1、经颈内静脉肝内门腔分流术经颈内静脉肝内门腔分流术治疗门脉高压食道胃底静脉曲张治疗门脉高压食道胃底静脉曲张破裂出血破裂出血的应用研究的应用研究经颈内静脉肝内门腔分流术经颈内静脉肝内门腔分流术(TIPS)(Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt,)立立 项项 背背 景景 及及 目目 的的 全球20亿人曾经感染HBV 约有3.5亿慢性HBV感染者 乙型肝炎是全球十大死因之一 每年死于肝硬化和肝癌的患者超过1,000,000 肝硬变门静脉高压症的主要发病原因 食管胃底静脉曲张破裂大出血致命 1/3肝硬化病人最终会发生破裂出血 食管胃底静脉曲张破裂大出
2、血食管胃底静脉曲张破裂大出血 首次出血死亡率 50 再次出血死亡率 70%一月内出血复发率 40 需大量输血，使用昂贵的生长激素 巨大的精神和经济负担如何治疗？如何治疗？外科治疗外科治疗 不能治本，打击大不能治本，打击大 肝移植肝移植 难以普遍开展难以普遍开展 TIPS TIPS 简便而又安全的方法，微简便而又安全的方法，微创创特点、适应症与禁忌症TIPS的特点 微创、并发症少 降低门脉压力确切，止血效果显著 手术时间短，成功率95100 可控制门脉分流量 分流同时可行食管胃底曲张静脉硬化栓塞术（断流）TIPS的适应症 急诊TIPS 预防性TIPS 门脉高压伴顽固性腹水 肝移植术前 外科治疗后
3、再发出血者 布加综合症TIPS的禁忌症 心、肺、肝、肾功能严重障碍者 有明显凝血机制障碍者 并发感染，特别是胆系感染者 门脉癌栓或先天性门脉发育不良者术 前 准 备择期病人术前准备（一）检查心肺肝肾功能并纠正 凝血功能检查 血常规 肝脏彩超、增强CT或MR，间接门脉造影择期病人术前准备（二）术前3天预防性应用抗生素，肠道清洁 术前2天低蛋白饮食 穿刺部位备皮 术前一天做碘过敏试验 术前6小时禁食水 签署知情同意书 术前给与镇静，必要时止痛急诊病人术前准备 尽可能同择期病人 急诊CT 术中行间接门脉造影器材及药品准备 门脉穿刺系统 球囊导管：直径812mm 管腔内支架：直径810mm 造影导管等
4、 术中用药：局麻药、抗凝剂、对比剂、止痛镇静剂主 要 技 术 方 法一.颈内静脉穿刺 二.经肝静脉门脉穿刺术三.肝内分流道开通术四.内支架置入 五.经TIPS分流道食管胃底静脉硬化栓塞术六.术后一般处理 常规应用广谱抗生素35天 若无出血倾向，常规抗凝治疗 常规保肝对症治疗 术后1年内应34个月检查分流道超声，及时处理分流道狭窄食管静脉曲张破裂出血的治疗对策 并发症的预防及处理措施与TIPS操作有关的并发症 心包填塞：心包引流或心包修补 腹腔内出血：发生率1-2%，肝动脉栓塞止血，外科门脉修补术 穿刺损伤肝内胆管或分流道阻塞肝内胆管：发生率低与门腔分流有关的并发症 肝性脑病：发生率1020，积
5、极保肝治疗，术后早期限制高蛋白饮食，保持大便通畅，限制性分流有一定预防作用 对肝功能的影响与分流道及支架有关的并发症 术后分流道再狭窄或闭塞 介入性再通术：包括 球囊导管扩张术 再次置入一组支架 局部溶栓治疗 经皮腔内旋切术 建立第二条肝内分流道 覆膜支架 与当前国内外同类技术比较TIPS发展简史 TIPS是在经颈静脉肝活检、经颈静脉胆管造影及经颈静脉门静脉造影基础上发展起来。1969年德国的Rosch教授首次报告经颈静脉途径在肝实质内建立门静脉-腔静脉间分流道的成功。我国第一例TIPS临床应用于1992年。TIPS的优点 与外科手术相比创伤小，并发症少且轻微，恢复快 可重复操作性 减压明显，
6、止血效果明确 适用于外科不能耐受的严重贫血、大量腹水、活动性大出血不能纠正的患者 技术成功率：90%-100%平均操作时间：1.5小时 门脉梯度：术前 2.860.67kPa 术后 1.975.3kPa 门脉主干道血流速度：68-180cm/s 急诊止血率：88-100%腹水消失率：70-75%分流道首次通畅率：75%以上 TIPS技术的延伸和发展 利用彩色Doppler、CT、MRI、DSA等影像技术,指导TIPS操作,成功率大大提高 经肝后下腔静脉向门静脉穿刺,解决了肝右静脉向门静脉肝内分支穿刺困难者的TIPS 同时行胃冠状静脉及胃短静脉栓塞术,从而起到限制性分流+“断流”的作用 与经自发
7、脾肾/胃肾分流道(SSRS/SGRS)逆行栓塞胃底静脉曲张联合应用,在存在较大SSRS和SGRS时,增加了对胃底静脉曲张栓塞的安全性。分流道狭窄或闭塞的机理 早期(3个月内)：内支架留置不当和术后抗凝不足 中、远期：支架内的假性内膜过度增生 一.分流道高速血流的刺激 二.分流道胆汁漏出的刺激 三.对内支架管金属的异物反应 四.内支架结构的影响:Wallstent的效果最好,Z型支架再狭窄的发生率较高。在分流道上所做的改进 上方开口在肝静脉与下腔静脉汇合部12cm,或直接位于下腔静脉 与肝静脉汇合角度尽可能的成锐角 尽可能的与下腔静脉相平行 分流通道短临床应用前景 解决有关分流对肝功能的进一步损害,特别是发生肝性脑病问题 对分流道狭窄和阻塞的机理的深入研究,并最终预防和解决它 TIPS向美丽的天使一样把所有的爱洒向人间向美丽的天使一样把所有的爱洒向人间 你们认识我了吗？你们认识我了吗？你了解我了吗？你了解我了吗？你们能把我的爱传递给需要我的你们能把我的爱传递给需要我的 每一为患者吗？每一为患者吗？让他们享受到天使的关爱！让他们享受到天使的关爱！谢谢谢谢!
