1、1 病史汇报一、基本资料 姓名：蒋春维；床号：6床；性别：男；年龄：73岁；住院号：17000577 患者因“跌伤右肩部伴疼痛活动受限1天”于2017-1-19 15:16入院.体格检查：T 36.4;P 84次/分;R 18次/分;BP 110/70 mmHg.右肩部软组织肿胀，压痛阳性，右肩关节活动受限，右上肢末梢血运正常，右手指活动及感觉正常。22023-5-9二、病史检查 主诉：跌伤右肩关节伴疼痛活动受限2h.现病史：患者于1天前不慎跌伤右肩部伴疼痛，活动受限。未及时就诊，于2017年1月19日到庄墓医院就诊，x线片示右肱骨近端断裂，肱骨大结节断裂，断端移位明显。拟诊有肱骨近端骨折收入
2、住院。既往史：心脏病；过敏史：无32023-5-9三、辅助检查 CT:右侧肱骨头颈部碎性骨折。X线:右肱骨近端断裂，肱骨大结节断裂，断端移位明显。心电图：1.窦性心律 2.陈旧性前壁心梗 3.ST-T改变 超声：左室舒张功能减低，主动脉瓣微量返流42023-5-9四、诊断治疗要点 诊断：右肱骨近端骨折 于1-24 14:00进手术室在神经阻滞麻醉下行”右肱骨近端骨折切开复位加内固定术“，于17:15安返病房，神清、P80次/分、R19次/分、BP132/90mmHg,切口无渗血，患肢末梢皮肤温暖，甲床红润，疼痛刺激敏感，遵医嘱心电监护、去枕平卧、禁食6小时，予抗炎、补液、营养等对症治疗。520
3、23-5-9五、术前护理诊断 疼痛 自理能力缺陷 焦虑62023-5-9护理问题及措施、评价2017-1-19 15:16 疼痛：与骨折有关 1.遵医嘱予口服止痛药。2.安置患者舒适体位，局部制动，抬高患肢处于功能位。3.观察疼痛的部位、性质、发作持续时间和剧烈程度，耐心倾听。保持病室安静，动作轻柔，操作集中处 理，减少病人痛苦。4.转移患者注意力，如听音乐，聊天等。评价：1-20 12:00患者主诉疼痛缓解。72023-5-9护理问题及措施、评价2017-1-19-15:16 自理能力缺陷：与患肢活动受限有关 1.做好患者的基础护理，日常用品放在病人易取的地方，鼓励独立。2.病人完成力所能及
4、的自理活动，必要时给与帮助。3.留陪护一人。评价：1-20 8:00在护士和家人协助下能完成日常生活。82023-5-9护理问题及措施、评价 2017-1-19 15:20 焦虑：与担心手术风险，知识缺乏有关 1.评估焦虑的原因，耐心解释，告知病人手术的成功案例，缓解患者紧张的情绪，给予安慰，增强战胜疾病的信心。2.介绍病区环境，床位医生护士，告知病情，健康教育。3.心理护理，向患者解释手术目的，取得配合。评价:1-24 11:00患者手术日情绪稳定。92023-5-9术后护理诊断疼痛便秘发热 知识缺乏潜在并发症：肌萎缩、关 节僵硬 102023-5-9护理问题及措施、评价 2017-1-24
5、 18:30 疼痛：与手术有关 1.遵医嘱口服氯诺昔康片。2.保持病室安静、舒适，进行各项护理操作治疗动作轻柔，尽量减少病人痛苦。3.安置患者舒适体位，局部制动，抬高患肢处于功能位。4.观察疼痛的部位、性质、发作持续时间和剧烈程度。5.安慰病人，转移病人注意力，如听音乐，聊天。评价：1-27 10:00病人疼痛减轻。112023-5-9护理问题及措施、评价2017-1-26 12:50 便秘：与长时间卧床和饮食不当有关 1.指导患者多食粗纤维饮食，多食水果蔬菜，多饮水，保持大便通畅。2.指导患者进行腹部按摩，双手顺时针按摩，促进肠蠕动，促进排便。3.鼓励患者正常饮食，养成按时排便习惯。4.多下
6、床活动，促进肠蠕动。评价：1-28 12:50患者四天未解大便，第五日大便自解。122023-5-9护理问题及措施、评价 2017-1-25 6:00 发热：与手术创伤和术后吸收热有关 1.报告医生，予温水擦浴，嘱其多饮水。2.及时更换衣服和床单，保持其清洁干燥，避免感冒受凉。评价:1-27 6:00体温恢复正常132023-5-9护理问题及措施、评价 2017-1-24 知识缺乏：缺乏对疾病的了解及康复锻炼知识 1.给予健康教育，鼓励病人戒烟，给予饮食、功能锻炼指导。2.住院期间用药指导。3.介绍疾病相关知识，相同病种康复病例，增强其战胜疾病恢复健康的信心。评价：1-26患者掌握疾病基本知识
7、及功能锻炼方法。142023-5-9护理问题及措施、评价 2017-1-24 17:15 潜在并发症：肌萎缩、关节僵硬 1.预防肌萎缩和关节僵硬，注意观察患肢血运，指导患者进行功能锻炼，以减少水肿，促进静脉回流。评价：1-27 10:00患者未发生肌萎缩及关节僵硬。152023-5-9六、功能锻炼 1目的：目的：增加局部血液循环，增加局部血液循环，消除肿胀，加速周围消除肿胀，加速周围软组织损伤的修复，软组织损伤的修复，防止上肢肌肉萎缩、防止上肢肌肉萎缩、关节僵硬等并发症；关节僵硬等并发症；可增加两骨折端在重可增加两骨折端在重轴上的挤压力，防止轴上的挤压力，防止骨断端分离，促进骨骨断端分离，促进
8、骨折愈合，防止脱钙。折愈合，防止脱钙。2功能锻炼的方法：功能锻炼的方法：固定后即可做伸屈固定后即可做伸屈指、掌、腕关节活动，指、掌、腕关节活动，患肢做主动肌肉收缩患肢做主动肌肉收缩活动。活动。162023-5-9 功能锻炼功能锻炼 肩、肘关节的活动：肩、肘关节的活动：伤后伤后24周除继续以上训练外，因逐渐做周除继续以上训练外，因逐渐做肩、肘关节活动，其方法是：将健手托住患肢肩、肘关节活动，其方法是：将健手托住患肢腕部，做肩、肘前屈、腕部，做肩、肘前屈、后伸，然后屈曲肘后伸，然后屈曲肘 关节，同时上臂后关节，同时上臂后 伸（图伸（图11）。）。17 功能锻炼功能锻炼 旋转肩关节：旋转肩关节：病人
9、身体向患侧倾斜，肘关节屈曲病人身体向患侧倾斜，肘关节屈曲900以上，健手握住患侧手腕部，做肩关以上，健手握住患侧手腕部，做肩关节旋转动作，即划圆圈动作（图节旋转动作，即划圆圈动作（图12）。）。18 外展、外旋运动：外展、外旋运动：上臂外展、外旋，用手摸自己的头后部上臂外展、外旋，用手摸自己的头后部（图（图13）。）。功能锻炼功能锻炼19 功能锻炼功能锻炼 双臂轮转：双臂轮转：患肢屈肘，前臂置于胸前，掌心向后、向上；健侧上肢患肢屈肘，前臂置于胸前，掌心向后、向上；健侧上肢伸直，外展于体侧，掌心向下。患肢向外上方经外下方再向伸直，外展于体侧，掌心向下。患肢向外上方经外下方再向内划弧圈，回至原处；同时健侧上肢向下经内上方向外划弧内划弧圈，回至原处；同时健侧上肢向下经内上方向外划弧圈，回至原处（图圈，回至原处（图14）。循环往复）。循环往复15分钟，每天分钟，每天34次。次。图1420 功能锻炼功能锻炼 3注意事项：注意事项：功能锻炼时要坚持锻炼，活动幅度和功能锻炼时要坚持锻炼，活动幅度和力量要循序渐进。在内固定或外固定期间力量要循序渐进。在内固定或外固定期间禁做肩关节前屈、内收动作。禁做肩关节前屈、内收动作。2122
