1、 伤伤 寒寒1 伤寒伤寒是由是由伤寒杆菌伤寒杆菌引起的急性引起的急性肠道肠道传染病（乙类）。传染病（乙类）。临床特征为持续发热、相对缓脉、神经系统与消化临床特征为持续发热、相对缓脉、神经系统与消化 道症状、肝脾肿大、玫瑰疹及白细胞减少等。有时道症状、肝脾肿大、玫瑰疹及白细胞减少等。有时 可出现可出现肠出血肠出血和和肠穿孔肠穿孔等并发症。等并发症。终年均可发病，但以夏秋季为多。终年均可发病，但以夏秋季为多。病后常可获得持久免疫力。病后常可获得持久免疫力。2病原学与发病机制 v伤寒杆菌属于沙门菌属伤寒杆菌属于沙门菌属，革兰染色阴性革兰染色阴性。短杆状有鞭毛短杆状有鞭毛v菌体抗原菌体抗原“O O”，
2、鞭毛抗原，鞭毛抗原“H H”，表面抗原，表面抗原“ViVi”。均可。均可刺激机体产生特异性、非保护性抗体，刺激机体产生特异性、非保护性抗体，“O O”及及“H H”抗原抗原常用于血清凝集试验（肥达反应）以辅助临床诊断；常用于血清凝集试验（肥达反应）以辅助临床诊断；“ViVi”抗体阳性，有助于发现带菌者。抗体阳性，有助于发现带菌者。v伤寒杆菌从人体中清除，伤寒杆菌从人体中清除，“ViVi”抗体也随之消失。抗体也随之消失。n 3伤寒杆菌的抵抗力伤寒杆菌的抵抗力n 伤寒杆菌在自然界中生命力较强，在粪便伤寒杆菌在自然界中生命力较强，在粪便中可维持中可维持1 12 2个月，在水中可存活个月，在水中可存活
3、1 13 3周，在周，在牛奶、肉类、蛋类中能生存并繁殖；耐低温，牛奶、肉类、蛋类中能生存并繁殖；耐低温，在冰冻环境中可持续数月，但对光、热、干燥、在冰冻环境中可持续数月，但对光、热、干燥、消毒剂及酸敏感，加热消毒剂及酸敏感，加热60156015分钟或煮沸后立分钟或煮沸后立即死亡。即死亡。4n 伤寒杆菌伤寒杆菌 n n 胃（胃酸杀灭作用）胃（胃酸杀灭作用）n （未被胃酸杀灭者）（未被胃酸杀灭者）n 小肠（碱性环境、胆汁、营养物质）小肠（碱性环境、胆汁、营养物质）n 繁殖繁殖 n 肠粘膜肠粘膜 n 淋巴管淋巴管 n 肠道淋巴组织及肠系膜淋巴结肠道淋巴组织及肠系膜淋巴结 n 继续繁殖，经胸导管继续繁
4、殖，经胸导管 n 血液循环（第一次菌血症、潜伏期）血液循环（第一次菌血症、潜伏期）5n 伤寒杆菌 n n 单核巨噬细胞吞噬、繁殖n n 血液循环（第二次菌血症、初期、极期）n n 肝、胆、骨髓、肾、皮肤 n n 肠道淋巴组织及肠系膜淋巴结 n n 炎症、溃疡（缓解期）6（二）流行病学 1.1.传染源传染源 n 为患者及带菌者。全病程均有传染性，以病程为患者及带菌者。全病程均有传染性，以病程第第2 24 4周传染性最大，恢复期仍可排菌。周传染性最大，恢复期仍可排菌。排菌排菌3 3个月以上为慢性带菌者。慢性带菌者是本病不断传个月以上为慢性带菌者。慢性带菌者是本病不断传播和流行的主要传染源，有重要的
5、流行病学意义。播和流行的主要传染源，有重要的流行病学意义。7 2.2.传播途径传播途径 n 消化道传播。病菌随粪便排出体外，污染水消化道传播。病菌随粪便排出体外，污染水和食物，或经手及苍蝇、蟑螂等间接污染水和食和食物，或经手及苍蝇、蟑螂等间接污染水和食物而传播。水源污染是传播本病的重要途径，常物而传播。水源污染是传播本病的重要途径，常酿成流行。酿成流行。8n潜伏期：与伤寒杆菌的感染量及机体的免疫状态潜伏期：与伤寒杆菌的感染量及机体的免疫状态有关，为有关，为3 36060天，平均天，平均10101414天天典型伤寒的临床经过分为四期典型伤寒的临床经过分为四期 初期、初期、极期、极期、缓解期、缓解
6、期、恢复期恢复期病程（第病程（第1 1周）（第周）（第2-32-3周）（第周）（第3-43-4周）（第周）（第5 5周）周）9n初期初期n 相当于病程第相当于病程第1 1周。大多缓慢起病，体温呈阶周。大多缓慢起病，体温呈阶梯状上升，于梯状上升，于5 57 7日达日达39.539.5或以上，伴有全身或以上，伴有全身不适、恶心、呕吐、食欲不振、咽痛、咳嗽等。不适、恶心、呕吐、食欲不振、咽痛、咳嗽等。部分患者出现便秘或腹泻。部分患者出现便秘或腹泻。10n极期极期n 病程病程2 23 3周，易出现肠穿孔、肠出血等并发症周，易出现肠穿孔、肠出血等并发症n 主要表现：热，毒，肿，缓，疹，低主要表现：热，毒
7、，肿，缓，疹，低n 1.1.高热高热(稽留热稽留热)n 2.2.神经系统中毒症状神经系统中毒症状 (无欲貌无欲貌)n 3.3.肝脾肿大肝脾肿大(中毒性肝炎中毒性肝炎)n 4.4.循环系统症状循环系统症状(相对缓脉相对缓脉)n 5.5.皮疹皮疹(玫瑰疹玫瑰疹)n 6.6.消化道症状消化道症状11“玫瑰疹玫瑰疹”n 病程第病程第7-14d7-14d，在胸腹、肩背部分批出现，一，在胸腹、肩背部分批出现，一般约为般约为1010个，直径个，直径2-4mm2-4mm，压之退色，压之退色,2-4d,2-4d后消后消失。失。1213n 缓解期缓解期 n 相当于病程第相当于病程第3 34 4周。体温开始波动下降
8、，周。体温开始波动下降，各种症状逐渐减轻，脾脏开始回缩。但本期内有各种症状逐渐减轻，脾脏开始回缩。但本期内有发生肠出血及肠穿孔的危险，需特别提高警惕。发生肠出血及肠穿孔的危险，需特别提高警惕。14n 恢复期恢复期 n 相当于病程第相当于病程第4 4周末开始。体温恢复正常，食周末开始。体温恢复正常，食欲常旺盛，但体质虚弱，一般约需欲常旺盛，但体质虚弱，一般约需1 1个月方全康复。个月方全康复。15其他临床类型其他临床类型 轻型轻型多见于儿童，发病初期使用有效抗菌药物。全身毒血多见于儿童，发病初期使用有效抗菌药物。全身毒血症状轻，病程短，症状轻，病程短，1-2w可恢复健康，易误诊。可恢复健康，易误
9、诊。爆发型爆发型急性起病，毒血症状重，高热或体温不升，常伴有急性起病，毒血症状重，高热或体温不升，常伴有中毒性脑病、心肌炎、休克等。有效治疗仍可恢复。中毒性脑病、心肌炎、休克等。有效治疗仍可恢复。迁延型迁延型常见于原有慢性肝炎，胆道结石等。病初表现与典型常见于原有慢性肝炎，胆道结石等。病初表现与典型伤寒相似，但发热持续时间长，肝脾肿大明显。伤寒相似，但发热持续时间长，肝脾肿大明显。逍遥型逍遥型起病初症状不明显，患者照常生活工作，发生肠出血、起病初症状不明显，患者照常生活工作，发生肠出血、肠穿孔才被发现。肠穿孔才被发现。小儿小儿伤寒伤寒年龄越小临床症状越不典型，起病急胃肠道症状明显，年龄越小临床
10、症状越不典型，起病急胃肠道症状明显，热型不规则，易并发支气管炎和肺炎。热型不规则，易并发支气管炎和肺炎。老年老年伤寒伤寒发热通常不高，多汗易出现虚脱。病程迁延恢复期长。发热通常不高，多汗易出现虚脱。病程迁延恢复期长。并发支气管炎、心衰多见，病死率较高。并发支气管炎、心衰多见，病死率较高。16 3 3.复发和再燃复发和再燃 复发复发少数病人退热后少数病人退热后1-3W，临床症状再现，临床症状再现，血培养再度阳性。血培养再度阳性。再燃再燃是指部分患者在进入恢复期前，体温未是指部分患者在进入恢复期前，体温未 下降至正常时又重新升高，下降至正常时又重新升高，57d后恢复正常，后恢复正常，血培养为阳性。
11、血培养为阳性。【临床表现】临床表现】17 4 4.并发症并发症 （1 1）肠出血）肠出血 多在病程的多在病程的24W，发病率，发病率28%。临床表现临床表现 诱发因素诱发因素【临床表现】临床表现】1.过早下床活动或随意起床；过早下床活动或随意起床；2.过量饮食；过量饮食；饮食中含固体及纤维渣滓较多；饮食中含固体及纤维渣滓较多；3.用力排便；用力排便；4.腹胀、腹泻、治疗性灌肠或腹胀、腹泻、治疗性灌肠或用药不当等。用药不当等。18 （2 2）肠穿孔肠穿孔 是最严重的并发症，多见于病程是最严重的并发症，多见于病程第第24W，表现表现为突然右下腹剧痛，伴有恶心、呕吐、出冷汗、脉为突然右下腹剧痛，伴有
12、恶心、呕吐、出冷汗、脉搏细数、并出现腹膜炎征象搏细数、并出现腹膜炎征象 发生率发生率34%，好发于回肠末段。诱因与肠出血，好发于回肠末段。诱因与肠出血相同。相同。（3 3）其他）其他 中毒性肝炎；中毒性肝炎；中毒性心肌炎；中毒性心肌炎；胆囊炎等。胆囊炎等。【临床表现】临床表现】19实验室检查 细菌培养细菌培养：血培养血培养 第第1-21-2周，阳性率最高。周，阳性率最高。(确诊最常用）确诊最常用）骨髓培养骨髓培养 阳性率高，持续时间长，已抗菌治疗阳性率高，持续时间长，已抗菌治疗尤适。尤适。粪尿培养粪尿培养 第第3-43-4周，阳性率最高。周，阳性率最高。胆汁培养胆汁培养 慢性带菌者。慢性带菌者
13、。血象血象：白细胞、粒细胞减少，嗜酸细胞减少后消白细胞、粒细胞减少，嗜酸细胞减少后消失，嗜酸细胞对诊断和病情评估有价值失，嗜酸细胞对诊断和病情评估有价值 玫瑰疹刮取物培养玫瑰疹刮取物培养20肥达反应肥达反应:应用伤寒沙门菌的应用伤寒沙门菌的“O O”与与“H H”抗原，通过凝抗原，通过凝集反应检测患者血清中相应的抗体。集反应检测患者血清中相应的抗体。1 1周左右出现抗体，周左右出现抗体，3 34 4周周阳性率可达阳性率可达70%70%。“O O”抗体抗体 1:801:80，“H H”或其他鞭毛抗体或其他鞭毛抗体 1:1601:160或有或有4 4倍增高者更有意义。倍增高者更有意义。21 诊诊
14、断断n一、一、流行病学特点流行病学特点：伤寒疫情、预防接种、接：伤寒疫情、预防接种、接触史、夏秋季发病触史、夏秋季发病n二、二、临床症状及体征临床症状及体征：持续发热：持续发热1 1周以上、全周以上、全身中毒症状、表情淡漠、食欲下降、腹胀、腹身中毒症状、表情淡漠、食欲下降、腹胀、腹痛、腹泻痛、腹泻n三、三、实验室依据实验室依据：血和骨髓培养、外周血白细：血和骨髓培养、外周血白细胞减少、粒细胞减少或消失、肥达氏反应。胞减少、粒细胞减少或消失、肥达氏反应。22 【治疗要点】【治疗要点】1 1.一般治疗一般治疗 2.2.对症治疗对症治疗 3.3.病原治疗病原治疗 4.4.并发症的治疗并发症的治疗 【
15、治疗要点】【治疗要点】消毒和隔离消毒和隔离 休息休息 护理护理 饮食饮食 降温降温 便秘便秘 腹胀腹胀 腹泻腹泻 23n1 1氯霉素已经少用。氯霉素已经少用。n2 2第三代喹诺酮类抗菌剂第三代喹诺酮类抗菌剂 （诺氟沙星、诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星）氧氟沙星、环丙沙星）n3 3第三代头孢菌素第三代头孢菌素 (头孢哌酮、头孢头孢哌酮、头孢曲松、头孢塞肟曲松、头孢塞肟)。儿童和孕妇合并伤寒首选。儿童和孕妇合并伤寒首选 病原治疗病原治疗24 慢性带菌者的治疗慢性带菌者的治疗 1 1.氨苄西林氨苄西林 2.2.喹诺酮类药物喹诺酮类药物 氧氟沙星，环丙沙星氧氟沙星，环丙沙星 疗程疗程6W。【治疗要点】【
16、治疗要点】25 3 3.并发症治疗并发症治疗 （1 1）肠出血）肠出血 （2 2）肠穿孔）肠穿孔 绝对卧床休息，密切注意血压、绝对卧床休息，密切注意血压、脉搏、血便量；脉搏、血便量；暂时禁食，或进少量流质；暂时禁食，或进少量流质；烦躁不安者给予镇静剂；烦躁不安者给予镇静剂；补充血容量，维持水、电解质、酸碱平衡；补充血容量，维持水、电解质、酸碱平衡；止血药；止血药；根据情况给予输血；根据情况给予输血；必要时行外科手术。必要时行外科手术。局限性给予禁食，胃肠减压，局限性给予禁食，胃肠减压，控制感染，防止感染中毒性休克；控制感染，防止感染中毒性休克；肠穿孔并发腹膜炎应手术治疗。肠穿孔并发腹膜炎应手术
17、治疗。26 【常用护理诊断问题】【常用护理诊断问题】1 1.体温过高体温过高 2 2.营养失调营养失调 3 3.潜在并发症潜在并发症 27 3 3.潜在并发症潜在并发症 肠出血、肠穿孔肠出血、肠穿孔 （1 1）避免诱因）避免诱因 过早下床活动或随意起床；过早下床活动或随意起床；过量饮食，食物中含固体或过量饮食，食物中含固体或 纤维渣滓较多；纤维渣滓较多；排便时用力过度；排便时用力过度；腹胀、腹泻、便秘用药不当等。腹胀、腹泻、便秘用药不当等。28治愈标准治愈标准体温正常体温正常1515天天n 或每隔或每隔5 5天大便培养，连续天大便培养，连续2 2次阴性次阴性29 【预后】【预后】伤寒若不发生并
18、发症，一般预后良好。伤寒若不发生并发症，一般预后良好。30 病例分析：病例分析：患者张某，男，患者张某，男，2020岁，持续高热和腹泻岁，持续高热和腹泻8 8天，大便每天天，大便每天5-65-6次，次，偶尔有粘液，右下腹隐痛，伴食欲差、恶心、呕吐。偶尔有粘液，右下腹隐痛，伴食欲差、恶心、呕吐。4 4年前曾年前曾患血吸虫病，接受锑剂治疗，后未恢复，此后无血吸虫疫水接触。患血吸虫病，接受锑剂治疗，后未恢复，此后无血吸虫疫水接触。体检：肝脏右肋下体检：肝脏右肋下2cm2cm，脾脏左肋下，脾脏左肋下1cm1cm，躯干背侧隐约可见，躯干背侧隐约可见3 3颗比米粒小，压之退色的淡红色皮疹。颗比米粒小，压之退色的淡红色皮疹。血液检查：白细胞未见升高，中性粒细胞占血液检查：白细胞未见升高，中性粒细胞占0.70.7，淋巴细胞占，淋巴细胞占0.300.30，肥达反应，肥达反应1:1601:160。大便检查：见少许白细胞及脓细胞，培养无致病菌。大便检查：见少许白细胞及脓细胞，培养无致病菌。分析题：分析题：1.1.本例疾病的诊断是什么？依据是？本例疾病的诊断是什么？依据是？2.2.伤寒的病理变化是什么？伤寒的病理变化是什么？.该患者存在哪些护理问题，如何观察病情变化？该患者存在哪些护理问题，如何观察病情变化？31
