1、 急性颅脑损伤患者 外科手术的微创策略江基尧现任上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科主任，主任医师、教授、博士生导师现任中华神经外科学会颅脑创伤专业组副主任委员、世界华人神经外科学会委员、中华神经外科学会中青年委员、中华创伤杂志英文版副主编等10余种杂志编委 主编出版的现代颅脑损伤学、亚低温脑保护的基础与临床和颅脑创伤临床救治指南已成为指导我国神经外科医生治疗颅脑创伤的重要工具书。前言 颅脑创伤已成为当今威胁人类生命的主要疾患之一，尤其是重型颅脑创伤病人死残率仍较高。由于交通事故伤和坠落伤发生率逐年增加，颅脑创伤给人类健康所造成的危害将有增无减。微侵袭神经外科概念：采用微小的损伤来治疗神经外
2、科疾病,具体指对脑组织、神经、血管的损伤。范围：不仅局限于内窥镜手术、血管内介入治疗、立体定向技 术、放疗、导航技术等，而是辐射到神经外科各个领域。微侵袭治疗原则应该贯穿于颅脑创伤的诊治过程中。颅脑创伤手术处理仍需要进一步规范，正确处理微创技术与传 统经典手术之间的关系，正确理解微创技术概念。一、急性颅脑损伤病人手术指征准确掌握颅脑创伤病人手术指征。颅脑创伤发生颅内血肿或开放性损伤、颅骨凹陷性骨折等引 起急性脑受压或脑疝均需紧急手术。无手术指征的病人不应该采取手术治疗。因诊治延误或手术方法不当，造成病人死残，都应该引起高度 重视。如去大骨瓣减压。2009年中国颅脑创伤外科手术指南中华神经外科杂
3、志，2009，25（2）急性颅脑创伤病人外科手术治疗的指征、时机和方法存在争议。鉴于外科手术无法进行双盲临床对照研究和伦理学问题，至今 尚无有关颅脑创伤病人外科手术疗效的一级循证医学证据。参照2006年美国颅脑创伤外科治疗指南（Guidelines for the managemen t of traumatic brain injury）北京天坛医院刘佰运教授2007年编写出版了急性颅脑创伤外科指南2008年11月中国神经外科医师协会和中国神经损伤专家委员会召集了 60多位神经外科专家编写 对于急性颅脑损伤病人的手术指征必须掌握以下几个原则 准确评估伤情和意识变化尤其重要的是伤后早期（30毫
4、升，颞部20ml-开颅手术清除血肿；急性硬膜外血肿30毫升，颞部20ml,最大厚度15毫米，中线移位8分，没有脑局灶损害症状和体征的 -可保守治疗。住院严密观察病情变化，行头部CT动态观察血肿变化。一旦出现临床意识改变、颅高压症状、甚至瞳孔变化或CT血肿增大，都应 该立刻行开颅血肿清除手术。手术方法：（1）开颅血肿清除，减压效果好，骨瓣原位复位固定。（2）巨大血肿导致脑疝，先钻孔吸除部分血肿后、再行开颅血 肿清除术。（3）钻孔引流或小骨窗不能完全清除血肿，也不能彻底止血，因此不宜提倡。（4）中线移位明显、瞳孔散大，术后脑压高的病人，可采用去 骨瓣减压和硬脑膜减张缝合技术，避免手术后大面积脑梗
5、塞造成的继发性颅高压。脑膜中动脉损伤 骨折板障出血右额颞部硬膜外血肿 左颞部硬膜外血肿 术 前 双侧血肿完全清除 术 后硬脑膜外硬脑膜外血肿量影响治疗策略和预后吗血肿量影响治疗策略和预后吗?(徐巳奕 摘译 梁玉敏 审校）Arvind A et al：Neurology India 2004；54：443-445目 的:评估硬脑膜外血肿（EDH）的治疗策略，尤其是与血肿量的关系。材料与方法:3年来治疗203例无颅内其它严重损伤的EDH患者。结 果:影响治疗策略和预后的因素包括：GCS评分，EDH的量和它的部位。EDH的量小于30ml的患者其最终的临床预后明显较好。结 论:影响EDH治疗策略和临床
6、预后的关键因素是入院时EDH的量和GCS评分。EDH患者若血肿量大于30ml、GCS13分，不应考虑保守治疗。点 评1硬脑膜外血肿（EDH），如果得到及时的治疗，是创伤性颅内血肿中可以将病死率降低至0的一类血肿；2EDH自然吸收的过程相对缓慢，而手术的安全性大，对于伤后首次CT扫描显示为手术临界量的EDH者（注意可能进展扩大），笔者主张积极手术；3本文作者根据203例资料的回顾，给出量化的指标，值得临床借鉴。（2）急性硬膜下血肿手术指征：（指南）急性硬膜下血肿30ml、颞部20ml、血肿厚度10毫米，或中线移位5毫米-手术清除血肿 急性硬膜下血肿30ml、颞部20ml、血肿最大厚度10毫米，中
7、线移位5毫米、GCS评分2分 ，立刻采用手术治疗；对于具有ICP监测技术的医院，GCS评分13分 （2）CT检查无其他颅内血肿或水肿 （3）脑中线移位20毫升，中线移位5毫米，伴基底池受 压-外科手术治疗；通过脱水等药物治疗后 ICP25mmHg,CPP65mmHg -外科手术治疗；无意识改变和神经损害表现，药物能有效控制高颅压，CT未显 示明显占位，可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下，继续药 物保守治疗。手术方法：采用标准外伤大骨瓣开颅清除脑内血肿和失活脑挫裂伤组织、常规行去骨瓣减压，硬膜减张缝合技术。单纯脑内血肿、无明显脑挫裂伤、CT出现明显占位效应 -采用相应部位较大骨瓣开颅清除血肿、根
8、据术中颅内压情况 决定是否去骨瓣减压或硬膜减张缝合。对于后枕部着地减速性损伤、对冲伤导致的双侧大脑半球脑实 质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）导致的脑内多发血肿 -应该首先对损伤严重侧病灶进行开颅手术，必要时行双侧开 颅大骨瓣减压手术。手术要点：（1）使用吸引器轻柔的将挫伤及坏死的脑组织及血肿清除。（2）对于脑实质内血肿，应顺挫伤脑组织切开并轻柔的吸除凝血块，邻近 血肿的挫烂脑组织也应一并吸除。（3）明确的血管出血，使用双极电凝止血，白质渗血通过棉片压迫止血。（4）手术创面可以使用可吸收的止血纱布覆盖。（5）尽量保留有功能的挫伤脑组织和正常脑组织，特别是功能区域。（6）术毕应该采用生理盐水对术区及蛛
9、网膜下腔与脑池的冲洗，硬膜下置 管，引流血性脑脊液及水肿液，能有效减轻术后的脑血管痉挛。（7）原则上都应采取缝合硬脑膜或减张缝合硬脑膜。根据颅内压力决定骨 瓣复位或去骨瓣减压。（8）强调分层严密缝合帽状腱膜、皮下、皮肤各层，以防止伤口裂开或脑 脊液漏。（4）急性颅后凹血肿 手术指征：（指南）后颅凹血肿10ml、CT扫描有占位效应（四脑室的 变形、移位或闭塞；基底池受压或消失；梗阻性脑 积水）-外科手术治疗。后颅凹血肿10mm 、单侧血肿导致中线移位10mm；无临床症状和体征、CT或MR扫描显示单侧或双侧硬 膜下血肿厚度10mm、中线移位1.0cm；闭合性凹陷性骨折位于脑功能区、压迫导致神经功
10、能障碍；开放性凹陷性骨折；闭合性凹陷性颅骨骨折压迫静脉窦导致血液回流、出现颅高压病人；凹陷性颅骨骨折位于静脉窦未影响血液回流、无颅 高压病人不宜手术。手术方法：无污染的骨折片取出塑形后原位固定；严重污染骨折片应该取除，待二期修补；合并颅内出血和脑挫裂伤按相应外科手术规范处置 手术要点（1）尽可能保留自体骨片，避免骨质缺损。碎骨清洗 后钻孔用丝线固定或耳脑胶固定。（2）于骨折边缘0.5cm用铣刀锯开形成骨瓣，骨折片易 于取出，减轻脑组织继发损伤。（3）开放性凹陷性骨折不提倡一期颅骨修补术前 右顶骨凹陷粉碎性骨折并内外板分离 骨折片复位固定 术 后 开放性开放性颅脑创伤手术要点（1）清创要在伤后3
11、天内完成。清创越早，感染率越低。（2）对伤道的判断是制定手术入路和手术方案的关键。(3)在重要脑功能区和大血管周围清创，应该不要加重脑组织损伤、尽量保存脑组织。（4）颅内异物位于伤道内或其附近，手术中易于摘除或摘除后不造 成严重的神经功能障碍或发生意外大出血者，在伤道清创或清 除血肿的同时摘除弹丸弹片。（5）不符合上述条件则只行清创或血肿清除，对颅内滞留的异物再 择期摘除。（6）开放性颅脑损伤硬脑膜应该在清创后，力争修补缝合。(7)颅骨修补术 手术指征：（指南）颅骨缺损2cm；影响美容；通常在伤后3月进行颅骨修补术，临床病情允许条件下，可以适当提前；由于儿童颅骨发育特点，颅骨修补手术原则12岁
12、。对于较大颅骨缺损、影响儿童正常生活和学习、头皮发育良好，可以不受年龄限制；颅脑伤后发生颅内外感染的病人，颅骨修补术必须在感染治愈1年以上。手术方法：按照颅骨缺损大小和形态选择相应塑性良好的钛网 或其他材料；在筋膜下与硬脑膜外仔细分离，尽量不要分破硬脑 膜，将修补材料固定在颅骨边缘；亦可采用自体颅骨保存和修补术。3D 钛 网 修 补 自体颅骨修补标准去大骨瓣减压术去大骨瓣减压术注意要点 避免小骨瓣造成术后窗口疝 外侧裂静脉处理后的脑肿胀 颞底骨窗减压常被忽视 推荐Kelly等采用的大额颞顶瓣（6）去大骨瓣减压术的缺点 膨出的脑组织在减压窗处嵌顿、静脉回流受阻、脑 组织缺血水肿坏死，久之形成脑穿
13、通畸形；导致脑室脑脊液向减压窗方向流动，形成间质性脑水肿；不缝合硬脑膜 -增加术后癫痫发作；-使手术创面渗血进入脑池和脑室系统，容易引起脑积水；-导致脑在颅腔内不稳定，会引起再损伤；-增加颅内感染、切口裂开机会等 静脉隧道-防止骨窗边缘静脉受压 总之，临床医师在处理急性颅脑损伤病人时，要正确理解微创原则，严格掌握手术指征 采用合理骨瓣、在清除颅内血肿和挫裂伤组织时 尽可能避免损伤正常脑组织、保持硬脑膜完整性等。最大程度减轻继发性脑损害，减低死残率、提高急性颅脑损伤病人治疗效果。病例一 急性硬膜下血肿伤后伤后1 1小时新入院时颅脑小时新入院时颅脑CTCT示左侧示左侧SDHSDH，中线移位虽然达，
14、中线移位虽然达0.7cm0.7cm，但基底池显示尚清晰，患者双瞳孔光反应可，处，但基底池显示尚清晰，患者双瞳孔光反应可，处于浅昏迷状态，决定先给予保守治疗。于浅昏迷状态，决定先给予保守治疗。CTCT示存在左侧颞骨骨折及左侧人字缝分离，评估患者存在颅内迟发示存在左侧颞骨骨折及左侧人字缝分离，评估患者存在颅内迟发血肿风险性高，防止盲目先行左侧颞顶部血肿风险性高，防止盲目先行左侧颞顶部SDHSDH开颅而因迟发血肿造成开颅而因迟发血肿造成脑膨出，也是先给予保守治疗的重要原因。脑膨出，也是先给予保守治疗的重要原因。入院近入院近5 5小时后发现意识障碍加重，复查小时后发现意识障碍加重，复查CTCT同时显示
15、双侧额叶存同时显示双侧额叶存 在迟发性血肿，且左侧在迟发性血肿，且左侧SDHSDH较前增加，已基本较全面的反映了患较前增加，已基本较全面的反映了患 者准确的颅脑伤情，考虑患者意识障碍加重，决定实施双侧开颅者准确的颅脑伤情，考虑患者意识障碍加重，决定实施双侧开颅术，为采取合理的手术方案提供了依据术，为采取合理的手术方案提供了依据。图为术后立即复查图为术后立即复查CTCT示全部颅内血肿已清除，仅遗留左侧颞肌下示全部颅内血肿已清除，仅遗留左侧颞肌下的颅骨缺损的颅骨缺损 手术策略：手术策略：（1）为防止开颅减压后左侧颞枕部EDH快速增加导致严重脑膨出情况，决定先行左侧颞枕部开颅清除EDH。（2）后采用
16、左侧扩大翼点并跨越中线至右额的手术切口行左侧额颞顶及右额同时开颅。（3）以额骨骨膜扩大修补硬膜后将左侧颞肌下的骨瓣咬除，而将左侧额顶部及右额部的骨瓣复位，而左侧颞肌下为去骨瓣减压窗 术后多次复查无迟发颅内出血，无脑积水、脑室穿通畸形发生，可见仅左侧颞肌下的颅骨缺损。图图1 1为患者手术切口情况。为患者手术切口情况。图图2 2为患者为患者3 3周后恢复良好情况。周后恢复良好情况。病例二 迟发性硬膜外血肿新入院CT示右侧顶部EDH，骨窗显示存在双侧多发性颅骨骨折，右侧颞骨片状凹陷。考虑患者颅内迟发出血可能性极大，决定先给予备皮等做好开颅术的准备，根据病情变化及时复查颅脑CT，以指导下一步治疗。入院入院1 1小时余发现左侧瞳孔光反应迟钝，决定复查小时余发现左侧瞳孔光反应迟钝，决定复查CTCT示右侧示右侧EDHEDH明明显增加，且出现左侧迟发性显增加，且出现左侧迟发性EDHEDH大量，决定实施双侧开颅术。图大量，决定实施双侧开颅术。图示双侧颞顶部多发示双侧颞顶部多发EDHEDH。手术策略：手术策略：因左侧EDH量大，且左侧脑功能相对重要，而右侧颅骨骨折粉碎凹陷，决定先行左侧开颅，术中为防止急性脑膨出，左侧硬膜不予敞开，而后行右侧开颅。手术顺利，术后复查颅内血肿已清除。双侧开颅术后双侧EDH已清除
