1、Xxx医院文档序号：XXYY-ZWK-001文档编号：ZWK-20XX-001XXX医院病案管理科管理制度编制科室： 知丁 日期： 年 月 日目 录（一）病案管理科工作制度2（二）病案管理科工作流程3（三）医疗登记、统计制度3（四）统计报表报送制度4（五）统计信息报送流程6（六）病案管理制度8（七）病案安全保障制度9（八）病案交接制度10（九）病案借阅制度12（十）病历复印制度13（十一）病历封存拆封制度14（十二）出院病历终末质量控制制度15病案管理科管理制度（一）病案管理科工作制度1、在院长、主管副院长的领导下拟定本科室工作计划、组织实施并及时进行总结。严格执行岗位职责和请示报告制度。2、
2、制定本科室所属各部门工作制度及各岗位职责。定期督促、检查微机录入、统计、病案管理、终末病历质量控制等工作，并做好各项信息反馈工作。3、定期向院领导提供医疗、管理信息、为领导决策提供服务。4、为临床、医技科室业绩考核提供各项医疗统计指标及病历质量信息。5、遵守医院各项规章制度，尽职尽责做好本职工作，及时完成领导交给的各项任务。6、按照国家有关规定，做好信息的保密工作。知丁（二）病案管理科工作流程当天出院病历结算中心贴费用清单 住院处贴费用清单SICU、产科、新生儿科病案管理科接收儿科、普内科、ICU、CCU疾病编目、病案首页录入 整理、装订终末病历质控临床科室修正病案室接收、登记、入袋抽调、借阅
3、病历审核、统计工作病案库房病历复印室复印患者、家属其他医疗机构保险机构公安、司法机关（三）医疗登记、统计制度1、医院必须建立和健全登记、统计制度，各科室、病区和门诊的医疗工作量的登记和统计工作由统计室负责。2、临床各科室主班护士每日必须按时提交病房日报表。医技科应做好各项工作的数量和质量登记。各种医疗登记要填写完整、准确，字迹清楚，妥善保管，并及时上交统计室。3、在医疗统计工作中必须认真执行统计法和卫生统计工作制度。4、医疗质量统计一般包括：病房实有床数、现有人数、上日留院人数、入院人数、出院人数、出院病人治愈、好转、未愈、死亡人数、分娩、剖腹产、总住院天数、手术例数、术前平均住院日、危重抢救
4、人次、实际占用总床日数；治愈好转率、病死率、平均病床使用率、抢救成功率、手术诊断符合率、临床与病理诊断符合率、门诊与住院诊断符合率、七日确诊率、无菌手术切口甲级愈合率、无菌手术切口感染率。5、统计室要做好及时收集、整理、分析和保管好医院各项统计资料，并健全统计台帐。6、做好国际疾病的分类统计工作。7、医院应根据统计指标定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。8、统计员要督促检查各科医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后报卫生行政部门。（四）统计报表报送制度1、提高对报表报送制度的认识，增强统计法制观念，坚持客观性、真实性、时间性、一致性的原则。2、统计报表报送工
5、作由专门统计人员负责。统计人员必须具备一定业务能力和综合素质，严格审核评估，力求数据准确，不得漏报、错报，提高统计报表整体质量。3、综合统计报表须经统计人员填报签名、单位法人审核签名、并加盖单位公章后上报。统计人员对所报送统计资料的真实性负责。4、坚持实事求是、及时准确的工作原则，严格执行上级统计部门各专业规定的报表报送时间，完成统计报表报送工作。5、对数据上报情况纳入相应考核体系，迟报、拒报等统计违法行为将根据统计法和统计法实施条例实施处罚。6、各类统计报表实行档案化管理，应于次年二月底前装订成册，立卷归档，妥善保管。7、按时完成国家卫生部卫生统计网络直报。8、及时进行本院死亡病例中国疾病预
6、防控制系统中死因登（五）统计信息报送流程1、 卫生部卫生信息网络直报（年报、月报、实时报）流程人事科器械科医务部财务科统计室病案管理程序医技科室工作量审核审核录入数据汇总报表数据生成上报数据法人签名、盖章审核各项关系直报系统录入各项数据打印上报报表上报数据报表归档医院感染管理科科教科药剂科体检中心2、 其他各级卫生行政部门报送流程（年报、半年报、季报、实时报）3、 院内月报统计工作流程4、 日报工作统计流程（六）病案管理制度1、医院病案管理科负责全院住院病案的收集、整理、归档、保管工作。门诊病历由患者自行负责保管。2、在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。各临床科室要严格管理
7、病历，保证病历中各类资料的完整。严禁任何人涂改、仿造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。3、住院病历在患者出院后，应按照医院具体规定时间，儿科、新生儿科、CCU、综合ICU、普内科两天内，产科、SICU、三天内送交病案管理科，其他科室出院当天送交病案科不得拖欠。4、患者和家属不得擅自翻阅、转抄、复制病案。5、本院医师借阅病案，应当办理借阅手续，不得涂改、转借、拆散和丢失，按期归还，院外医疗单位借阅病案，必须持医疗单位介绍信，经医务部批准后，方可借阅。6、涉及医疗纠纷或事故的病案，在未作出鉴定处理之前，应由医务科妥善保管，任何个人未经医院领导批准，不得借阅、转抄或复制。7、病案室要按月、季、年排查出院
8、病案归档情况，有权向临床科室查询未归病案的下落，按时向院领导书面报告病案归档及管理情况。8、住院病案保存不少于30年，并遵守病案资料的保密制度。9、保持病案室清洁整齐，做好防火、防潮、防丢失，室内严禁吸烟。（七）病案安全保障制度1、病案室内部工作区要和病案库房分离，病案室及库房内严禁吸烟。2、病案库房内需每日通风，做到防潮、防霉、防虫、防尘，经常清洁、除尘。3、经常检查电路，以防电路老化、漏电造成火灾。4、病案归档上架前各岗位要认真核对住院号，以防止出现病历袋号印错、或两位患者病历装入同一病案袋中等错误，确保出院病历回收到病案室后无遗失。5、负责归档的人员要经常检查归档病案是否放置错误，并及时
9、纠正。6、病案出、入库要有登记，借出的病案要及时催还。7、负责病历复印的工作人员，应先行审核申请人所提供的有关证明材料，具备复印条件的，应按有关规定提供复印服务；申请人不能按规定(卫医发2002193号)提供病历复印的有关证明材料，不具备复印条件的，不予提供复印服务。8、利用者原则上限于本院医务人员，并办理借阅手续，用毕及时归还；非直接从事临床、教学和科研的本院人员、实习人员无权使用病案；进修医生借阅病案时须先经所在科主任批准后方可借阅；病案在院内各科传送时，由本院工作人员传递，不得交由病员或陪护人员自行携带。院外人员借阅须持介绍信并经本院领导或医务部批准后方可当面借阅、摘录，原病案不外借。对
10、借出病案经常检查，对到期未归还病案及时催还，以防丢失。（八）病案交接制度 1、凡出院病案，按医院规定产科、儿科、新生儿科、ICU、急内科、外科ICU三天内送交病案科，其他临床科室出院病历应于患者出院当天全部回收到病案室。死亡病历7天内送交病案科。 2、临床科室每天将当日出院病历送到结算中心、住院处给出院患者结账，结算中心、住院处负责查收签字并妥为保管。结算中心、住院处将病人费用清单贴于首页出院费用处后，送交病案科编码统计室。3、病案编码统计室每日接收结算中心送来的出院病案，并向结算中心验收签字。 4、病案编码统计室每日将收到出院病案装订、编码录入微机后交病案科终末质控室审修。5、终末质控人员质
11、控病历，需返修病历，登记后由临床科室质控员或负责医师签字，方可借走，限期归还。返修归还后病历，质控人员进行归还登记后，送到病案室，交接时须办理签字手续。 6、送（转）交病案单位，无接收部门人签字，如果发生病案缺页、丢失，由送（转）交病案单位负责；已签字的，由签字部室负责。7、凡丢失1份病案者，当事人赔偿人民币500元，丢失重要病历者，除罚款外同时给予纪律处分。8、病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权利到临床科室查询未归病案下落。按时向科主任报告病案归档及管理情况。（九）病案借阅制度1、本院医教人员因医疗、教学需参阅病案时，一般应在病案室内阅毕归还。2、院外和本院非医教人员，不得查阅病
12、案。进修医师查阅病案，凭科主任批准证明，但不得借出病案室。3、住院病历因医疗活动或复印等需带离病案室时，应当由病案室专人负责携带和保管。4、按照卫生部医疗机构病历管理规定第十二条、条十三条、第十五条规定受理复印病历申请。5、复印的病历资料经申请人核对无误后，病案室应当加盖证明印记。6、公安、司法机关因办理案件，查阅、复印病历资料时，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证后予以协助。7、发生医疗事故争议时，由医务部及专职病案人员在患者或者其代理人在场的情况下，封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。8、因各类医疗质量质控需借阅
13、病历，因做好借阅登记，并由借阅人亲笔签名，限时归还。9、凡本院工作人员辞职、调离前均应归还所借病案。10、凡借阅的病案应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。（十）病历复印制度依照卫生部医疗事故处理条例中的医疗机构病历管理规定受理、复印有关病案资料:验查申请人有关证明材料:登记备案。复印的病历资料经申请人核对无误后加盖证明印记。一、有权复印的对象：1、患者或其代理人。2、死亡患者近亲属或代理人。3、保险机构。4、公安、司法部门。二、提供证件：1、患者提供本人身份证或户口簿。2、代理人提供患者及本人身份证或户口簿、委托书和患者法定关系证明等。3、死亡患者的死亡证明书，死亡患者近亲属的有效身
14、份证、申请人与患者为近亲属关系的法定证明材料；申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。4、保险机构提供保险合同复印件、承办人员有效身份证及授权书。5、公安、司法机关查阅、复印病历资料，需出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效证明。6、其它文件。三、病历复印内容：1、仅限客观病历。包括入院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录和出院记录等。2、主观病历除法院外不可以复印。（十一）病历封
15、存拆封制度在患者住院期间，当患方要求封存病历时，由主管医师报科主任、医务部和病案科，并由医护人员带病历原件和患者或近亲属同时到病案管理科，在医患双方共同在场的情况下，按以下程序进行封存：1、封存前，复制一份完整病历。若患方要求复印者，复印其病历中的客观病历，并按规定收费。 2、用医院病案袋封存原始病历。病案管理人员在病案袋上写清住院号、病人姓名、科室、封存日期，在封口处盖章，病人或近亲属在封口处签字或做标记，同时由医务部、病案科共同在病案袋上签字认可封存内容。做好封存登记并签字。3、封存病历交病案科科长保管。 4、非正常工作时间封存病历时，需行政值班人员通知病案科到场并签字。由病案科保管封存病
16、历。 5、封存病历任何人不得私自拆封，需要时在医患双方同时在场的情况下拆封。 （十二）出院病历终末质量控制制度1、病案科出院病历终末质量控制在病案科终末质控室进行。2、终末病历质量检查重点为手术科室手术病历、危重病人抢救病历、死亡病历。一般病历终末质控室每月抽查每个临床科室20%病历，并分科做好登记。3、终末病历质控人员在出院病历进入终末质控室两日内，按照医院病历质量质控标准进行质控评分，将病历全部质控完毕。质控正常病历，及时送交病案室进行入库管理。同时做好质控基本信息登记。4、终末质控人员在质控中发现缺陷或缺少报告单时，有权要求主管医师对错误进行修正，及将缺少的报告单送至终末质控。需返修病历，质控人员要及时通知科室质控员或责任医师，并将以返修通知单的形式通知病历书写人员对病案进行修改并于规定期限返还病案室。终末质控人员须做好质控病历住院号、缺陷、责任医师登记以及返修病历、返修日期及借调人员登记。5、对送交病案室之前已被复印的病历即使查出缺陷也不再返修，避免不必要的纠纷发生。6、配合复印人员的工作，向临床医师催交返修病历。7、定期催交返修病历，每月对质控病历登记的缺陷和错误以及未及时归还的病历进行汇总、统计、评价、反馈，并上报有关部门。
