1、护理记录书写护理记录书写神经内科神经内科 2010-5-272010-5-27病历书写基本规范病历书写基本规范p3月1日起 卫生部下发新的病历书写基本规范p新规范中 针对一般患者的护理记录被删减 病历中需要护士填写或书写的护理文书有体温单、体温单、医嘱单、病程记录中的手术物品清点记录、手术医嘱单、病程记录中的手术物品清点记录、手术护理记录和病危、病重患者护理记录护理记录和病危、病重患者护理记录取消一般护理记录利弊谈取消一般护理记录利弊谈 p大量的记录没有了 护士会感到轻松一些 护理记录并不是耽误护士工作的唯一因素 护士床位比不够 滥用抗生素与大量输液治疗是使护理工作明显增大的重要原因之一 p几
2、年的举证倒置使的医生护士保护自己已经成为一种习惯p记录有点被逼无奈 是举证倒置发挥很大的推动作用 保护自己成为记录的目标之一护理文件的记录要求护理文件的记录要求p客客 观、观、p真真 实、实、p准准 确、确、p及及 时、时、p完完 整整、p规范规范体体 温温 单单p眉栏填写p4042之间填写p体温、脉搏、呼吸曲线的绘制p底栏填写底底 栏栏 填填 写写p 血压 体重 尿量 大小便次数 出入量 药物过敏 p大便次数：*大便失禁 E灌肠 1/E灌肠后大便一次 11/E 表示自行排便一次 灌肠后又排便一次p体重：以kg计算填入p血压：以mmHg计算填出入量记录出入量记录p摄入量：包括每日的饮水量、食物
3、含水量、输入的液体量等p排出量：主要为尿量、大便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种引流液量及伤口渗出量等体温单存在问题体温单存在问题p缺入院第二 三天血压 体温单翻页 体重 血压 p发热患者无 物理降温标识p转科患者无转入科室p药物过敏未体现p出入量 尿量 漏记p大小便失禁*而不是 留置尿管c+而不是次数p病危病重及发热患者未连续测量体温一般护理记录书写p对病情和治疗有影响：护理操作如吸氧、吸痰、鼻饲、灌肠、导尿等均应详细记录p临时给药：应记录药名、剂量、给药后患者的反应 如患者兴奋 躁动 遵医嘱给予肌内注射氟哌啶醇10mg 患者安静休息p发热 血压高 头痛等的处理p输液
4、肿胀后的处理及效果p患者外宿的记录p皮肤情况 皮疹 潮红 皮损 压疮 护理措施及愈后危重危重 患者护理记录患者护理记录 护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录期间护理过程的客观记录 病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写的护理特点书写 内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等理措施和效果、护士签名等 记录时间应当具体记录时间应当具体到分钟到分钟危重护理记录存在问题危重护理记录存在问题p复制粘贴后未认真修改 p未交代皮肤情况p无生命体征及神志 瞳孔p发热 但无体温p记录缺乏客观 真实性
