1、骨与关节结核骨与关节结核(bone and joint tuderculosis)大纲 掌握：病理、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗。熟悉：脊柱结核、髋关节结核、膝关节结核的临床表现诊断和治疗前言世界第二位传染病第一杀手2000万人10年3亿人感染1993年结核病紧急状态，1998年又重申遏制结核病的行动。前前言言1990年全国调查，肺结核523/10万约有600万肺结核约有316万左右的骨关节结核 概 论发病特点v1.是一种继发性病变,约90%继发于肺结核.v2.绝大多数是通过血液传播的.v3.全身抵抗力降低时-发病.高危人群：v4.好发于儿童和青少年,30岁以下者占80%以上.v5.好发部位
2、：负重大、活动多，易于损伤部位。v6.胸、腰椎椎体及长骨骨端等.脊柱,占1/2,其次是膝、髋、肘关节。可出现在原发结核活动期；多数发生在原发病灶已静止，甚至痊愈后；当机体抵抗力下降使潜伏菌活跃而发病。破坏骨与关节正常结构，不及时治疗，破溃、瘘管、窦道、继发感染、关节毁损、遗留各种关节功能障碍。病病 理理v 病原菌：人型分枝杆菌；不直接侵入骨或关节滑膜。v 继发于肺结核或胃肠道结核、经血液传播。v 最初为单纯性滑膜结核或单纯性骨结核，后者多见v 破向关节腔，可破坏关节软骨，形成全关节结核v 向外破溃，产生瘘管或窦道组织病理组织病理 v渗出期 巨噬细胞炎性反应、纤维蛋白性反应、多核细胞炎性反应v增
3、殖期 吞噬结核杆菌的巨噬细胞变成上皮细胞，再经过分 裂或合成成为朗罕氏细胞。v干酪样变性期 成片的组织失去原有的细胞结构，胶原纤维模糊，受累区域内形成均匀一致的无结构的坏死区骨与关节结核的类型和发展过程v骨结核 松质骨结核、骨干结核和干骺端结核。v滑膜结核v全关节结核 是有单纯骨结核或单纯滑膜结核发展而来临床表现临床表现早期：症状轻微，发展缓慢，容易忽视早期：症状轻微，发展缓慢，容易忽视v 全身：低热、盗汗、疲倦、食欲低等全身：低热、盗汗、疲倦、食欲低等v 局部：局部：1.早期关节肿胀与疼痛，跛行、关节活动受早期关节肿胀与疼痛，跛行、关节活动受限限 2.晚期：关节梭形肿胀、疼痛、功能障碍，晚期
4、：关节梭形肿胀、疼痛、功能障碍，肌肉萎缩，冷脓肿，窦道形成肌肉萎缩，冷脓肿，窦道形成，起病缓慢，有低热、乏力、盗汗、消瘦，食欲不振及贫血等症状。儿童可起病急骤 病变大多为单发，少数多发，极少对称 病变部位疼痛，活动后加剧，脓液突然破向关节可产生急性剧烈疼痛，关节腔内脓液过多，压力过大时，疼痛也很剧烈，浅表关节可有肿胀与积液并有压痛，肌肉萎缩后，关节呈梭形肿胀，全关节结核继续发展，在病灶部位积聚多量脓液、结核性肉芽肿、死骨和干酪样坏死物质。因无红、热等急性炎性反应，称为“寒性脓肿”。可向皮肤破溃形成窦道 破溃后常合并有混合感染 压迫脊髓而产生截瘫 有各种后遗症：关节功能障碍；屈曲挛缩畸形与脊柱后
5、突畸形，儿童影响生长，使肢体不等长 X-RAYX-RAY检查检查v骨关节结核 渗出期-滑膜囊肿胀 局部骨质疏松 增殖期-关节间隙、椎间隙变窄或模糊 变性期-局部纹理紊乱 溶骨性破坏v脊柱结核中心型和边缘型 椎体破坏 后凸畸形 椎旁脓肿脊柱结核中心型和边缘型诊 断 病史肺结核病史 骨与关节结核病史 结核病接触史 临床检查病灶部位:单发为主 关节检查:步态 体位 脊柱检查:后凸畸形神经系统检查:运动 感觉 括约肌功能 X-线检查 化验检查:血沉 OT试验 PPD试验 穿刺检查:结核菌培养鉴鉴 别别 诊诊 断断一一.类风湿性关节炎：类风湿性关节炎：1.累及小关节，逐渐僵硬累及小关节，逐渐僵硬 2.无
6、冷脓肿与窦道形成无冷脓肿与窦道形成 3.类风湿因子阳性类风湿因子阳性鉴鉴 别别 诊诊 断断二二.强直性脊柱炎强直性脊柱炎 男性多男性多 早期累及一侧骶髂关节或髋关节，发展为早期累及一侧骶髂关节或髋关节，发展为对称、多发，蔓延至脊柱，形成强直对称、多发，蔓延至脊柱，形成强直 无脓肿与窦道无脓肿与窦道 HLA-B27阳性阳性鉴鉴 别别 诊诊 断断 三三.化脓性关节炎化脓性关节炎 病史病史 关节液涂片与培养关节液涂片与培养鉴鉴 别别 诊诊 断断四四.化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎 1.起病急起病急 2.症状重症状重 3.实验室检查实验室检查鉴鉴 别别 诊诊 断断五五.骨肿瘤骨肿瘤 1.病史病史 2.既往史
7、既往史 3.临床表现临床表现 4.实验室检查实验室检查 5.X-RAY治治 疗疗原则原则v早期治疗，最大限度保持关节功能，预防早期治疗，最大限度保持关节功能，预防畸形，减少残废畸形，减少残废v全身治疗与局部治疗结合全身治疗与局部治疗结合v适当采用手术疗法适当采用手术疗法治治 疗疗v全身治疗全身治疗v休息、营养、抗结核药物休息、营养、抗结核药物v局部治疗局部治疗 1.肢体制动肢体制动 2.链霉素与异烟肼局部应用链霉素与异烟肼局部应用（一）全身治疗，支持疗法：休息、营养，抗结核药物疗法常用的药物有异烟肼、利福平、链霉素、对氨基水杨酸钠、乙胺丁醇和丁胺卡那。用药时间为两年。治愈标准为：全身情况良好，
8、体温正常，食欲良好；局部症状消失，无疼痛，窦道闭合；线表现脓肿消失，病灶钙化；次血沉正常；起床活动一年无复发（二）局部治疗，局部制动：石膏和牵引。可解除肌肉痉挛，减轻疼痛，防止病理性骨折、脱位，局部注射：最适用于早期滑膜结核病例，具有用量小，局部浓度高，全身反应低的特点，手术治疗：切开排脓，可缓解症状，但有形成窦道的可能；病灶清除术，将脓液、死骨、结核性肉芽组织与干酪样物质彻底清除；其他手术，如关节融合等治治 疗疗手术治疗手术治疗 适应症：适应症：1.明显死骨、较大脓肿、经久不愈窦道明显死骨、较大脓肿、经久不愈窦道 2.单纯滑膜结核或骨结核经非手术治疗无效单纯滑膜结核或骨结核经非手术治疗无效
9、3.脊柱结核合并瘫痪脊柱结核合并瘫痪 4.早期全关节结核为了挽救关节功能早期全关节结核为了挽救关节功能治治 疗疗手术禁忌手术禁忌 其他脏器活动性结核或严重疾病其他脏器活动性结核或严重疾病 全身中毒症状严重，不能耐受手术全身中毒症状严重，不能耐受手术 抗痨药物产生耐药抗痨药物产生耐药 年龄过大或过小，体弱年龄过大或过小，体弱病变部位稳定的标准 全身情况良好 血沉正常 局部不痛 X-线观察原病灶已钙化 2、脊、脊 柱柱 结结 核核 比例：占骨关节结核比例：占骨关节结核50%年龄：年龄：10岁以下儿童多见，其次为年轻岁以下儿童多见，其次为年轻人人 部位：腰椎部位：腰椎胸椎胸椎胸腰段胸腰段颈椎颈椎 脊
10、 柱 结 核 1782年Pott报告首例脊柱结核 50%的骨关节结核发生于脊柱5%发生在颈椎25%在胸椎20%发生在腰椎和腰骶部 病理特点：病理特点：好发于负重大、活动多、血供好发于负重大、活动多、血供差的单个椎体差的单个椎体分型：分型：1.中心型：椎体松质骨中心死骨与空洞中心型：椎体松质骨中心死骨与空洞 2.边缘型：椎体边缘与椎间盘破坏边缘型：椎体边缘与椎间盘破坏椎体椎体楔形变，椎间隙狭窄，冷脓肿楔形变，椎间隙狭窄，冷脓肿 中心性椎体结核：多见于岁以下儿童，好发于胸椎，一般只侵犯一个锥体 边缘性椎体结核：多见于成人，椎间盘破坏是本病的特征，因而椎间隙很窄 寒性脓肿有两种表现：椎旁脓肿；流注脓
11、肿临临 床床 表表 现现全身症状：轻度腰背痛，低热、盗汗、疲全身症状：轻度腰背痛，低热、盗汗、疲乏、消瘦等乏、消瘦等局部症状：局部症状：疼痛呈放射性疼痛呈放射性姿态异常姿态异常脊柱畸形脊柱畸形寒性脓肿：颈椎寒性脓肿：颈椎咽喉壁，胸椎咽喉壁，胸椎腰三腰三角，腰椎角，腰椎腰大肌或腹股沟区腰大肌或腹股沟区瘫痪瘫痪症状与体征 疼痛：起初为钝疼，休息时减轻，劳累时加重，也可呈 腰肌的痉挛性疼痛，且多为抽搐性疼痛。压痛和叩击痛：叩击及按压棘突可引起剧烈疼痛。脊柱畸形：多为后凸畸形。脊柱活动受限：脊柱各方向活动均受限，多为病灶周 围肌肉的保护性痉挛。寒性脓肿：咽后脓肿、食道后脓肿、锁骨上窝脓肿、椎旁脓肿、腰
12、大肌脓肿、髂窝脓肿 脊髓受压表现：病人可出现瘫痪（Pott氏病）。影像学诊断X线脊柱生理弧度消失后凸畸形椎体溶骨性改变死骨椎间隙改变椎间隙多变窄及消失脊柱旁软组织的改变椎旁寒性脓肿CT 破坏程度 破坏的方式 死骨形成 椎旁脓肿的形成MRI 有无脊髓及神经的压迫及损害影像学诊断诊诊 断断 病史 结核病史（可无）、结核中毒表现 症状与体征 影像学诊断 血培养 经皮椎体穿刺活检脊柱结核合并症 椎体破坏 寒性脓肿 后凸畸形 瘫痪 鉴别诊断鉴别诊断化脓性脊柱炎：化脓性脊柱炎：起病急，中毒症状重，疼起病急，中毒症状重，疼痛明显，痛明显，WBC与中性与中性WBC高高脊柱肿瘤：脊柱肿瘤：单一椎体多见，进行性加
13、重，单一椎体多见，进行性加重，椎体破坏与均匀压缩，常侵犯椎弓，椎间椎体破坏与均匀压缩，常侵犯椎弓，椎间隙正常隙正常强直性脊柱炎：强直性脊柱炎：累及多个椎体、骶髂关节累及多个椎体、骶髂关节或髋关节，范围广，椎体竹节样改变或髋关节，范围广，椎体竹节样改变治治 疗疗非手术治疗：非手术治疗：全身疗法：休息、营养与抗痨全身疗法：休息、营养与抗痨局部疗法：活动期病人卧床，稳定期病人局部疗法：活动期病人卧床，稳定期病人保护下活动保护下活动瘫痪病人防止并发症瘫痪病人防止并发症治治 疗疗化学治疗 首要 有效辅助方法营养支持疗法“好吃”长期卧床休息及制动“懒做”疗养治疗，阳光和新鲜空气“日光浴”药物治疗标准的三联
14、方案（雷米封、利福平、吡嗪酰胺），应至少应用12月对慢反应病例三联药物治疗18月12月四联药物治疗（雷米封、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）治治 疗疗 手术治疗手术指征寒性脓肿椎体破坏和塌陷后凸畸形瘫痪 治治 疗疗 手术原则与方法寒性脓肿：一般不施行单纯脓肿清除术脊柱结核病灶：病灶清除和前路根治术瘫痪：脊髓减压（前、后路）后凸：矫形（一期、二期）治 疗 外科治疗的进展介绍 内固定在脊柱结核治疗中的应用 内固定方法：一期内固定 二期内固定内固定方法：后路内固定技术 前路内固定技术重视脊柱稳定性的重建3、髋关节结核、髋关节结核 特点特点:在关节结核中占首位在关节结核中占首位 滑膜结核多见滑膜结核多见
15、单侧发病单侧发病 多见于儿童与青壮年多见于儿童与青壮年病理：病理：早期：早期：关节肿胀关节肿胀滑膜水肿充血、粟粒结滑膜水肿充血、粟粒结节、溃疡及肉芽肿节、溃疡及肉芽肿 晚期：晚期：1.软骨及软骨下骨组织破坏关节囊松弛软骨及软骨下骨组织破坏关节囊松弛关节半脱位、强直、畸形或短缩关节半脱位、强直、畸形或短缩 2.窦道形成窦道形成临床表现临床表现单纯滑膜结核：单纯滑膜结核：关节肿胀、疼痛关节肿胀、疼痛 股四头肌萎缩股四头肌萎缩 局部温度稍高局部温度稍高 全身症状轻全身症状轻全关节结核全关节结核 疼痛剧烈疼痛剧烈 关节屈曲挛缩、跛行或强直关节屈曲挛缩、跛行或强直 关节窦道形成关节窦道形成 周围淋巴结肿
16、大周围淋巴结肿大X-RAY检查检查单纯滑膜结核：单纯滑膜结核：关节肿胀、间隙增宽关节肿胀、间隙增宽 骨质疏松骨质疏松髋关节结核髋关节结核X-RAY骨结核与关节结核骨结核与关节结核 骨骺端磨砂玻璃改变骨骺端磨砂玻璃改变空洞或死骨空洞或死骨 关节面破坏、关节间隙狭窄关节面破坏、关节间隙狭窄 窦道合并感染者骨质硬化窦道合并感染者骨质硬化髋关节结核髋关节结核诊断：诊断：病史病史 体检体检 化验检查化验检查 X-RAY髋关节结核髋关节结核 全身治疗全身治疗 抗结核治疗抗结核治疗 局部治疗：局部治疗：穿刺抽脓、关节腔注射药物穿刺抽脓、关节腔注射药物 滑膜切除滑膜切除 病灶清除病灶清除 膝关节融合膝关节融合
17、案例：郭xx，女，36岁，左髋部不适12年加重6年跛行5年。间断性肿痛2年。1997年无意中发现无诱因出现行走后左髋部不适乏力，行走约年无意中发现无诱因出现行走后左髋部不适乏力，行走约500米米后出现症状，休息后症状消失，在当地及北京多家医院就诊，考虑为后出现症状，休息后症状消失，在当地及北京多家医院就诊，考虑为“左侧股骨头无菌性坏死左侧股骨头无菌性坏死”，予解热镇痛类口服药，效果不明显，予解热镇痛类口服药，效果不明显02年年开始症状渐渐加重，开始症状渐渐加重，03年出现肌肉萎缩、乏力、跛行等症状，年出现肌肉萎缩、乏力、跛行等症状，06年年8月月就诊上海六院，诊断为就诊上海六院，诊断为“左侧髋关节结核左侧髋关节结核”2006年底年底入住北入住北医三院诊断医三院诊断“左髋关节滑膜结核左髋关节滑膜结核”，PPD试验阳性，抗结核治疗，效试验阳性，抗结核治疗，效果差，后诊断为左髋骨性关节炎，行关节镜治疗果差，后诊断为左髋骨性关节炎，行关节镜治疗术后症状明显加重，不敢行走，休息或坐立好转，站立加重，今日以术后症状明显加重，不敢行走，休息或坐立好转，站立加重，今日以“左髋关节结核左髋关节结核 强直强直”入住我院，进一步治疗。入住我院，进一步治疗。20080904200908272009081820090828 谢谢 谢谢
