1、 产后出血的 评估及护理2014年8月26日v 定义 产后出血：胎儿娩出后2424小时小时内阴道流血量500ml500ml 晚期产后出血：娩后24小时到产后6周内发生的子宫大量 出血v 重要性 我国孕产妇死亡首要原因，占总分娩数23%,农村高，城市底。医护人员评估、发现、处理v 预后 失血量、失血速度及产妇体质有关v Sheehan 综合征产妇短时大量失血，长期休克引起的脑垂体缺血坏死，继发严重的腺垂体功能减退病 理 机 制胎盘剥离面的止血取决于v子宫肌层的特点是内环、外纵、中层多方交织，子宫收缩关闭血管及血窦。v妊娠期血液处于高凝状态 凡影响子宫肌纤维强烈收缩和导致凝血功能障碍的因素均可引起
2、产后出血产后出血 产后即时或分娩后24小时之内有间歇性的阴道出血，量多，子宫检查的时候，子宫体软轮廓不清，按摩子宫后出血明显减少胎盘剥离不全及胎盘滞留在子宫内，当徒手剥离胎盘时，发现胎盘全部或部分与宫壁连在一起，剥离困难发生在第二产程或孩子娩出后或者剖腹产术后持续的阴道出血、色红、量多、子宫轮廓清晰、胎盘完整在孕前或在妊娠期已有比较容易出血的倾向，胎盘剥离或产道有损伤时表现为血不凝不易出血子宫收缩乏力性出血 胎盘因素出血 软产道损伤性出血 凝血功能障碍性出血 v子宫收缩乏力 75%全身性和局部性因素v胎盘因素 15%v软产道裂伤 5%v凝血障碍 5%v 宫缩乏力：v 全身性因素v 产程过长造成
3、产妇极度疲劳及全身衰竭所致v 全身急慢性疾病v 使用镇静剂过多v 产科手术时深度全身麻醉均可引起v 试产失败v 婴儿性别v 局部性因素v 多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多等引起子宫肌纤维过度伸展v 多次分娩而致子宫肌肉退行性变v 妊高征或重度贫血致子宫肌层水肿v 前置胎盘附着的子宫下段收缩不良v 胎盘早剥离而子宫肌层有渗血v 或因子宫肌瘤、子宫发育异常等，影响子宫的收缩、缩复。v子宫收缩不良，不能控制胎盘附着面的出血。胎盘娩出后产后出血阵发性增多，血液暗红，子宫软，轮廓不清，按摩子宫变硬，流血增多。或子宫底下降不明显，阴道流血不多，但病人有面色苍白，表情淡漠，心率快，可能有宫腔积血。v胎盘因素v胎
4、儿娩出后过早或过重按摩子宫，促使胎盘娩出，干扰了子宫的正常收缩和缩复，致胎盘部分剥离，剥离面血窦开放而出血不止v宫缩乏力或因膀胱充盈压迫子宫下段，致胎盘虽已剥离而滞留于宫腔，影响子宫收缩止血 v宫缩剂使用不当或粗暴按摩子宫等，刺激产生痉挛性宫缩，在子宫上、下段交界处或宫颈外口形成收缩环，将剥离的胎盘嵌闭于宫腔内，妨碍正常宫缩引起出血，血块多聚于子宫腔内，呈隐性出血v子宫内膜慢性炎症或人流、剖宫产等手术损伤，致蜕膜发育不全，或因胎盘附着面广，造成胎盘与宫壁粘连，甚至形成植入性胎盘v挤压子宫、牵拉脐带，或胎盘发育异常，常致胎盘胎膜残留，影响宫缩，可发生大量或持续少量的出血。v会阴、阴道裂伤v宫颈裂
5、伤v血肿v胎儿娩出后，阴道流血持续不断，血色鲜红能自凝。子宫收缩良好，胎盘胎膜完整。通过仔细检查软产道可以明确出血原因。v血小板减少v肝脏疾病v血友病晚期产后出血的原因 1 1、胎盘胎膜残留、胎盘胎膜残留 2 2、胎盘附着部位复旧不全、胎盘附着部位复旧不全 3 3、剖宫产术后子宫切口裂开、剖宫产术后子宫切口裂开 4 4、其他、其他预 防产前预防：产前预防：做好孕前及孕期的保健工作，做好孕前及孕期的保健工作，不易妊娠者及早终止妊娠不易妊娠者及早终止妊娠 积极治疗妊娠合并症积极治疗妊娠合并症产时预防：产时预防：第一产程密切观察产妇情况第一产程密切观察产妇情况 第二产程正确掌握侧切适应症及手术时机，
6、避第二产程正确掌握侧切适应症及手术时机，避 免免软产道裂伤软产道裂伤 正确处理第三产程，准确测量产后出血量，正确处理第三产程，准确测量产后出血量，应应 用宫缩剂、按摩乳头用宫缩剂、按摩乳头产后预防：产后预防：检查胎盘、胎膜、软产道检查胎盘、胎膜、软产道 严密观察产妇生命体征、宫缩和阴严密观察产妇生命体征、宫缩和阴 道流血情况，道流血情况，产后在产房至少观察产后在产房至少观察2 2小时小时常用的预防方法不同途径给缩宫素（不同途径给缩宫素（Oxytocin)早吸吮和乳头刺激早吸吮和乳头刺激前列腺素前列腺素（Prostaglandin)的应用的应用麦角新碱（麦角新碱（Ergometrine）和缩宫素
7、的联）和缩宫素的联合应用合应用欣母沛欣母沛补充钙剂补充钙剂早吸吮和乳头刺激胎儿娩出后刺激双侧乳头胎儿娩出后刺激双侧乳头胎儿娩出后早吸吮，吸吮乳头胎儿娩出后早吸吮，吸吮乳头3030分钟分钟 当哺乳或刺激乳头的时候，这种强效的刺激因素，可当哺乳或刺激乳头的时候，这种强效的刺激因素，可反射性引起子宫收缩，减少产后出血量及产后出血的反射性引起子宫收缩，减少产后出血量及产后出血的发生率；同时刺激双侧乳头促进乳汁分泌又有利于母发生率；同时刺激双侧乳头促进乳汁分泌又有利于母乳喂养。达到双赢。乳喂养。达到双赢。卡前列素氨丁三醇（欣母沛）v常规处理方法（静滴缩宫素和子宫按摩）无效的子宫收缩乏力引起的产后出血。v
8、用法：250ug深部肌肉注射或子宫肌壁注射，3分钟起作用，作用时间可维持2小时，可重复注射。v哮喘、心脏病、高血压禁用。凝血机制障碍凝血机制障碍 1.1.针对病因治疗：成分输血针对病因治疗：成分输血 2.2.补充凝血因子：输新鲜血补充凝血因子：输新鲜血 凝血酶原复合物凝血酶原复合物 纤维蛋白原纤维蛋白原 3.3.积极止血：宫缩剂积极止血：宫缩剂 子宫切除子宫切除v 高危因素v 子娴前期：是 否v 多胎妊娠：是 否v 羊水过多：是 否v 前置胎盘：是 否v 胎盘早剥：是 否v 凝血功能异常：是 否v 剖宫产史：是 否v 新生儿体重大于或等于4000g：是 否v 高龄或低龄产妇：是 否v 多孕或多
9、产：是 否v 胎盘粘连：是 否v 胎盘部分残留：是 否v 产后2小时内（产房）v 1、宫底高度：A脐下 B平脐 C脐上v 2、出血量：A少于200 B300500 C多于500v 3、出血颜色：A暗红 B鲜红 C不凝血v 4、子宫收缩力：A质硬 B质中 C质软v 5、压痛:A轻 B中 C重v 6、血压：A正常 B降低 C无v 7、尿量：A正常 B少 C无v 8、精神状态：A意识清醒 B谵妄 C昏迷v 9、口唇颜色：A红润 B苍白 C青紫v 产后24小时内（病房）v 1、宫底高度：A脐下 B平脐 C脐上v 2、出血量：A少于200 B300500 C多于500v 3、出血颜色：A暗红 B鲜红 C
10、不凝血v 4、子宫收缩力：A质硬 B质中 C质软v 5、尿量：A正常 B少 C无v 6、血压：A正常 B降低 C测不到v 7、呼吸：A正常 B加快 C无v 8、心率：A正常 B快或慢 C无v 9、精神状态：A意识清醒 B谵妄 C昏迷v 10、口唇颜色：A红润 B苍白 C青紫v 结果判断参考：v 1、高危因素有1项符合要求要高度警惕v 2、A属正常v 3、B有2项即汇报医生v 4、C有1项符合即组织人员准备抢救v助产士对产前有高危因素的孕妇做好全面评估。v严密观察产程进展，鼓励孕妇进食及休息。避免产程延长造成宫缩乏力，密切观察产程，注意异常产程的识别并及时通知 医生处理。v在活跃期开始时，建立一
11、条静脉通道，维持输液至产后，留置针留至产后24小时。规范实施助产士技术，母婴安全。v督促尽早排空膀胱，指导产妇产后4小时内排小便。转出产房前检查膀胱充盈情况。产后2小时产房内注意按压宫底，每30分钟按压宫底一次，观察宫缩及阴道流血情况，实时记录。观察2小时后与病房做好交接工作，报告产后2小时总出血量。产后区接班后，了解分娩过程，检查宫缩及阴道流血情况。常规按压宫底每1小时1次共4次（如：0：001：002：003：00）。剖宫产者，手术回病房后常规按压宫底8次，观察出血及宫缩情况（如：0：000：301：002：003：004：005：006：00）治 疗v立即按摩子宫并检查胎盘、胎膜是否完整
12、，先按压宫底，压出积血v一手在宫底部，另一手置于耻骨联合上 持续15分钟 在使用宫缩剂的同时可用10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射。应用宫缩剂应用宫缩剂v催产素v麦角新碱v米索前列醇v垂体后叶素v5 00ml乳酸林格液中加入20 U催产素，以250500 ml/h速度持续静脉滴注。若无任何心血管症状，滴注速度可达2 L/h，同时用催产素 10 U肌注30分钟一次，连用4-6次。v能够选择性的兴奋子宫平滑肌，增加子宫平滑肌的收缩频率及收缩力，有弱的血管加压和抗利尿作用。用药后35分钟起效，半衰期为1015分钟，作用时间0.5小时。肌注或缓慢静推1020u，然后20u静脉点滴。24小时内用量不超过4
13、0u。宫体、宫颈注射、脐静脉注射等局部用药法效果则更佳。大剂量使用应注意尿量。v未经稀释的催产素不能直接静脉注射，因可导致短暂但严重的低血压。v米索前列醇（PGE2）v欣母沛（PGF2）米索前列醇米索前列醇v 是前列腺素 E1的类似物，口服后能转化成有活性的米索前列醇酸。增加子宫平滑肌的节律收缩作用。5分钟起效，口服30分钟达血药浓度高峰；半衰期1.5小时，持续时间长，可有效解决产后2小时内出血问题，对子宫的收缩作用强于催产素。给药方法：在胎儿娩出后立即给予米索前列醇600g口服，直肠给药效果更好。v麦角新碱0.2 mg直接肌内注射，可引起强直性子宫收缩，压迫终末血管达到很好的止血作用，根据需
14、要，每隔24 h可重复用药，用药不超过产后1周。v可引起短暂但明显的血压上升，故禁用于高血压、先兆子痫或子痫以及其他有潜在心血管病变者，如有心绞痛史及脑血管疾病者。垂体后叶素垂体后叶素v 使小动脉及毛细血管收缩，同时也有兴奋平滑肌并使其收缩的作用。在剖宫产术中胎盘剥离面顽固出血病例，将垂体后叶素u(1ml)加入生理盐水，在出血部位粘膜下多点注射，每点1ml，出血一般很快停止，如再有出血可继续注射至出血停止，用此方法分钟之内出血停止未发现副作用。失血性休克的处理v体位v给氧v保温v静脉通道v尿管v床旁监护n补充血容量补充血容量n纠正酸中毒纠正酸中毒n心、血管活性药心、血管活性药n防止肾功能衰竭防
15、止肾功能衰竭n抗感染抗感染 病人绝对卧床休息，平卧位病人绝对卧床休息，平卧位 立即通知医生立即通知医生,主任、护士长、备好抢救物品及药物主任、护士长、备好抢救物品及药物,阴道检查用物阴道检查用物 迅速建立两条有效静脉通路迅速建立两条有效静脉通路,遵医嘱予配血、输血、输液及应用药遵医嘱予配血、输血、输液及应用药物物 给与氧气吸入给与氧气吸入,保暖，监测生命体征，心理疏导，安抚产妇及家属保暖，监测生命体征，心理疏导，安抚产妇及家属 观察宫底高度观察宫底高度,阴道流血量，按压宫底、刺激乳房促进子宫收缩阴道流血量，按压宫底、刺激乳房促进子宫收缩 急查血常规、急查血常规、凝血四项、凝血四项、DIC DI
16、C组合、记录出入量阴道流血量组合、记录出入量阴道流血量 迅速做好急症手术的准备迅速做好急症手术的准备 术后按产科术后护理常规护理术后按产科术后护理常规护理v体位：平卧位，不必头低脚高位，如此会影响呼吸v给氧：休克时肺灌注量减少，不能提供足够氧气，除面罩氧外，必要时气管插管，正压给氧。v保温：保持干燥，注意保暖。皮肤温度低是保护性反应，不用热水袋保温。补充血容量补充血容量 先多后少、先快后慢、先盐后糖、总入量大于出量v 新鲜全血v 晶体溶液v 胶体溶液补充血容量输液速度v晶体溶液 最初15-20min,输入1000ml，第一小时至少2L。半小时后评价:休克症状改善,继续1L/6-8h滴注；休克症
17、状无改善 输血。v胶体溶液 输晶体溶液1-2L 胶体溶液0.5-1L。v血液 原则上Hb50-70g/L 胶体溶液胶体溶液v低(中)分子右旋糖酐v706代血浆v血代、血定安输新鲜血或冰冻血浆输新鲜血或冰冻血浆v增加血容量，补充凝血因子。新鲜冰冻血浆每袋除血小板外含全部凝血因子，其浓度与新鲜全血相似补充凝血因子和血小板：补充凝血因子和血小板：v输新鲜血或冰冻血浆v纤维蛋白原v血小板v凝血酶原复合物纤维蛋白原纤维蛋白原v 每次24g可使血中纤维蛋白原浓度升高1g/L。纤维蛋白原低于1.5g/L时应使用。血小板血小板v血小板低于50109/L时应输血小板悬液。现用机采血小板，一个治疗量200mL，约处理全血量2500ml，平均含血小板2.53.01011个，可提升血小板10-20109/L。注 意1 对于每一次分娩，均应做好预防产后出血的工作；2 实施这些措施，可以减少产后出血量，尽量避免严重产后出血的发生；但是不会杜绝它的发生！2014年8月26日
