1、第六章 常见神经疾病患者康复护理1康复护理学康复护理学2第一节第一节 脑卒中脑卒中第二节第二节 颅脑损伤颅脑损伤第三节第三节 脑性瘫痪脑性瘫痪第四节第四节 脊髓损伤脊髓损伤第五节第五节 周围神经病损周围神经病损第六节第六节 帕金森病帕金森病第一节 脑 卒 中3康复护理学康复护理学康复护理学康复护理学4概述概述主要功能障碍主要功能障碍康复护理评估康复护理评估康复护理原则与目标康复护理原则与目标康复护理措施康复护理措施康复护理指导康复护理指导小结小结康复康复护理护理学学康复护理学康复护理学脑卒中的概述l概念概念脑卒中是指由于各种原因引起的急性脑血管循脑卒中是指由于各种原因引起的急性脑血管循环障碍导
2、致的持续性（超过环障碍导致的持续性（超过2424小时）、局限性或小时）、局限性或弥漫性脑功能缺损。脑卒中分为：出血性和缺血弥漫性脑功能缺损。脑卒中分为：出血性和缺血性脑卒中性脑卒中。l病因病因血管壁病变血管壁病变 心脏病心脏病 血流动力学因素血流动力学因素 血液成分异常血液成分异常5康复康复护理护理学学康复护理学康复护理学l危险因素危险因素 可干预的因素：高血压、心脏病、糖尿病是脑可干预的因素：高血压、心脏病、糖尿病是脑血管病发病最重要的危险因素，高脂血症、血粘血管病发病最重要的危险因素，高脂血症、血粘度增高、吸烟、酗酒、肥胖、口服避孕药、饮食度增高、吸烟、酗酒、肥胖、口服避孕药、饮食因素等；
3、因素等；不可干预的因素：年龄、性别、种族和家族遗不可干预的因素：年龄、性别、种族和家族遗传性等。传性等。脑卒中的概述6康复康复护理护理学学康复护理学康复护理学l诊断诊断50岁以上有高血压病史者，在情绪激动岁以上有高血压病史者，在情绪激动或体力活动时突然发病，迅速出现不同程或体力活动时突然发病，迅速出现不同程度的意识障碍及颅内压增高症状，伴偏瘫、度的意识障碍及颅内压增高症状，伴偏瘫、失语等体征，应考虑为本病，失语等体征，应考虑为本病，CT等检查可等检查可明确诊断。明确诊断。脑卒中的概述7康复康复护理护理学学康复护理学康复护理学l流行病学流行病学 脑卒中已成为世界人口的第二大死因，脑卒中已成为世界
4、人口的第二大死因，2008年年公布的我国居民第三次死因抽样调查结果显示，公布的我国居民第三次死因抽样调查结果显示，脑血管病已成为我国国民第一位死亡原因，几乎脑血管病已成为我国国民第一位死亡原因，几乎4个死亡人中就有一个可归因于脑卒中，仅次于缺个死亡人中就有一个可归因于脑卒中，仅次于缺血性心脏病。血性心脏病。脑卒中的概述8康复康复护理护理学学康复护理学康复护理学术后主要的功能障碍l运动功能障碍运动功能障碍:由锥体系统受损引起，是致残的重由锥体系统受损引起，是致残的重要原因要原因;多表现偏瘫。运动功能的恢复经过：软瘫期、多表现偏瘫。运动功能的恢复经过：软瘫期、痉挛期和恢复期。痉挛期和恢复期。l言语
5、功能障碍言语功能障碍:发病率高达发病率高达40%50%;脑卒中后言语功能障碍脑卒中后言语功能障碍:构音障碍和失语症构音障碍和失语症;l摄食和吞咽功能障碍摄食和吞咽功能障碍;9康复康复护理护理学学康复护理学康复护理学l感觉障碍感觉障碍:65%:65%的脑卒中患者有不同程度和不同类型的感觉的脑卒中患者有不同程度和不同类型的感觉障碍。感觉障碍主要表现为痛温觉、触觉、运动觉、位置觉、障碍。感觉障碍主要表现为痛温觉、触觉、运动觉、位置觉、实体觉和图形觉减退或丧失；实体觉和图形觉减退或丧失；l认知障碍认知障碍:意识障碍，智力障碍，记忆力障碍，失认证，意识障碍，智力障碍，记忆力障碍，失认证，失用证；失用证；
6、l心理障碍心理障碍:脑卒中患者经历心理反应阶段脑卒中患者经历心理反应阶段:震惊、否定、抑震惊、否定、抑郁反应、对抗独立、适应；常见的心理障碍有：抑郁心理，郁反应、对抗独立、适应；常见的心理障碍有：抑郁心理，发生率为发生率为32%32%46%46%等。等。主要功能障碍10康复康复护理护理学学康复护理学康复护理学l其他障碍：其他障碍：面神经功能障碍面神经功能障碍 误用综合征误用综合征 废用综合征废用综合征 延髓麻痹延髓麻痹 l日常生活活动能力障碍日常生活活动能力障碍 主要功能障碍11康复康复护理护理学学康复护理学康复护理学康复护理评估运动功能评估运动功能评估l运动模式改变的评定运动模式改变的评定：
7、Brunnstrom 6 Brunnstrom 6阶段评估法阶段评估法 简化简化Fugl-MeyerFugl-Meyer评定法评定法 12康复康复护理护理学学康复护理学康复护理学Brunnstrom 6阶段评估法 阶段阶段上肢上肢手手下肢下肢1无任何运动无任何运动无任何运动2仅出现协同运动模式仅有极细微的屈曲仅有极少的随意运动3可随意发起协同运动可有勾状抓握，但不能伸指在坐和站立位上，有髋、膝、踝的协同性屈曲4出现脱离协同运动的活动：肩0，肘屈90的条件下，前臂可旋前、旋后；肘伸直的情况下，肩可前屈90；手臂可触及腰骶部能侧捏及松开拇指，手指有半随意的小范围伸展在座位上，可屈膝90以上，足可向
8、后滑动。在足跟不离地的情况下踝能背屈5出现相对独立于协同运动的活动；肩伸直时肩可外展90；肘伸直，肩前屈3090时，前臂可旋前旋后；肘伸直，前臂中立位，上肢可举过头可作球状和圆柱状抓握，手指同时伸展，但不能单独伸展健腿站，病腿可先屈膝，后伸髋；伸膝下，踝可背屈6运动协调近于正常，手指指鼻无明显辨距不良，但速度比健侧慢（5s）所有抓握均能完成，但速度和准确性比健侧差在站立位可使髋外展到抬起该侧骨盆所能达到的范围；坐位下伸直膝可内外旋下肢，合并足内外翻13康复康复护理护理学学康复护理学康复护理学简化Fugl-Meyer评定法 测试项目初评末评1 无支撑坐位2 健侧“展翅反应”3 患侧“展翅反应”4
9、 支撑站位5 无支撑站位6 健侧站立7 患侧站立合计14康复康复护理护理学学康复护理学康复护理学运动功能评估运动功能评估l评价肌力的变化评价肌力的变化：徒手肌力评定徒手肌力评定 级级别别名名 称称标标 准准相当正常肌力相当正常肌力的（的（%）0零（zero,O）无可侧知的肌肉收缩01微缩（trace,T）有轻微收缩，但不能引起关节运动102差（poor,P）在减重状态下可作关节全范围关节运动253可（fair,F）能抗重力作关节全范围运动，但不能抗阻力504良好（good,G）能抗重力、抗一定阻力运动755正常（normal,N）能抗重力、抗充分阻力运动100康复护理评估15康复康复护理护理学
10、学康复护理学康复护理学运动功能评估运动功能评估l评价肌力的变化评价肌力的变化：器械检查器械检查；康复护理评估16康复康复护理护理学学康复护理学康复护理学言语功能评估言语功能评估l失语症严重程度的评定失语症严重程度的评定 ：波士顿诊断性：波士顿诊断性失语检查中的失语检查中的BDAEBDAE失语症严重程度分级标失语症严重程度分级标准进行评定。准进行评定。l语言交流测试系统评定语言交流测试系统评定 康复护理评估17康复康复护理护理学学康复护理学康复护理学言语功能评估言语功能评估l失语症的流利性评定失语症的流利性评定：根据患者的表述情况，分为流利性失语与：根据患者的表述情况，分为流利性失语与非流利性失
11、语非流利性失语。项目项目非流利性失语（少语）非流利性失语（少语）流利性失语（多语）流利性失语（多语）语量语量少（少（050个词个词/分）分）正常（正常（100200个词个词/分）分）语音语音不正常不正常正常正常言语产生言语产生费力费力正常、轻松正常、轻松短语长度短语长度短（单个词、电报语言）短（单个词、电报语言）正常（正常（58个词或短语）个词或短语）韵律韵律失韵律失韵律正常正常内容内容仅有实词仅有实词缺实词、言语空泛、语法错乱缺实词、言语空泛、语法错乱错语错语少见少见常见常见病变部位病变部位外侧裂前外侧裂前外侧裂后外侧裂后康复护理评估18康复康复护理护理学学康复护理学康复护理学摄食和吞咽功能
12、评估摄食和吞咽功能评估l饮水试验饮水试验 l吞咽能力评估吞咽能力评估 分分 级级临临 床床 表表 现现1级级 唾液误咽唾液误咽唾液引起误咽，应作长期营养管理，吞咽训练困难唾液引起误咽，应作长期营养管理，吞咽训练困难2级级 食物误咽食物误咽有误咽，改变食物的形态没有效果，为保证水、营养摄入应做胃造瘘，同时积极康复训练有误咽，改变食物的形态没有效果，为保证水、营养摄入应做胃造瘘，同时积极康复训练3级级 水的误咽水的误咽可发生水的误咽，使用误咽防治法也不能控制，但改变食物形态有一定的效果，故需选择食物，可发生水的误咽，使用误咽防治法也不能控制，但改变食物形态有一定的效果，故需选择食物，为保证水的摄入
13、可采取经口、经管并用的方法，必要时做胃瘘，应接受康复训练为保证水的摄入可采取经口、经管并用的方法，必要时做胃瘘，应接受康复训练4级级 机会误咽机会误咽用一般摄食方法可发生误咽，但采取一口量调整、姿势效果、吞咽代偿法（防止误咽的方法）等用一般摄食方法可发生误咽，但采取一口量调整、姿势效果、吞咽代偿法（防止误咽的方法）等达到防止水误咽的水平，需要就医和吞咽训练达到防止水误咽的水平，需要就医和吞咽训练5级级 口腔问题口腔问题主要是准备期和口腔期的中度和重度障碍，对食物形态必须加工，饮食时间长，口腔内残留多，主要是准备期和口腔期的中度和重度障碍，对食物形态必须加工，饮食时间长，口腔内残留多，有必要对食
14、物给予指导和监察，应进行吞咽训练有必要对食物给予指导和监察，应进行吞咽训练6级级 轻度障碍轻度障碍有摄食、吞咽障碍、咀嚼能力不充分，有必要制成软食、调整食物大小，吞咽训练不是必需的有摄食、吞咽障碍、咀嚼能力不充分，有必要制成软食、调整食物大小，吞咽训练不是必需的7级级 正常范围正常范围没有摄食、吞咽问题，不需要康复治疗没有摄食、吞咽问题，不需要康复治疗康复护理评估19康复康复护理护理学学吞咽能力的评估标准（下表）吞咽能力的评估标准（下表）康复护理学康复护理学l在在X线透视下，让患者吞咽造影剂（线透视下，让患者吞咽造影剂（50g钡加水钡加水100ml调成糊状，每次约调成糊状，每次约5ml），观察
15、造影剂在口腔到咽喉的），观察造影剂在口腔到咽喉的移动状况移动状况；吞咽障碍程度吞咽障碍程度得分得分口腔期口腔期 不能把口腔的食物送入咽喉，从口唇流出，或者仅由重力作用送入咽喉不能把口腔的食物送入咽喉，从口唇流出，或者仅由重力作用送入咽喉 0不能形成食块流入咽喉，只能把食物形成零零碎碎状流入咽喉不能形成食块流入咽喉，只能把食物形成零零碎碎状流入咽喉 1不能一次把全部食物送入咽喉，一次吞咽动作后，有部分食物残留在口腔内不能一次把全部食物送入咽喉，一次吞咽动作后，有部分食物残留在口腔内 2一次吞咽就把全部食物送入咽喉一次吞咽就把全部食物送入咽喉 3咽喉期咽喉期 不能引起咽喉上举、会厌的闭锁、软腭弓闭
16、合，吞咽反射不充分不能引起咽喉上举、会厌的闭锁、软腭弓闭合，吞咽反射不充分 0在咽喉凹及梨状窝存有多量的食物在咽喉凹及梨状窝存有多量的食物 1少量潴留残食，且反复多次吞咽才能把残食全部吞下少量潴留残食，且反复多次吞咽才能把残食全部吞下 2一次吞咽就可以把食物送入食管一次吞咽就可以把食物送入食管 3误咽程度误咽程度 大部分误咽，但无呛咳大部分误咽，但无呛咳 0少部分误咽，无呛咳少部分误咽，无呛咳 1少部分误咽，有呛咳少部分误咽，有呛咳 2无误咽无误咽 320吞咽障碍的程度评分吞咽障碍的程度评分康复康复护理护理学学康复护理学康复护理学l感觉评估：评估患者的痛温觉、触觉、运动觉、感觉评估：评估患者的
17、痛温觉、触觉、运动觉、位置觉、实体觉和图形觉是否减退或丧失位置觉、实体觉和图形觉是否减退或丧失；l认知评估：简易精神状态检查量表、洛文斯顿认知评估：简易精神状态检查量表、洛文斯顿作业疗法认知评定成套试验记录表和电脑化认知作业疗法认知评定成套试验记录表和电脑化认知测验等；测验等；l心理评估心理评估康复护理评估21康复康复护理护理学学康复护理学康复护理学l日常生活活动能力评估日常生活活动能力评估l生存质量评估生存质量评估l其他障碍评估其他障碍评估康复护理评估22康复康复护理护理学学康复护理学康复护理学康复护理原则与目标u康复护理原则康复护理原则合理饮食合理饮食康复训练及指导康复训练及指导心理护理心
18、理护理预防复发预防复发疾病相关知识和日常生活指导疾病相关知识和日常生活指导23康复康复护理护理学学康复护理学康复护理学u康复护理目标康复护理目标短期目标短期目标:病人能适应卧床或生活自理能力降低的状病人能适应卧床或生活自理能力降低的状态，能采取有效地沟通方式表达自己的需要和感情，生态，能采取有效地沟通方式表达自己的需要和感情，生活需要得到满足，情绪稳定，舒适感增强活需要得到满足，情绪稳定，舒适感增强；长期目标长期目标：最大限度促进功能障碍恢复，防止废用和最大限度促进功能障碍恢复，防止废用和误用综合征，减轻后遗症；充分强化和发挥残余功能，误用综合征，减轻后遗症；充分强化和发挥残余功能，通过代偿和
19、使用辅助工具，争取患者达到生活自理，回通过代偿和使用辅助工具，争取患者达到生活自理，回归社会。归社会。康复护理原则与目标24康复康复护理护理学学康复护理学康复护理学康复护理措施软瘫期的康复护理软瘫期的康复护理 良肢位摆放良肢位摆放 肢体被动运动肢体被动运动 主动活动主动活动 体位变换体位变换 l被动向健侧翻身训练被动向健侧翻身训练l被动向患侧翻身训练被动向患侧翻身训练l主动向健侧翻身训练主动向健侧翻身训练 l主动向患侧翻身训练主动向患侧翻身训练 25康复康复护理护理学学康复护理学康复护理学软瘫期的康复护理软瘫期的康复护理 主动活动主动活动：体位变换：体位变换康复护理措施26康复康复护理护理学学
20、康复护理学康复护理学软瘫期的康复护理软瘫期的康复护理 主动活动主动活动：桥式运动：桥式运动l动态桥式运动动态桥式运动l单桥式运动单桥式运动l双侧桥式运动双侧桥式运动 康复护理措施27康复康复护理护理学学康复护理学康复护理学痉挛期的康复护理痉挛期的康复护理 抗痉挛训练抗痉挛训练 卧位抗痉挛训练卧位抗痉挛训练被动活动肩关节和肩胛带被动活动肩关节和肩胛带 康复护理措施28康复康复护理护理学学康复护理学康复护理学恢复期康复护理和训练恢复期康复护理和训练 抗痉挛训练抗痉挛训练 平衡训练平衡训练 l坐位平衡训练坐位平衡训练 康复护理措施29康复康复护理护理学学康复护理学康复护理学恢复期康复护理和训练恢复期
21、康复护理和训练 抗痉挛训练抗痉挛训练平衡训练平衡训练 l立位训练立位训练：起立训练：起立训练 站位平衡训练站位平衡训练 患侧下肢支撑训练患侧下肢支撑训练 康复护理措施30康复康复护理护理学学康复护理学康复护理学恢复期康复护理和训练恢复期康复护理和训练 步行训练步行训练 步行前准备步行前准备 扶持步行扶持步行改善步态训练改善步态训练 复杂步态训练复杂步态训练 上下楼梯训练上下楼梯训练 康复护理措施31康复康复护理护理学学康复护理学康复护理学恢复期康复护理和训练恢复期康复护理和训练 上肢控制能力训练上肢控制能力训练:包括臂、肘、腕、手的包括臂、肘、腕、手的训练训练 改善手功能训练改善手功能训练:患
22、手反复进行放开、抓物患手反复进行放开、抓物和取物品训练，纠正错误运动模式和取物品训练，纠正错误运动模式 康复护理措施32康复康复护理护理学学康复护理学康复护理学言语功能障碍的康复护理言语功能障碍的康复护理 失语症的康复护理失语症的康复护理 Schuell 的刺激法（认知刺激法）的刺激法（认知刺激法）按失语症类型选择治疗课题按失语症类型选择治疗课题 失语类型失语类型训练重点训练重点命名性失语命名性失语口语命名、文字呼名口语命名、文字呼名Broca失语失语构音训练、文字表达构音训练、文字表达Wernicke失语失语听理解、会话、复述听理解、会话、复述传导性失语传导性失语听写、复述听写、复述经皮质感
23、觉性失语经皮质感觉性失语听理解，以听理解，以Wernicke失语为基础失语为基础经皮质运动性失语经皮质运动性失语以以Broca失语为基础失语为基础康复护理措施33康复康复护理护理学学康复护理学康复护理学言语功能障碍的康复护理言语功能障碍的康复护理 失语症的康复护理失语症的康复护理 阻断去除法阻断去除法 程序介绍方法程序介绍方法 脱抑制法脱抑制法 功能重组法功能重组法 间接法间接法 康复护理措施34康复康复护理护理学学康复护理学康复护理学言语功能障碍的康复护理言语功能障碍的康复护理 构音障碍患者的康复护理构音障碍患者的康复护理摄食和吞咽障碍的康复护理摄食和吞咽障碍的康复护理 间接训练法间接训练法
24、l口腔、颜面肌、颈部屈肌的运动训练：下颌口腔、颜面肌、颈部屈肌的运动训练：下颌、口唇口唇、面部、面部、舌部、舌部 运动及颈部放松运动及颈部放松 l促通咽反射训练促通咽反射训练l闭锁声门训练闭锁声门训练l吞咽模式训练吞咽模式训练 康复护理措施35康复康复护理护理学学康复护理学康复护理学摄食和吞咽障碍的康复护理摄食和吞咽障碍的康复护理 直接训练法直接训练法 l食物形态食物形态 l进食体位进食体位l选用餐具选用餐具l进食注意事项进食注意事项 替代进食替代进食 康复护理措施36康复康复护理护理学学康复护理学康复护理学认知功能障碍的康复护理认知功能障碍的康复护理 心理和情感障碍的康复护理心理和情感障碍的
25、康复护理 l建立良好的护患关系，促进有效沟通进食体位建立良好的护患关系，促进有效沟通进食体位l运用心理疏导，帮助病人从认识上进行重新调整运用心理疏导，帮助病人从认识上进行重新调整 l认知行为干预认知行为干预：放松技巧：放松技巧；音乐疗法；音乐疗法 日常生活活动能力的康复护理日常生活活动能力的康复护理 康复护理措施37康复康复护理护理学学康复护理学康复护理学康复指导原则康复指导原则:l教育患者主动参与康复训练，并持之以恒；教育患者主动参与康复训练，并持之以恒；l积极配合治疗原发疾病；积极配合治疗原发疾病；l指导有规律的生活，鼓励患者日常生活活动自理；指导有规律的生活，鼓励患者日常生活活动自理；l
26、指导患者修身养性，唤起他们对生活的乐趣。指导患者修身养性，唤起他们对生活的乐趣。康复护理指导38康复康复护理护理学学康复护理学康复护理学康复指导原则康复指导原则:l增强个体耐受、应付和摆脱紧张处境的能力，有增强个体耐受、应付和摆脱紧张处境的能力，有助于整体水平的提高；助于整体水平的提高；l争取获得有效的社会支持系统，包括家庭、朋友、争取获得有效的社会支持系统，包括家庭、朋友、同事、单位等社会支持。同事、单位等社会支持。康复护理指导39康复康复护理护理学学康复护理学康复护理学康复指导方法：康复指导方法：用药指导用药指导 计划性指导计划性指导 随机指导随机指导 示范性指导示范性指导 交谈答疑式指导
27、交谈答疑式指导 出院指导出院指导 康复护理指导40康复康复护理护理学学康复护理学康复护理学掌握脑卒中的定义及危险因素掌握脑卒中的定义及危险因素熟悉脑卒中引起的主要功能障碍熟悉脑卒中引起的主要功能障碍掌握掌握Brunnstrom6Brunnstrom6阶段评估法阶段评估法熟悉卒中后的康复护理措施熟悉卒中后的康复护理措施小结41康复康复护理护理学学目目 录录第八章 常见心肺疾病患者康复护理42康复护理学康复护理学43第一节第一节 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病第二节第二节 冠心病冠心病第一节 慢性阻塞性肺疾病44康复护理学康复护理学45概述概述主要功能障碍主要功能障碍康复护理评估康复护理评估康复
28、护理原则与目标康复护理原则与目标康复护理措施康复护理措施康复护理指导康复护理指导小结小结康复护理学康复护理学定义：定义：慢性阻塞性肺病（慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD），简称慢阻肺。是一种具有气流受限特征的肺部），简称慢阻肺。是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。慢性支气管炎慢性支气管炎(chronic bronchitis)和阻塞性肺气肿和阻塞性肺气肿(obstr
29、uctive pulmonary emphysema)是是COPD最常见的疾病。最常见的疾病。46康复护理学康复护理学概述病因及流行病学病因及流行病学:是呼吸系统的常见病和多发病，患病率和病死率均高。是呼吸系统的常见病和多发病，患病率和病死率均高。以气流阻塞和受限、肺功能进行性减退为特征。以气流阻塞和受限、肺功能进行性减退为特征。临床表现为慢性咳嗽、咳痰和进行性加重的呼吸困难。临床表现为慢性咳嗽、咳痰和进行性加重的呼吸困难。COPD的确切病因尚不清。的确切病因尚不清。吸烟是目前公认的吸烟是目前公认的COPD已知危险因素中最重要的一种。已知危险因素中最重要的一种。吸入职业粉尘和化学物质可促进吸入
30、职业粉尘和化学物质可促进COPD的发病。的发病。社会经济地位与社会经济地位与COPD发病之间具有负相关关系。发病之间具有负相关关系。呼吸道感染是导致呼吸道感染是导致COPD急性发作的一个重要因素。急性发作的一个重要因素。研究结果显示，研究结果显示，COPD易患性与基因有关，而且涉及多个基因。易患性与基因有关，而且涉及多个基因。47康复护理学康复护理学概述诊断要点诊断要点 l病史：病史：患者多有长期、较大量吸烟。患者多有长期、较大量吸烟。长期在有害环境工作史。长期在有害环境工作史。l临床表现临床表现 慢性咳嗽、咳痰，劳力性气急、呼吸困难。慢性咳嗽、咳痰，劳力性气急、呼吸困难。视诊桶状胸、呼吸浅快
31、。视诊桶状胸、呼吸浅快。触诊语音震颤减弱。触诊语音震颤减弱。叩诊过清音、心浊音界缩小、肺肝界下降。叩诊过清音、心浊音界缩小、肺肝界下降。听诊呼吸音减低、呼气延长、两肺散在干啰音听诊呼吸音减低、呼气延长、两肺散在干啰音、肺、肺 底可有湿啰音、心音遥远。底可有湿啰音、心音遥远。48康复护理学康复护理学概述l辅助检查辅助检查 外周血早期无异常，伴细菌性感染时白细胞及中性粒细胞增多外周血早期无异常，伴细菌性感染时白细胞及中性粒细胞增多。并发感染时痰涂片可见大量中性粒细胞。并发感染时痰涂片可见大量中性粒细胞。痰培养可检出病原菌。痰培养可检出病原菌。胸部胸部X线：检查早期可无明显线：检查早期可无明显 变化
32、，以后肺纹理增多，肺透明度增变化，以后肺纹理增多，肺透明度增 强，外周肺纹理稀少，膈肌下降，心脏垂直位。强，外周肺纹理稀少，膈肌下降，心脏垂直位。肺能检查吸入支气管扩张剂后，肺能检查吸入支气管扩张剂后，FEV180%预计值，且预计值，且 FEV1/FVC70%。49康复护理学康复护理学概述主要功能障碍有效呼吸降低有效呼吸降低 肺气肿使肺组织弹性回缩力减低。肺气肿使肺组织弹性回缩力减低。长期慢性炎症。长期慢性炎症。患者年龄偏大，肋软骨有不同程度的患者年龄偏大，肋软骨有不同程度的 钙化，胸廓的活动受限。钙化，胸廓的活动受限。病理式呼吸模式病理式呼吸模式 肺组织弹性逐渐减退。肺组织弹性逐渐减退。膈肌
33、的上下移动减弱。膈肌的上下移动减弱。肺通气功能减少。肺通气功能减少。50康复护理学康复护理学主要功能障碍呼吸肌无力呼吸肌无力 n呼吸困难及病理性呼吸模式的产生，影响了膈肌、胸大肌呼吸困难及病理性呼吸模式的产生，影响了膈肌、胸大肌 、肋间肌等呼吸肌的活动，失代偿后产生呼吸肌无力。肋间肌等呼吸肌的活动，失代偿后产生呼吸肌无力。能耗增加和活动能力减退能耗增加和活动能力减退n病理式呼吸模式中，许多不该参与呼吸运动的肌群参与了呼病理式呼吸模式中，许多不该参与呼吸运动的肌群参与了呼 吸运动，机体体能消耗增加。吸运动，机体体能消耗增加。n患者因惧怕出现劳累性气短，限制自己的活动，甚至长期患者因惧怕出现劳累性
34、气短，限制自己的活动，甚至长期卧床，丧失了日常活动能力和工作能力。卧床，丧失了日常活动能力和工作能力。51康复护理学康复护理学主要功能障碍心理障碍心理障碍 乏力、气短、精神紧张。乏力、气短、精神紧张。影响休息和睡眠。影响休息和睡眠。心理压力和精神负担，产生焦虑、紧张、心理压力和精神负担，产生焦虑、紧张、暴躁和压抑等心理症状。暴躁和压抑等心理症状。52康复护理学康复护理学康复护理评估 影像学检查影像学检查 肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变。肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变。并发肺气肿时，可见肋间隙增宽，膈低平，两肺并发肺气肿时，可见肋间隙增宽，膈低平，两肺 透亮度增加。透亮度增加。心脏常呈垂直位，心
35、影狭长。心脏常呈垂直位，心影狭长。53康复护理学康复护理学康复护理评估运动能力评估运动能力评估l运动负荷试验运动负荷试验 在运动仪（活动平板、功率自行车）上进行运动。在运动仪（活动平板、功率自行车）上进行运动。常用的指标有：最大吸氧量、最大心率、最大代常用的指标有：最大吸氧量、最大心率、最大代 谢当量值、运动时间等。谢当量值、运动时间等。l计时步行距离测定计时步行距离测定 6分钟或分钟或12分钟的计时步行距离。分钟的计时步行距离。54康复护理学康复护理学康复护理评估l耐力运动试验耐力运动试验 如在固定自行车上或步行器上，用最大负荷（由开始的如在固定自行车上或步行器上，用最大负荷（由开始的 渐进
36、练习试验测得）测定耐力，选用的固定负荷为最大负渐进练习试验测得）测定耐力，选用的固定负荷为最大负 荷的荷的7585，并记录其速度和时间。，并记录其速度和时间。l呼吸肌力测定呼吸肌力测定 包括最大吸气压（包括最大吸气压（MIP或或PIMAX）、最大呼气压）、最大呼气压 （MEP或或PEMAX）以及跨膈压的测定。）以及跨膈压的测定。反映吸气和呼气期间可产生的最大能力。反映吸气和呼气期间可产生的最大能力。代表全部吸气和呼气肌肉的最大功能。代表全部吸气和呼气肌肉的最大功能。是咳嗽和排痰能力的一个指标。是咳嗽和排痰能力的一个指标。55康复护理学康复护理学康复护理评估 COPD严重程度评估严重程度评估 根
37、据呼吸短促程度根据呼吸短促程度 1级：无气短气急；级：无气短气急；2级：稍感气短气急；级：稍感气短气急；3级：轻度气短气急；级：轻度气短气急；4级：明显气短气急；级：明显气短气急；5级：气短气急严重，不能耐受。级：气短气急严重，不能耐受。56康复护理学康复护理学康复护理评估根据呼吸功能改善或恶化程度根据呼吸功能改善或恶化程度 可以用以下分值半定量化。可以用以下分值半定量化。-5 明显改善；明显改善；-3 中等改善；中等改善；-1 轻度改善；轻度改善；0 不变；不变；1 加重；加重；3 中等加重；中等加重；5 明显加重。明显加重。57康复护理学康复护理学康复护理评估根据美国医学会根据美国医学会永
38、久损伤评定指南永久损伤评定指南（GEPI）呼吸困难分级）呼吸困难分级分级分级特点特点轻度轻度在平地行走或上缓坡时出现呼吸困难，在平地行走时，在平地行走或上缓坡时出现呼吸困难，在平地行走时，步行速度可与同年龄、同体格的健全人相同，但在上缓步行速度可与同年龄、同体格的健全人相同，但在上缓坡或上楼梯时则落后坡或上楼梯时则落后中度中度与同年龄、同体格的健康人一起在平地走时或爬一段楼与同年龄、同体格的健康人一起在平地走时或爬一段楼梯时有呼吸困难梯时有呼吸困难重度重度在平地上按自己的速度行走超过在平地上按自己的速度行走超过45分钟后出现呼吸分钟后出现呼吸困难，患者稍用力即出现气短，或在休息时也有气短困难，
39、患者稍用力即出现气短，或在休息时也有气短58康复护理学康复护理学康复护理评估根据日常生活能力的分级根据日常生活能力的分级 0级级 虽存在不同程度的肺气肿，但活动如常人，虽存在不同程度的肺气肿，但活动如常人，对日常生活无影响，活动时无气短。对日常生活无影响，活动时无气短。1级级 一般劳动时出现气短。一般劳动时出现气短。2级级 平地步行无气短，较快行走、上坡或上下楼平地步行无气短，较快行走、上坡或上下楼 梯时气短。梯时气短。3级级 慢走不及百步即有气短。慢走不及百步即有气短。4级级 讲话或穿衣等轻微动作时即有气短讲话或穿衣等轻微动作时即有气短。5级级 安静时出现气短、无法平卧。安静时出现气短、无法
40、平卧。59康复护理学康复护理学康复护理评估肺功能测试肺功能测试 最实用的反映气道阻力和呼气流速的变化指标是最实用的反映气道阻力和呼气流速的变化指标是 第一秒用力呼气容积（第一秒用力呼气容积（FEV1）百分比预计值和）百分比预计值和 第一秒用力呼气容积占用力肺活量之比（第一秒用力呼气容积占用力肺活量之比（FEV1/FVC）吸入支气管扩张药后，吸入支气管扩张药后，FEV1正常预计值的正常预计值的80，同，同 时，时，FEV1/FVC70%，可确定为不完全可逆性气流受，可确定为不完全可逆性气流受 限，明确诊断为限，明确诊断为COPD。60康复护理学康复护理学康复护理评估血气分析血气分析 确定确定CO
41、PD患者发生低氧血症、高碳患者发生低氧血症、高碳 酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸 衰竭的类型。衰竭的类型。日常生活能力评估日常生活能力评估 评定主要包括日常活动、自我照顾、家务评定主要包括日常活动、自我照顾、家务 劳动、购劳动、购 物、交通（活动性）以及人际物、交通（活动性）以及人际 关系等。关系等。61康复护理学康复护理学康复护理评估营养状况评估营养状况评估 最简便的方法是查看皮下脂肪的充实程度。最简便的方法是查看皮下脂肪的充实程度。通常前臂曲侧或上臂伸侧下通常前臂曲侧或上臂伸侧下1/3部位作为判断皮下脂肪充部位作为判断皮下脂肪充 实程度最适宜、最方便的部位
42、。实程度最适宜、最方便的部位。体质指数体质指数(body mass index，BMI)反映成人体重与身高反映成人体重与身高 关系、判断人体胖瘦程度的一项重要指标。关系、判断人体胖瘦程度的一项重要指标。BMI25为肥胖。为肥胖。62康复护理学康复护理学康复护理评估心理社会评估心理社会评估 焦虑、焦虑、抑郁、失落、否认、发怒和孤独的心理状态。抑郁、失落、否认、发怒和孤独的心理状态。悲观、绝望、失去自信自尊、躲避生活和退出社会等心理。悲观、绝望、失去自信自尊、躲避生活和退出社会等心理。认知、情绪等障碍。认知、情绪等障碍。生活质量评定生活质量评定 常用的是圣常用的是圣乔治呼吸问卷。乔治呼吸问卷。国内
43、，在卫生部项目国内，在卫生部项目“慢性阻塞性肺病缓解期康复治疗慢性阻塞性肺病缓解期康复治疗”的研的研 究成果中，提出了我国究成果中，提出了我国COPDCOPD患者生活质量评价量表。患者生活质量评价量表。63康复护理学康复护理学康复护理原则与目标康复护理原则康复护理原则 个体化原则。个体化原则。整体化原则。整体化原则。严密观察原则。严密观察原则。循序渐进的原则。循序渐进的原则。持之以恒的原则。持之以恒的原则。及时调整的原则。及时调整的原则。64康复护理学康复护理学康复护理原则与目标康复护理目标康复护理目标 短期目标：短期目标：改善胸廓活动，获得正常的呼吸方式。改善胸廓活动，获得正常的呼吸方式。提
44、高机体能量储备，改善或维持体力，提提高机体能量储备，改善或维持体力，提 高患者对运动和活动的耐力。高患者对运动和活动的耐力。改善心理状况，建立改善心理状况，建立“控制呼吸能力控制呼吸能力”的自信心。的自信心。长期目标：长期目标：开展积极的呼吸和运动训练，发掘呼吸功开展积极的呼吸和运动训练，发掘呼吸功 能潜力，通过物理医学手段治疗和预防并能潜力，通过物理医学手段治疗和预防并 发症，消除后遗症。发症，消除后遗症。提高机体免疫力，改善全身状况，增加日提高机体免疫力，改善全身状况，增加日 常生活自理能力，减少对住院的需求。常生活自理能力，减少对住院的需求。65康复护理学康复护理学康复护理措施保持和改善
45、呼吸道的通畅保持和改善呼吸道的通畅 （1）良姿位）良姿位 患者采取坐位或半卧位。患者采取坐位或半卧位。（2）指导患者进行有效咳嗽）指导患者进行有效咳嗽 配合用力呼气技术进行有效咳嗽，避免持续性反射性咳嗽。配合用力呼气技术进行有效咳嗽，避免持续性反射性咳嗽。有效咳嗽，气道内黏液必须有一定厚度有效咳嗽，气道内黏液必须有一定厚度。应让患者学会和掌握有效咳嗽方法和时机。应让患者学会和掌握有效咳嗽方法和时机。66康复护理学康复护理学康复护理措施（3）胸部叩击和振动）胸部叩击和振动可使黏附在支气管内的分泌物脱落并移至较大的支气管较易排出。可使黏附在支气管内的分泌物脱落并移至较大的支气管较易排出。持续一段时
46、间或直到患者需要改变体位想要咳嗽。持续一段时间或直到患者需要改变体位想要咳嗽。治疗师应保持肩、肘和腕部灵活和松弛的操作。治疗师应保持肩、肘和腕部灵活和松弛的操作。高龄或皮肤易破损者可用薄毛巾或其他保护物包盖在叩击部位以保高龄或皮肤易破损者可用薄毛巾或其他保护物包盖在叩击部位以保护皮肤。护皮肤。注意观察患者的生命体征和表情。注意观察患者的生命体征和表情。良好的振动操作来自治疗师从肩到手的等长收缩上肢的肌肉。良好的振动操作来自治疗师从肩到手的等长收缩上肢的肌肉。67康复护理学康复护理学康复护理措施（4）体位引流）体位引流 定义：定义：通过摆放适当的体位，使患者受累肺段支气管尽可能垂直通过摆放适当的
47、体位，使患者受累肺段支气管尽可能垂直 地面，利用重力作用，促使肺叶特别是肺段气道内的分泌地面，利用重力作用，促使肺叶特别是肺段气道内的分泌 物引流排出。物引流排出。适应证：适应证：适用于神志清楚、体力较好，分泌物较多的老年人。适用于神志清楚、体力较好，分泌物较多的老年人。原则：原则：应将病变部位置于高处，使引流支气管的开口方应将病变部位置于高处，使引流支气管的开口方 向向下。向向下。方法：方法：具体方法参照第四章第二节。具体方法参照第四章第二节。68康复护理学康复护理学康复护理措施常见的肺部引流体位常见的肺部引流体位引流部位引流部位患者体位患者体位双上叶前段双上叶前段仰卧位仰卧位双上叶尖段前部
48、双上叶尖段前部躯干后倾坐位躯干后倾坐位双上叶尖段后部双上叶尖段后部躯干前倾坐位躯干前倾坐位左上叶后段左上叶后段右侧卧位，左侧向前转右侧卧位，左侧向前转4545，头侧抬高，头侧抬高4545右上叶后段右上叶后段左侧卧位，右侧向前转左侧卧位，右侧向前转4545左舌叶左舌叶右侧卧位，左侧向后转右侧卧位，左侧向后转4545，头低位，头低位3030右中叶右中叶左侧卧位，右侧向后转左侧卧位，右侧向后转4545，头低位，头低位3030双下叶前基底段双下叶前基底段仰卧，头低位仰卧，头低位4545双下叶后基底段双下叶后基底段俯卧，头低位俯卧，头低位4545双下叶背段双下叶背段俯卧位俯卧位左下叶外基底段和右下叶内基
49、底段左下叶外基底段和右下叶内基底段左侧卧，头低位左侧卧，头低位4545右下叶外基底段右下叶外基底段右侧卧，头低位右侧卧，头低位454569康复护理学康复护理学康复护理措施呼吸训练呼吸训练 l放松练习放松练习患者可采取卧位、坐位或站立体位，放松全身肌肉。患者可采取卧位、坐位或站立体位，放松全身肌肉。选择一个安静的环境，进行静气功练习或借助肌电反馈技术进行前额和肩带肌肉选择一个安静的环境，进行静气功练习或借助肌电反馈技术进行前额和肩带肌肉的放松。的放松。对肌肉不易松弛的患者可以教给放松技术，让患者先充分收缩待放松的肌肉，然对肌肉不易松弛的患者可以教给放松技术，让患者先充分收缩待放松的肌肉，然后再松
50、弛紧张的肌肉，达到放松的目的。后再松弛紧张的肌肉，达到放松的目的。做肌紧张部位节律性摆动或转动，以利于该部肌群的放松。缓慢地按摩或牵拉也做肌紧张部位节律性摆动或转动，以利于该部肌群的放松。缓慢地按摩或牵拉也有助于紧张肌肉的放松。有助于紧张肌肉的放松。70康复护理学康复护理学康复护理措施l腹式呼吸腹式呼吸 宜做腹式呼吸原因：宜做腹式呼吸原因：患者改用胸式呼吸。患者改用胸式呼吸。患者动用辅助呼吸肌增通气量。患者动用辅助呼吸肌增通气量。患者肺的有效呼吸减少。患者肺的有效呼吸减少。机制：机制：通过增加膈肌活动度提高通气功能，降低呼吸肌耗通过增加膈肌活动度提高通气功能，降低呼吸肌耗 氧量。氧量。方法：方
