属支架n=357入选入选712例急性心肌梗死患者例急性心肌梗死患者(
17、持续性胸痛合并持续性胸痛合并ST段上抬段上抬)发作时间发作时间 12h,罪犯病变适合支架罪犯病变适合支架 随机研究,22%女性,平均年龄59岁,平均随访时间1年71%患者接受Glycoprotien llb/llla inhibitors,Door to balloon 时间=60分钟药物治疗:阿司匹林(100mg)氯吡格雷(300mg负荷量，75 mg/天服用六个月)心导管经皮冠脉介入治疗心导管经皮冠脉介入治疗27TYPHOON研究结果：研究结果：DES不增加死亡和再次心梗发生率不增加死亡和再次心梗发生率 Spaulding C,et al.ACC 2006,Oral Presentatio
18、n*主要终点定义为：靶血管血运重建、再发心梗或靶血管相关心源性死亡死亡、再发心梗或TLR主要终点*P=0.004P0.001P0.001P0.000128Massachusetts注册研究：研究设计注册研究：研究设计N=21,019 PCI Patientsin MassachusettsApril 1,2003-September 30,2004Complete 2-year follow-up12,565 non-MI PCI patientsN=8,454 MI Patients(40%)N=7,696 Patients 575 non-residents excluded183 adm
19、inistrative files not linkableN=3,200 BMS Only Patients N=4,016 DES Only Patients 28%PES72%SES480 patients with both stenttypes excludedL.Mauri ACC 2008;Oral Presentation.29Massachusetts注册研究：注册研究：2年随访结果年随访结果 DES不增加死亡和再次心梗发生率 BMSDESTime after initial procedure(days)累计发生率(%)死亡死亡0180365730302010030BMSD
20、ESTime after initial procedure(days)累计发生率(%)再发心梗再发心梗0180365730302010030累计发生率(%)血管形成术血管形成术0180365730302010030Time after initial procedure(days)累计发生率(%)靶血管血运重建靶血管血运重建0180365730302010030Time after initial procedure(days)L.Maur ACC 2008;Oral Presentation.i30Massachusetts注册研究：结论注册研究：结论Y7216名仅使用DES或BMS的心梗
21、患者完成了2年的随访 Y5258心梗患者的倾向分析证实：无论是STEMI或NSTEMI亚组还是全体患者，在2年的随访中，与使用BMS患者相比，使用DES的患者死亡率或与DES相关心梗发生率并没有增加Y 使用DES的STEMI患者2年死亡率较低亚组及总体分析显示，DES组患者再次血管形成术的比例低于BMS组患者L.Mauri ACC 2008;Oral Presentation.31总总 结结YDES在急性心肌梗死患者中的地位还在不断变化Y目前研究显示在急性心肌梗死患者中应用DES是安全的，其有效性至少与BMS等同；YDES的晚期血栓形成没有导致预后指标恶化，主要是因为通过再狭窄率的降低抵消晚期
22、血栓形成的坏处；Y仍需要大规模的临床研究，来阐明目前有争议的问题及长期治疗效果Y现阶段应严格掌握DES应用的适应证、提高手术技术和规范抗血小板药物治疗 32远端保护装置及抽吸装置既往有关应用远端保护装置的各项临床随机研究并没有得出在急性心梗接受直接PCI治疗患者中应该常规应用远端保护装置的一致结论，其主要原因是这些器械的使用尽管改善了术后造影的血流灌注，但在改善患者临床预后终点上并未得出有益结论。最新的TAPAS研究结果表明，直接PCI治疗前应用血栓抽吸装置预处理罪犯血管能显著改善患者短期或1年临床预后。33药物起始药物治疗PCI治疗期间已接受起始 未接受起始药物治疗 药物治疗 PCI后出院时
23、 阿司匹林阿司匹林162-325mg非肠溶性，口非肠溶性，口服或咀嚼服或咀嚼无添加治疗无添加治疗162-325mg非非肠溶性，口服或肠溶性，口服或咀嚼咀嚼对于对于BMS植入者，植入者，162-325mg每日维持至少一月，每日维持至少一月，对对SES植入者，术后维持植入者，术后维持3月，对月，对pES植入者，维持植入者，维持6月在此之后，阿司匹林应月在此之后，阿司匹林应维持在维持在75-162mg/日日对于对于BMS植入者，植入者，162-325mg每日维持至少一月，每日维持至少一月，对对SES植入者，术后维持植入者，术后维持3月，月，对对pES植入者，维持植入者，维持6月在月在此之后，阿司匹林
24、应维持在此之后，阿司匹林应维持在75-162mg/日日氯吡格雷氯吡格雷 负荷剂量负荷剂量300mg日口服日口服维持剂量维持剂量75mg日口服日口服 对于前期已接受对于前期已接受300mg负荷剂负荷剂量的量的300mg/日口服患者，可日口服患者，可再给予再给予300mg的次级负荷剂量的次级负荷剂量300-600mg/日日口服口服对对BMS患者，患者，75mg/日至少日至少维持一月，最好维持一年维持一月，最好维持一年;对对DES患者，患者，75mg/日至少日至少维持一年（无出血高危者）维持一年（无出血高危者）对对BMS患者，患者，75mg/日至少日至少维持一月，最好维持一年维持一月，最好维持一年;
25、对对DES患者，患者，75mg/日至少日至少维持一年（无出血高危者）维持一年（无出血高危者）UFH负荷剂量负荷剂量60u/kg(最大最大4000u)快速推注快速推注维持剂量维持剂量12u/kg/h静注静注（最大剂量（最大剂量1000u/h)以以维持维持APTT为正常为正常1.5-2倍倍（约为（约为50-70s）静注静注GP IIb/IIIa:ACT时间时间200s（使用（使用UFH）未静注）未静注GP IIb/IIIa:ACT时间时间250-300s(HemoTec装置），装置），300-350s(Hemochron装装置）（使用置）（使用UFH）静注静注GP IIb/IIIa:60-70u/
26、kgUFH未静注未静注GP IIb/IIIa:100-140u/kgUFH无添加治疗无添加治疗Tirofiban替罗非班替罗非班负荷剂量负荷剂量0.4mcg/kg/分，分，30分钟，静注分钟，静注维持剂量维持剂量0.1mcg/kg/分，分，肌酐清除小于肌酐清除小于30ml/分者，剂量减半分者，剂量减半继续注射继续注射负荷剂量负荷剂量0.4mcg/kg/分，分，30分钟，静注分钟，静注维持剂量维持剂量0.1mcg/kg/分，分，肌酐清除小于肌酐清除小于30ml/分者，分者，剂量减半剂量减半继续维持剂量注射继续维持剂量注射18-24h急诊PCI 抗血小板抗凝药物治疗的药物剂量建议34急诊PCI 中药物及设备升压药:多巴胺、间羟胺提高心率：阿托品抗心律失常：利多卡因、胺碘酮35
