1、精神病学精神病学心境障碍心境障碍mood disorder吉林大学第一医院吉林大学第一医院 万洪泉万洪泉精神病学精神病学 美国好莱坞著名喜剧演员罗宾威廉姆斯于2014年8月11日死于其位于加州的家中，终年63岁。曾赢得奥斯卡金像奖、金球奖、美国演员工会奖、格莱美奖等多项荣誉。他主演的电影早安，越南！、死亡诗社、心灵捕手。被认为饱受严重抑郁症的困扰。精神病学精神病学美国总统林肯美国总统林肯“活着的人中最痛苦的一个活着的人中最痛苦的一个”。丘吉尔丘吉尔“黑黑 狗狗”精神病学精神病学心境障碍的心境障碍的描述性定义描述性定义心境障碍（心境障碍（mood disorder）又称情感性精神障碍（）又称情感
2、性精神障碍（affective disorder），是由各种原因引起的以显著而），是由各种原因引起的以显著而久的情感或心境改变为主要特征的一组精神障碍。主要久的情感或心境改变为主要特征的一组精神障碍。主要表现为情感高涨或低落，伴有相应的认知和行为改变，表现为情感高涨或低落，伴有相应的认知和行为改变，可有幻觉、妄想等精神病性症状。多数患者有反复发作可有幻觉、妄想等精神病性症状。多数患者有反复发作的倾向，每次发作多可缓解，部分可有残留症状或慢性的倾向，每次发作多可缓解，部分可有残留症状或慢性化。还包括环性心境障碍（化。还包括环性心境障碍（cyclothymia）和恶劣心境（）和恶劣心境（dysth
3、ymia）具有患病率高、复发率高、致残率高、自）具有患病率高、复发率高、致残率高、自杀率高、疾病负担重等特点。杀率高、疾病负担重等特点。v 情绪情绪(emotion)、情感、情感(affect)、心境、心境(mood)精神病学精神病学心境障碍的概述心境障碍的概述简史：简史：公元前公元前8世纪，就有心境障碍的记载；世纪，就有心境障碍的记载；公元前公元前4世纪，世纪，Hippocrates了忧郁（了忧郁（melancholy)这个词，用以描述这个词，用以描述“厌食、沮丧、失眠、烦躁和坐立不安厌食、沮丧、失眠、烦躁和坐立不安”，认为忧郁是由于黑胆汁，认为忧郁是由于黑胆汁和痰（和痰（phlegm）作用
4、于脑引起的。）作用于脑引起的。公元前公元前2世纪，世纪，Galen用体液学说说明心境障碍的发病机制。用体液学说说明心境障碍的发病机制。19世纪，法国的世纪，法国的Falret使用使用“循环性精神病循环性精神病”（folie circulaire）这一）这一名名 称。称。1882年，年，Kahlbaum指出躁狂和抑郁不是两种独立的疾病，而是同一指出躁狂和抑郁不是两种独立的疾病，而是同一 疾病的两个阶段。恶劣心境，环性心境障碍。疾病的两个阶段。恶劣心境，环性心境障碍。1896年，年，Kraepelin 将本病和早发性痴呆分开，作为一个独立的疾病将本病和早发性痴呆分开，作为一个独立的疾病 单元，叫它
5、为躁狂抑郁性精神病（单元，叫它为躁狂抑郁性精神病（manic-depressive insanity，MDI）。）。1957年，年，Leonhard 提出提出单相与双相障碍的概念提出提出单相与双相障碍的概念 精神病学精神病学患病率患病率v19921992年对国内年对国内7 7地区调查显示：终生患病率为地区调查显示：终生患病率为0.083%0.083%，时点患病率为，时点患病率为0.052%0.052%。v西方国家心境障碍的终生患病率一般为西方国家心境障碍的终生患病率一般为3%-25%3%-25%之之间，远远高于我国报道的数字。间，远远高于我国报道的数字。v20042004年年,WMH,WMH调
6、查调查1414个国家个国家,心境障碍的年患病率心境障碍的年患病率0.8%-9.6%0.8%-9.6%，其中美国最高，尼日利亚最低，北，其中美国最高，尼日利亚最低，北京京2.5%2.5%，上海，上海1.7%1.7%。v19931993年年WHO15WHO15个国家和地区调查个国家和地区调查,综合性医院就诊综合性医院就诊的患者中的患者中,患抑郁症和心境恶劣者达患抑郁症和心境恶劣者达12.5%12.5%。精神病学精神病学世界卫生组织世界卫生组织|世界健康状况：世卫世界健康状况：世卫组织公布组织公布全球疾病负担全球疾病负担调查结果调查结果世界卫生组织世界卫生组织|世界健康状况：世卫组织公布世界健康状况
7、：世卫组织公布全球疾病负担全球疾病负担调查结果调查结果抑郁症是因丧失能力造成生命荒抑郁症是因丧失能力造成生命荒废的主要原因。与男性废的主要原因。与男性比，女性的负担要高比，女性的负担要高50%。流行病流行病-共病率共病率v 躯体疾病患者的抑郁症发生率为躯体疾病患者的抑郁症发生率为25%v 内科住院患者中内科住院患者中17.4%伴有抑郁伴有抑郁v 帕金森病患者中抑郁发生率为帕金森病患者中抑郁发生率为25.5%70%v 卒中后患者中抑郁发生率为卒中后患者中抑郁发生率为30%64%，有抑郁者较无，有抑郁者较无抑郁者死亡率高抑郁者死亡率高34倍倍v 心肌梗死者心肌梗死者45%伴有抑郁，无心肌梗死者为伴
8、有抑郁，无心肌梗死者为25%；1年内年内有抑郁者死亡率比无抑郁者高有抑郁者死亡率比无抑郁者高4倍倍v 癌症患者中癌症患者中25%47%v 透析患者中透析患者中18%79%v 其他疾病如其他疾病如AD、多发性梗死性痴呆、糖尿病、甲状腺功、多发性梗死性痴呆、糖尿病、甲状腺功能减退、红斑狼疮、慢性感染性疾病、慢性疼痛综合征能减退、红斑狼疮、慢性感染性疾病、慢性疼痛综合征等可伴有抑郁等可伴有抑郁v 很多药物如利血平、避孕药、抗癌药、左旋多巴等均可很多药物如利血平、避孕药、抗癌药、左旋多巴等均可引起抑郁引起抑郁精神病学精神病学危险因素危险因素v 性别性别:抑郁症患病率男女抑郁症患病率男女1:2,双相几乎
9、相等双相几乎相等v 年龄年龄:心境障碍发病年龄心境障碍发病年龄19-50岁岁,双相障碍平均年龄双相障碍平均年龄19岁岁,单相抑郁单相抑郁26岁岁.v 种族种族:无明显差异无明显差异v 婚姻婚姻:缺乏亲密人际关系、离异或单身者患抑郁症较多，缺乏亲密人际关系、离异或单身者患抑郁症较多，婚姻不和谐较对照组倍婚姻不和谐较对照组倍v 人格特征：焦虑、强迫、冲动等特质的个体易发生抑郁；人格特征：焦虑、强迫、冲动等特质的个体易发生抑郁；情感旺盛性人格特征者易患双相障碍。情感旺盛性人格特征者易患双相障碍。v 社会经济状况及文化程度：低社会阶层者患重症抑郁的社会经济状况及文化程度：低社会阶层者患重症抑郁的危险率
10、是高社会阶层者的两倍危险率是高社会阶层者的两倍v 生活事件和应激：负性生活事件，其中丧偶与抑郁症关生活事件和应激：负性生活事件，其中丧偶与抑郁症关系最为密切系最为密切v 躯体因素：躯体因素：精神病学精神病学病因和发病机制病因和发病机制心境障碍的病因还不清楚，研究提示：遗心境障碍的病因还不清楚，研究提示：遗传因素、生物学因素、和心理社会因素传因素、生物学因素、和心理社会因素对本病的发生有明显的影响。对本病的发生有明显的影响。v遗传遗传v神经生化神经生化v神经内分泌神经内分泌v神经生理神经生理v神经影像神经影像v心理社会因素心理社会因素“你尽可能把他消灭掉，可就是打不败他你尽可能把他消灭掉，可就是
11、打不败他”。这是小说中老人的内心独白，也是。这是小说中老人的内心独白，也是海明威一生的写照。抑郁，就像一张挣海明威一生的写照。抑郁，就像一张挣脱不了的罗网，将这位文学巨匠紧紧地脱不了的罗网，将这位文学巨匠紧紧地缠绕。缠绕。海明威、其父亲、兄弟姊妹及后来的孙女精神病学精神病学遗传因素遗传因素一、家系研究：一、家系研究：1心境障碍患者中，有心境障碍患者中，有30-41.8%的人有家族史。的人有家族史。2心境障碍先证者的亲属中，患本病的概率是一心境障碍先证者的亲属中，患本病的概率是一般人群的般人群的10-30倍，而且血缘关系越近患病率也倍，而且血缘关系越近患病率也越高。越高。3早发遗传现象（早发遗传
12、现象（anticipation)。有研究有研究抑郁症家属抑郁症患病率抑郁症家属抑郁症患病率.双相家属抑郁症患病率双相家属抑郁症患病率.分裂情感亲属患病风险分裂情感亲属患病风险 37%精神病学精神病学遗传因素遗传因素二、双生子研究二、双生子研究 单卵双生同胞的同病率大于双卵双生，分别为：单卵双生同胞的同病率大于双卵双生，分别为：33-90 和和 10%-25寄养子研究寄养子研究寄养于正常家庭的心境障碍患者的生物学父母心境障碍寄养于正常家庭的心境障碍患者的生物学父母心境障碍的患病率高于寄养父母；寄养于心境障碍父母的正常寄的患病率高于寄养父母；寄养于心境障碍父母的正常寄养子患病率低于患病父母的亲生子
13、女养子患病率低于患病父母的亲生子女遗传方式遗传方式 多基因遗传，时遗传易感性和环境因素共同作用的结果。多基因遗传，时遗传易感性和环境因素共同作用的结果。三、分子遗传学研究三、分子遗传学研究 有报道称，心境障碍基因可能在有报道称，心境障碍基因可能在 11p15.5或或X染色体上。染色体上。总体未定。总体未定。精神病学精神病学遗传因素总结遗传因素总结v在情感障碍家系中，发生疾病的机率远在情感障碍家系中，发生疾病的机率远 较一般较一般人口高；血缘关系越近，发病机率越高人口高；血缘关系越近，发病机率越高 v双生子和寄养子研究显示双生子和寄养子研究显示,遗传因素与发病有密遗传因素与发病有密切关系切关系.
14、v双相遗传倾向似较单相型明显双相遗传倾向似较单相型明显.v遗传传递方式不明遗传传递方式不明 v分子遗传研究结果不一致，难以定分子遗传研究结果不一致，难以定有研究有研究双相障碍主要由遗传决定双相障碍主要由遗传决定 心境恶劣主要源于环境和非遗传因素心境恶劣主要源于环境和非遗传因素 单相处于中间位置单相处于中间位置精神病学精神病学5-HT3AMPc gK+AMPcGMPcIP,DAGgK+?5-HT25-HT55羟色胺羟色胺色氨酸色氨酸.5羟色氨酸羟色氨酸5-HT5羟吲哚乙酸羟吲哚乙酸-5-HT1A5-HT1B/D5-HT15-HT 4,6,75羟吲哚乙酸羟吲哚乙酸神经生化神经生化5-HT5-HT1
15、、5-羟色胺假说羟色胺假说2、去甲肾上腺素假说、去甲肾上腺素假说3、多巴胺假说、多巴胺假说精神病学精神病学神经生化改变神经生化改变4、乙酰胆碱（、乙酰胆碱（ch）假说）假说乙酰胆碱能与肾上腺素能神经元之间张力平衡可能乙酰胆碱能与肾上腺素能神经元之间张力平衡可能与心境障碍有关与心境障碍有关5 5、g g-氨基丁酸假说（）：氨基丁酸假说（）：中枢中枢g g-氨基丁氨基丁酸的功能异常和心境障碍的发生有关。酸的功能异常和心境障碍的发生有关。a,双向障碍患者的脑脊液和血浆中的双向障碍患者的脑脊液和血浆中的g g-氨基丁酸氨基丁酸水平下降。水平下降。b,具有调控脑内具有调控脑内g g-氨基丁酸水平作用的卡
16、马西平、氨基丁酸水平作用的卡马西平、丙戊酸钠具有抗躁狂和抗抑郁作用。丙戊酸钠具有抗躁狂和抗抑郁作用。精神病学精神病学心理社会因素、其他因素心理社会因素、其他因素抑郁症发病前有抑郁症发病前有92%有促发的生活事件。尤其是负有促发的生活事件。尤其是负性生活事件能促进抑郁症的发病。性生活事件能促进抑郁症的发病。社会地位低的、经济条件差的人易患抑郁症。社会地位低的、经济条件差的人易患抑郁症。抑郁症可能是环境与遗传因物交互作用的产物，个抑郁症可能是环境与遗传因物交互作用的产物，个体对环境应激的敏感性取决于其基因结构体对环境应激的敏感性取决于其基因结构v神经内分泌功能异常；神经内分泌功能异常；v脑电生理变
17、化；脑电生理变化；v神经影像变化；神经影像变化；精神病学精神病学临床表现临床表现-躁狂发作躁狂发作躁狂发作的典型临床症状是：情感高涨、思维奔逸和活动躁狂发作的典型临床症状是：情感高涨、思维奔逸和活动增多。增多。情感高涨：情感高涨：主观体验愉快；主观体验愉快；高涨的心情具有感染力，但情绪不稳定，有高涨的心情具有感染力，但情绪不稳定，有 时候表现愤怒、易激惹、敌意比情感高涨时候表现愤怒、易激惹、敌意比情感高涨 更明显；更明显；自我评价过高，可出现夸大观念甚至夸大妄自我评价过高，可出现夸大观念甚至夸大妄 想；想；可出现短暂的继发性的关系妄想、被害妄想。可出现短暂的继发性的关系妄想、被害妄想。轻躁狂（
18、轻躁狂（hypomania）：）：症状轻；症状轻；无幻觉、妄想等精神病性症状；无幻觉、妄想等精神病性症状；轻度或不影响社会功能轻度或不影响社会功能临床表现临床表现-躁狂发作躁狂发作情感高涨（情感高涨（1 1周以上）周以上）思维奔逸思维奔逸 活动增多活动增多夸大观念及夸大妄想夸大观念及夸大妄想躯体症状：睡眠需求下降、食躯体症状：睡眠需求下降、食量增加、性欲亢进量增加、性欲亢进精神病学精神病学临床表现临床表现-躁狂发作躁狂发作思维奔逸：思维奔逸：联想速度异常加快、联想速度异常加快、思维内容异常丰富。思维内容异常丰富。说话内容肤浅、凌乱，不切合实际说话内容肤浅、凌乱，不切合实际 不随意注意增强，话题
19、切换频繁，严重不随意注意增强，话题切换频繁，严重 的可以出现音联意联以及随境转移。的可以出现音联意联以及随境转移。问患者几岁时，患者答：问患者几岁时，患者答：“三十三，三月初三生，三月桃三十三，三月初三生，三月桃花开，开花结果给猴吃，我是属猴的。花开，开花结果给猴吃，我是属猴的。”精神病学精神病学临床表现临床表现-躁狂发作躁狂发作活动增多活动增多 精力旺盛，兴趣广泛。但是，做事不专一，虎头蛇尾，精力旺盛，兴趣广泛。但是，做事不专一，虎头蛇尾，一事无成。一事无成。爱管闲事，随心所欲，做事凭兴趣，不考虑后果，常惹爱管闲事，随心所欲，做事凭兴趣，不考虑后果，常惹是生非。是生非。对人大方，挥霍钱财，对
20、人大方，挥霍钱财，注意自己的形象，但打扮过度或不得体。注意自己的形象，但打扮过度或不得体。自认为工作能力强，不可一世，但由于注意不集中结果自认为工作能力强，不可一世，但由于注意不集中结果一事无成。一事无成。社交活动增多，社交活动增多，食欲、性欲增强。食欲、性欲增强。精神病学精神病学临床表现临床表现-躁狂发作躁狂发作躯体症状：躯体症状：消耗过度导致消瘦、体重减轻，轻度脱水等。消耗过度导致消瘦、体重减轻，轻度脱水等。其他症状：其他症状：主被动注意都增强，被动注意过强导致主被动注意都增强，被动注意过强导致 随境转移。随境转移。记忆增强记忆增强 可有幻觉或妄想可有幻觉或妄想 意识障碍、谵妄性躁狂。意识
21、障碍、谵妄性躁狂。精神病学精神病学临床表现临床表现-躁狂发作躁狂发作不典型的躁狂状态：不典型的躁狂状态：轻躁狂：各种症状程度都较轻，没有幻觉妄想轻躁狂：各种症状程度都较轻，没有幻觉妄想出现。出现。老年躁狂发作：情感高涨可以不明显，以易激老年躁狂发作：情感高涨可以不明显，以易激惹、自大、语言增多或啰嗦为主要表现。惹、自大、语言增多或啰嗦为主要表现。儿童躁狂发作：情绪和行为表现较单调，主要儿童躁狂发作：情绪和行为表现较单调，主要表现活动和要求增多，可有耐受性下降，攻击和表现活动和要求增多，可有耐受性下降，攻击和破坏行为。破坏行为。精神病学精神病学临床表现临床表现-抑郁发作抑郁发作抑郁发作：情感低落
22、、思维迟缓、意志活动减退、躯体症抑郁发作：情感低落、思维迟缓、意志活动减退、躯体症状。状。情感低落情感低落 有时伴有焦虑、激越症状。有时伴有焦虑、激越症状。内源性抑郁症的情感低落具有内源性抑郁症的情感低落具有早重晚轻早重晚轻 现象，神经性抑现象，神经性抑郁则没有。郁则没有。无用感、无望感、无助感、无价值感无用感、无望感、无助感、无价值感 自我评价低、自责自罪、甚至厌世。自我评价低、自责自罪、甚至厌世。可继发罪恶、疑病、关系、贫穷、被害等妄想。可继发罪恶、疑病、关系、贫穷、被害等妄想。偶尔有幻听。偶尔有幻听。精神病学精神病学精神病学精神病学精神病学精神病学精神病学精神病学临床表现临床表现-抑郁发
23、作抑郁发作兴趣缺乏兴趣缺乏快感消失快感消失思维缓慢：思维缓慢：表现主动言语减少、语速减慢、声音低沉、思考问题困表现主动言语减少、语速减慢、声音低沉、思考问题困难、学习和工作能力下降、甚至出现抑郁性价性痴呆。难、学习和工作能力下降、甚至出现抑郁性价性痴呆。抑郁发作的思维再缓慢也能进行，和精神分裂症的思维抑郁发作的思维再缓慢也能进行，和精神分裂症的思维阻塞、思维被夺不同。阻塞、思维被夺不同。精神病学精神病学临床表现临床表现-抑郁发作抑郁发作意志行为减退：意志行为减退：各种活动减少，甚至出现抑郁性木僵。各种活动减少，甚至出现抑郁性木僵。伴有焦虑的患者可由坐立不安表现。伴有焦虑的患者可由坐立不安表现。
24、自杀自杀抑郁症最危险的症状，抑郁症最危险的症状，15%死于自杀。死于自杀。躯体症状躯体症状 自主神经功能失调症状自主神经功能失调症状 睡眠障碍睡眠障碍早醒早醒 内感不适内感不适 食欲、性欲减退、便秘食欲、性欲减退、便秘 隐匿性抑郁隐匿性抑郁其他其他 人格解体、现实解体、强迫症状等人格解体、现实解体、强迫症状等 抑郁症与自杀抑郁症与自杀2/3的抑郁症病人表的抑郁症病人表现有自杀观念现有自杀观念10%-15%的抑郁的抑郁症病人自杀致死症病人自杀致死精神病学精神病学精神病学精神病学临床表现临床表现-抑郁发作抑郁发作非典性抑郁发作：非典性抑郁发作：轻度抑郁：轻度抑郁：主要表现为情绪低落、兴趣和愉悦感丧
25、失、易疲劳、自主要表现为情绪低落、兴趣和愉悦感丧失、易疲劳、自觉工作能力和社交能力下降。觉工作能力和社交能力下降。老年抑郁症：老年抑郁症：心境抑郁以外，常有焦躁、易激惹甚至心境抑郁以外，常有焦躁、易激惹甚至 攻击行为。精神运动性抑制、躯体不适、假性痴呆攻击行为。精神运动性抑制、躯体不适、假性痴呆以躯体主诉为主的抑郁症：以躯体主诉为主的抑郁症：自主神经和胃肠道症状多见，甚至有疑病观念或疑病妄自主神经和胃肠道症状多见，甚至有疑病观念或疑病妄想。想。儿童：儿童：少见，遗传、心理少见，遗传、心理“丧失丧失”精神病学精神病学临床表现临床表现-混合发作混合发作v 双相障碍的亚型双相障碍的亚型v 指同时出现
26、躁狂症状和抑郁症状的发作指同时出现躁狂症状和抑郁症状的发作v 较少见较少见v 主要出现在躁狂相和抑郁相快速转相时主要出现在躁狂相和抑郁相快速转相时v 出现时间短出现时间短v 不典型，注意和精神分裂症或分裂情感性精神病相鉴别不典型，注意和精神分裂症或分裂情感性精神病相鉴别精神病学精神病学临床表现临床表现-环性心境障碍环性心境障碍v指情感高涨与低落反复交替出现，但是，程度轻，指情感高涨与低落反复交替出现，但是，程度轻，不能达到躁狂和抑郁发作的诊断标准不能达到躁狂和抑郁发作的诊断标准v心境相对正常间歇期可长达数月心境相对正常间歇期可长达数月v心境波动与生活应激无明显关系心境波动与生活应激无明显关系,
27、过去称过去称”环性环性人格人格”精神病学精神病学临床表现临床表现-恶劣心境障碍恶劣心境障碍1指以持久的心境低落为主的轻度抑郁状态。从不出现躁狂指以持久的心境低落为主的轻度抑郁状态。从不出现躁狂2抑郁常持续抑郁常持续2年以上年以上,如有缓解如有缓解,不超过不超过2个月个月3与生活事件和性格有较大关系与生活事件和性格有较大关系,以前称为神经性抑郁。以前称为神经性抑郁。4无明显早醒无明显早醒 昼夜节律改变及体重减轻等生物学方面改变昼夜节律改变及体重减轻等生物学方面改变的症状的症状精神病学精神病学双相情感障碍双相情感障碍躁狂躁狂轻躁狂轻躁狂抑郁抑郁重度抑郁重度抑郁 正常正常 环性环性 环性心环性心双相
28、情感双相情感双相情感双相情感情感变化情感变化 人格人格境障碍境障碍障碍障碍II II型型 障碍障碍I I型型正常正常Goodwin FK and Jamison KR.Manic-depressive illness.New York:Oxford University Press,1990 心境障碍分类标准比较心境障碍分类标准比较CCMD-3ICD-10DSM-IV-TR躁狂发作 双相障碍抑郁发作 持续性心境障碍 环性心境障碍 恶劣心境其它或待分类的心境障碍躁狂发作双相情感障碍抑郁发作复发性抑郁障碍持续性心境障碍 环性心境 恶劣心境其它心境障碍未特定的心境障碍双相障碍 双相I型障碍 双相II
29、型障碍 环性心境障碍抑郁障碍 重性抑郁障碍 恶劣心境障碍躯体疾病/物质所致心境障碍未特定心境障碍精神病学精神病学其他分类观点其他分类观点v原发性和继发性原发性和继发性v心因性和内因性心因性和内因性v精神病性和神经症性精神病性和神经症性v单相和双相单相和双相v季节性心境障碍季节性心境障碍v发作性和慢性发作性和慢性v更年期和老年期抑郁更年期和老年期抑郁精神病学精神病学病程和预后病程和预后躁狂发作：躁狂发作：以急性或亚急性发作为主。以急性或亚急性发作为主。初次好发年龄为初次好发年龄为19左右。左右。好发作于春末夏初。好发作于春末夏初。每次发作从数周到每次发作从数周到6个月不等，平均个月不等，平均3个
30、月。个月。发作间期大部分患者能够完全恢复正常发作间期大部分患者能够完全恢复正常精神病学精神病学病程和预后病程和预后抑郁发作：抑郁发作：以急性或亚急性发作为主以急性或亚急性发作为主 初次发病初次发病26岁左右岁左右 好发于秋冬季好发于秋冬季 一次发作一次发作6-8个月个月,大部分间歇期完全恢复大部分间歇期完全恢复 经过治疗恢复后有经过治疗恢复后有30%一年内复发、一年内复发、初次发病的患者可有初次发病的患者可有50%再发可能，两次发作的有再发可能，两次发作的有70%可能，三次发作的几乎有可能，三次发作的几乎有100%再发。再发。精神病学精神病学病程和预后病程和预后v大大 多多 数：数：好好 v发
31、病年龄早：发病年龄早：较差较差 v发病年龄晚：发病年龄晚：较差较差 v发病次数频：发病次数频：较差较差 v快速循环型：快速循环型：较差较差 v慢性抑郁症：慢性抑郁症：差差 v家族史：差家族史：差v病前适应不良人格：差病前适应不良人格：差v慢性躯体疾病：差慢性躯体疾病：差v社会支持系统缺乏：差社会支持系统缺乏：差v未经治疗或治疗不充分：差未经治疗或治疗不充分：差v精神病性：精神病性：较差较差 精神病学精神病学诊断诊断主要依据病史、临床症状、病程、体格检查以及试主要依据病史、临床症状、病程、体格检查以及试验检查的结果。验检查的结果。1）临床特征：情感高涨或低落、思维亢进、）临床特征：情感高涨或低落
32、、思维亢进、活动增多活动增多 躯体症状躯体症状2）病程特点：发作性、间歇期基本正常）病程特点：发作性、间歇期基本正常3）家族史：）家族史：病例1 ，女，北京人。间断失眠，周身不适，情绪低两年余；翻来复犯，伴哭泣，颤抖，行走困难。1999年7月，无诱因出现头晕、心悸，怕听见大声响、失眠，心烦，紧张害怕、坐立不安，血压波为180/105115mmHg，先中医院治疗，虽血压控制平稳，上述各症状仍存在，后来到医院会诊，诊断为“抑郁症”，百忧解及罗拉治疗2个月好转出院。2000年3月，复犯，失眠，饮食少，感身体不适、头晕，周身忽冷忽热，乏力，情绪低，以晨起为重。在综合医院诊治，无明显躯体症状。2000年
33、5月5日首次住安定医院，诊为“抑郁症”。2001年10月份，因儿子下岗，心里急，家不和睦，又出现失眠，感到心里难受，走不了路，全身麻木，情绪低、不愿活动，自行加药，与家人争吵，自己单独生活。出现头晕、四肢颤抖、无力，不能行走，情绪低，哭泣。对妹妹说：“我活不了了，没亲人了，老伴和孩子都对我不好”。在妹妹陪同下来我院门诊，诊断为“抑郁症”。病例1分析 情感障碍：情感障碍：病人心境不佳，伴有心烦意乱，坐立不安，易为小事发脾气，看什么都不顺眼。行为障碍：行为障碍：在情绪低落的基础上，产生行为障碍。抑郁症状加重时，无法进行日常工作，行动变慢，不与人交往，回避交往，平时多卧床少语。严重时完全卧床，极少活
34、动，甚至生活不能自理。躯体症状：躯体症状：失眠。患者自述曾有一个星期没有睡觉。食欲下降。什么都吃不下，不想吃。心血管疾病。患者常对这些症状十分重视，到处看病，认为得了重病而焦虑不安。认知症状：认知症状：认知功能减退，脑力迟钝，想问题变慢，思考问题很困难，所以很少与别人主动交谈，严重的病人一句话都不说。当别人问话时，回答问话缓慢、简短、声音低微。一方面常常悔恨、责备自己，另一方面又觉得自己成了废人，无用的人，免得拖累家人，不如一死了之。病例2 刘，女性，24岁。祖籍山东，小学教师，中专毕业，兴奋，话多，长达2月，加重1天，拒药，易激惹，2002年5月13日入院。3月无明显诱因，开始出现兴奋、话多
35、，情绪不稳定，具体欠详，尚能工作，未经治疗。4月逐渐加重，兴奋、话多、发脾气，没完没了的说家里的事，与家人开玩笑，说“我把闺女装在矿泉水瓶里了。”不让家里人进屋。4月22日，大专自考后送往医院，诊断：躁狂。住院12天，明显好转但副作用明显，乏力、睡眠多，出院后服药减少，但常于丈夫说“我跟嫂子说的都是假话，跟我哥说的都是真话。”能正常与人交流，无明显夸大。5月7日随丈夫进京生活。5月12日，无明显诱因再次反复，兴奋、话多，说“我谁也不服。”易激惹、因小事和丈夫争吵，反复说要回家找妈妈。2002年5月12日来医院门诊，给予氯丙嗪，碳酸锂治疗。仍明显兴奋、话多，易激惹，只睡2小时左右。为进一步治疗，
36、门诊以“躁狂状态”收入院。近一周来，生活自理好、饮食好、二便正常、无发热、抽搐等。病前性格：内向、好强、不擅言辞。病例2分析 情感障碍：情感障碍：心境高涨，患者表现愉快，兴高采烈，心境高涨往往生动、鲜明、与内心体验和周围环境相协调，具有感染力。情绪反应不稳定、易激怒，发脾气，出现攻击性行为。行为障碍：行为障碍：说话声大，滔滔不绝，出现观念飘忽，音联意联现象。在心境高涨的背景上，自我感觉良好，过高评价自己的才智、地位，自命不凡，出现夸大观念。躯体症状：躯体症状：睡眠需求少，精力充沛，交往多，与人逗乐，爱管闲事。认知症状：认知症状：联想过程明显加快，出现错觉，注意力分散、话题随情境转换。病例3 刘
37、，女性，22岁。2002年5月13日入院。少语少动，自杀与兴奋，夸大交替出现。近一段，兴奋，话多，易激惹。2001年10月，婚后经常失眠，想事较多，持续一月左右，无好转。11月家属带来保定某医院，发现其怀孕，并尿道感染，住院一周后，给予抗生素治疗。好转。出院后，23天后出现兴奋，话多，自觉特别高兴，坐不住，好玩，好花钱，见人就打招呼，言语夸大，称自己有本事。持续十余天后，转为少语，少动，多卧床，有时小便于床上，生活不能自理。有时自言自语，疑心街上的人说自己。情绪低落，有自杀行为，要跳楼，撞墙，未遂。未经药物治疗，自行好转。于2002年1月中旬住当地精神科，诊断不详，给予利培酮治疗，剂量不详。住
38、院用药效果不明显。院内曾外走。企图割腕自杀，未遂。3月出院后，少语，没精神，疑心丈夫把自己家的厂子骗光了，害怕丈夫。在当地私人医院注射长效针治疗。半月一次，有效，到4月初症状全部消失，但有手抖。4月26日无明显诱因，再次表现为没精神，少语少动。29日转为活动增多，话多，言语夸大，要当女强人，当厂长，做买卖，易激惹，说笑话，特别高兴，生气时，哭几声，一劝就好，偶动手打人，睡眠较差。4月30日注射长效针，一支，并服安定类药物治疗，无好转。为进一步治疗，门诊为“躁狂状态”。病例3分析诊断：诊断：“双相障碍，目前为躁狂发作双相障碍，目前为躁狂发作”发病于青年，病前性格内向 亚急性起病，病程6个月 精神
39、检查：见错觉，思维联想加快，随境转移，自我感觉良好，言语夸大，情感高涨，协调，活动增多，行为轻率。患者抑郁情绪与躁狂情绪交替出现相对持久。学习、生活能力受损，无自知力。精神病学精神病学鉴别诊断鉴别诊断 轻躁狂与正常人有良好心情时的区别轻躁狂与正常人有良好心情时的区别表现表现 正常人的良好心情正常人的良好心情 轻躁狂轻躁狂自控自控 有，对不同的环境有不同的对待有，对不同的环境有不同的对待 无，始终乐观，始终嬉笑无，始终乐观，始终嬉笑乐观乐观 有理智，不盲目有理智，不盲目 盲目，脱离实际盲目，脱离实际自信自信 有自信，但自我评价恰当，不夸大有自信，但自我评价恰当，不夸大 夸大，目空一切，为我独尊夸
40、大，目空一切，为我独尊谈话谈话 健谈，但考虑到他人健谈，但考虑到他人 不顾他人地话多，包场不顾他人地话多，包场思维联想思维联想 有条理，不离题有条理，不离题 随境转移，联想过快随境转移，联想过快交往交往 好，有助他人好，有助他人 差，妨碍他人差，妨碍他人机智机智 好好 明好实差明好实差行为行为 多，但适可而止，权衡利弊多，但适可而止，权衡利弊 多，盲目，冒险，不顾后果多，盲目，冒险，不顾后果休息休息 是当休息是当休息 休息需要减少休息需要减少行动计划行动计划 有有 少，随心多余，心血来潮，少，随心多余，心血来潮，冲动冲动目的性目的性 明确明确 不明确，多变不明确，多变兴趣兴趣 多，专一多，专一
41、 广泛，多变，不持久广泛，多变，不持久进取性进取性 强强 差差待人待人 大方，热情，有助大方，热情，有助 多变，常翻脸不认人多变，常翻脸不认人效率效率 高高 动作多，快，但效率低动作多，快，但效率低影响环境影响环境 好好 不良不良原因原因 有客观因素有客观因素 不一定不一定精神病学精神病学诊断和鉴别诊断（诊断和鉴别诊断（2）抑郁症和恶劣心境障碍的区别抑郁症和恶劣心境障碍的区别项目项目 抑郁症抑郁症 恶劣心境障碍恶劣心境障碍 项目项目 抑郁症抑郁症 恶劣心境障碍恶劣心境障碍病因病因 内因为主内因为主 心因为主心因为主 症状症状遗传遗传 明显有关明显有关 还有争议还有争议 1）兴趣）兴趣 普遍减少
42、，消失普遍减少，消失 仅部分减退仅部分减退诱因诱因 可有，但不一定可有，但不一定 多明显，关系密切多明显，关系密切 2）前途）前途 绝望绝望 悲观失望，不绝望悲观失望，不绝望 特别是复发时特别是复发时 3）无力）无力 运动性抑制，木僵运动性抑制，木僵 运动性抑制不明显运动性抑制不明显实实 验验 室室 可有，可有，不明显不明显 4）自我）自我 低落自责内疚低落自责内疚 较低，但接受鼓励较低，但接受鼓励生化变化生化变化 如如DST、T3/T4等等 评价评价人格基础人格基础 不定，不定，内向、多愁善感内向、多愁善感 5）交往）交往 主被动接触都差主被动接触都差 主动接触差主动接触差 有的为循环人格有
43、的为循环人格 6）自杀）自杀 自杀死亡率高自杀死亡率高 想死又怕死，死亡想死又怕死，死亡病程病程 较短，发作性较短，发作性 较长，间歇期短较长，间歇期短 率低率低精神病精神病 可有可有 没有没有 7）自知力）自知力 少有，少求治少有，少求治 常有，主动求治常有，主动求治性症状性症状 8）昼夜）昼夜 晨重夕轻晨重夕轻 无无躯体症状躯体症状 可有可有 较多，有时比较多，有时比 节律节律 抑郁明显抑郁明显 9）抑制）抑制 情感、思维、情感、思维、仅情感受制明显仅情感受制明显躁狂发作躁狂发作 双向障碍者有双向障碍者有 没有没有 症状症状 行为都受抑制行为都受抑制预后预后 每次发作后预后好每次发作后预后
44、好 较迁延较迁延 10）自责）自责 常有，甚至有妄想常有，甚至有妄想 可有，可怨天尤人可有，可怨天尤人药物治疗药物治疗 疗效较好疗效较好 不好不好 11）食欲）食欲 减少，体重减轻减少，体重减轻 变化不明显变化不明显电抽搐电抽搐 大多疗效好大多疗效好 差差 12）环境）环境 不大不大 明显明显治治 疗疗 影响影响心理治疗心理治疗 恢复期可以使用恢复期可以使用 疗效较明显疗效较明显精神病学精神病学鉴别诊断鉴别诊断v 精神分裂症：心理活动协调与否，病程规律，精神分裂症：心理活动协调与否，病程规律，分分裂症状与情感关系裂症状与情感关系 v 神神 经经 衰衰 弱：易兴奋易疲劳，情感症状及弱：易兴奋易疲
45、劳，情感症状及 体验体验 v 创伤后应激障碍：与心因相一致，心因去除创伤后应激障碍：与心因相一致，心因去除,病情恢复病情恢复 v 躯体病所致抑郁：燥狂抑郁与躯体病的关系躯体病所致抑郁：燥狂抑郁与躯体病的关系 v 药物所致抑郁、躁狂：抑郁躁狂与药物的关系药物所致抑郁、躁狂：抑郁躁狂与药物的关系精神病学精神病学治疗与预防治疗与预防治疗：治疗：躯体治疗躯体治疗 （包括药物治疗和其他躯体方法治疗如电抽搐）（包括药物治疗和其他躯体方法治疗如电抽搐）心理治疗心理治疗精神病学精神病学治疗与预防治疗与预防v 双相障碍双相障碍 1双相障碍中双相障碍中3/4女性或女性或2/3男性以抑郁发作开始，男性以抑郁发作开始
46、，37%双双相抑郁误诊为单相抑郁。相抑郁误诊为单相抑郁。2多数具有抑郁和躁狂的双相发作，只有多数具有抑郁和躁狂的双相发作，只有10-20%仅出现仅出现躁狂发作。躁狂发作。3躁狂发作一般呈急性发作，数小时至数日达到高峰。躁狂发作一般呈急性发作，数小时至数日达到高峰。4未经治疗的躁狂发作一般持续未经治疗的躁狂发作一般持续3个月，因此抗躁狂治疗个月，因此抗躁狂治疗至少持续至少持续3个月。病程延长，发作间期缩短，经个月。病程延长，发作间期缩短，经6-9次发次发作稳定在作稳定在6-9个月之间。个月之间。6双相障碍首次发作后双相障碍首次发作后40-50%在在2年内复发，长期随访，年内复发，长期随访，约约7
47、%的病人此后不再复发，的病人此后不再复发，45%一次以上复发。一次以上复发。精神病学精神病学诊断率低诊断率低 国外：首现国外：首现BPD症状至确诊平均经过症状至确诊平均经过8年，年，69%BPD患者曾被患者曾被误诊为误诊为DD、Sch、焦虑症、人格障碍及物质依赖（、焦虑症、人格障碍及物质依赖（Lewis,2000)40%双相抑郁被误为单相抑郁（双相抑郁被误为单相抑郁（Lish 等，等，1994，美国），美国）治疗率低下治疗率低下 发病后平均经过发病后平均经过10年才得到首次治疗年才得到首次治疗 有有50%以上以上BPD患者在长达患者在长达5年以上时间内未接受治疗，其中年以上时间内未接受治疗，其
48、中36%长达长达10年以上（年以上（Kish等，等，1994，美国），美国）v 误诊后的误治误诊后的误治 单用抗抑郁剂治疗双相抑郁，导致转躁、发作变频单用抗抑郁剂治疗双相抑郁，导致转躁、发作变频转为转为RC 双相障碍治疗中问题双相障碍治疗中问题精神病学精神病学双相障碍的预后转归双相障碍的预后转归vBPD为反复发作，如不加医疗干预，终生发作率为反复发作，如不加医疗干预，终生发作率90%100%，一生平均发作，一生平均发作9次次v终生自杀率终生自杀率15%v10%转为慢性病程转为慢性病程v1/3BP-I者有残留症状及社会功能损害者有残留症状及社会功能损害v伴发更多酒及物质依赖（约伴发更多酒及物质依
49、赖（约40%患者）患者）vBP-I经常为混合性发作或经常为混合性发作或RC者，预后均较差者，预后均较差精神病学精神病学双相障碍的治疗双相障碍的治疗v治疗原则治疗原则 总体治疗观念：总体治疗观念：综合治疗原则：药物、物理治疗、心理治疗综合治疗原则：药物、物理治疗、心理治疗与危机干预。目的在于提高疗效和依从性，防复与危机干预。目的在于提高疗效和依从性，防复发和自杀，保障社会功能及生活质量发和自杀，保障社会功能及生活质量 全程治疗原则：急性期、巩固期及维持期治全程治疗原则：急性期、巩固期及维持期治疗疗 患者与家属共同参与治疗的原则：患者与家属共同参与治疗的原则：精神病学精神病学治疗与预防治疗与预防v
50、长期治疗原则长期治疗原则1.1.以心境稳定剂为主、其他为辅以心境稳定剂为主、其他为辅2.2.可以联合用药可以联合用药3.3.有些心境稳定剂需要检测血药浓度有些心境稳定剂需要检测血药浓度4.4.判断药物无效需要使用判断药物无效需要使用3 3周周 急性期治疗：急性期治疗：68周周 巩固期治疗：抑郁发作巩固期治疗：抑郁发作46个月个月 躁狂或混合性发作躁狂或混合性发作23个月个月 维持期治疗：对于双相病人每年发作一次以上，且连续维持期治疗：对于双相病人每年发作一次以上，且连续2年都有发作，应长期服用碳酸锂以预防复发。年都有发作，应长期服用碳酸锂以预防复发。精神病学精神病学治疗方案治疗方案v躁狂躁狂
