1、第四十三章第四十三章 骨科病人的一般护理骨科病人的一般护理 护理教研室护理教研室 梅迎雪梅迎雪 学习目标学习目标识记识记运用运用1.1.能说明理学检查的原则能说明理学检查的原则2.2.能解释几种常见影像学检查的适用范围能解释几种常见影像学检查的适用范围3.3.能复述牵引术及石膏固定术的适用范围能复述牵引术及石膏固定术的适用范围1.1.能重复理学检查的内容和方法能重复理学检查的内容和方法2.2.能陈述牵引术及石膏绷带固定术的定义能陈述牵引术及石膏绷带固定术的定义3.3.列出牵引术及石膏绷带术固定的种类列出牵引术及石膏绷带术固定的种类理解理解1.1.能配合执行牵引术及石膏固定术能配合执行牵引术及石
2、膏固定术2 2.能为牵引术及石膏固定术病人制定护理计能为牵引术及石膏固定术病人制定护理计划、功能锻炼方案并指导实施划、功能锻炼方案并指导实施o一、理学检查一、理学检查o二、其他特殊检查二、其他特殊检查o三、影像学检查三、影像学检查第一节第一节 运动系统的常用检查运动系统的常用检查理学检查理学检查o检查原则检查原则o 检查用具检查用具o 病人体位：卧位、坐位、蹲位病人体位：卧位、坐位、蹲位o 局部暴露范围：暴露与隐私局部暴露范围：暴露与隐私o 检查顺序检查顺序o 按望触动量顺序进行按望触动量顺序进行o 先全身后局部、先健侧后查患侧先全身后局部、先健侧后查患侧o 先查病变远侧、后查病变近侧先查病变
3、远侧、后查病变近侧o 先主动后被动，主动与被动相结合先主动后被动，主动与被动相结合o检查的内容和方法检查的内容和方法o 望诊望诊：姿势、步态；脊柱；肢体畸形：姿势、步态；脊柱；肢体畸形o 触诊触诊：压痛、骨性标志、局部包块、皮：压痛、骨性标志、局部包块、皮肤感觉及温度等肤感觉及温度等o 叩诊叩诊：轴向叩痛、棘突叩痛等：轴向叩痛、棘突叩痛等o 听诊听诊：骨擦音：骨擦音o 动诊动诊：关节活动及肌肉收缩力：关节活动及肌肉收缩力o 量诊量诊：肢体长度、周径、轴线等：肢体长度、周径、轴线等理学检查理学检查测量方法：测量方法：将患肢与健肢放在对称位置，以骨性标志为基将患肢与健肢放在对称位置，以骨性标志为基
4、点，双侧对比测量。点，双侧对比测量。上肢上肢全长：全长：肩峰肩峰桡骨茎突桡骨茎突/中指尖。中指尖。上臂：上臂：肩峰肩峰肱骨外上髁。肱骨外上髁。前臂：前臂：尺骨鹰嘴尺骨鹰嘴尺骨茎突肱骨外上髁尺骨茎突肱骨外上髁桡骨茎突。桡骨茎突。1.1.肢体长度肢体长度下肢下肢全长：全长：髂前上棘髂前上棘内踝下端内踝下端大腿：大腿：髂前上棘髂前上棘膝关节间隙膝关节间隙/内收肌结节内收肌结节小腿：小腿：膝关节间隙膝关节间隙外踝下端外踝下端1.1.肢体长度肢体长度 2 2肢体周径肢体周径 两侧对称平面测量对比两侧对称平面测量对比,如髌上如髌上l0cml0cm处测量周径。处测量周径。选取表现最明显的部位测量。选取表现最
5、明显的部位测量。3 3轴线测量轴线测量 测量躯干、肢体的轴线。测量躯干、肢体的轴线。u脊柱轴线：枕骨粗隆脊柱轴线：枕骨粗隆尾骨连尾骨连成一直线。成一直线。u上肢轴线：肘伸直、前臂旋前上肢轴线：肘伸直、前臂旋前位上肢成一直线；旋后位时成位上肢成一直线；旋后位时成5-5-1515角角称提携角。称提携角。u下肢轴线：髂前上棘下肢轴线：髂前上棘髌骨中髌骨中点点第第1 1、2 2趾之间连成一直线。趾之间连成一直线。肩肩 肘肘前前臂臂活活动动度度 4.4.关节活动范围关节活动范围 （2 2）腕关节主、被动活动度的检查）腕关节主、被动活动度的检查 （2 2）腕关节主、被动活动度的检查）腕关节主、被动活动度的
6、检查3)3)掌指关节和指间关节活动度掌指关节和指间关节活动度4 4）髋关节活动度）髋关节活动度5 5）膝关节主、被动活动度的检查）膝关节主、被动活动度的检查6 6）踝关节活动度）踝关节活动度7 7）脊柱主、被动活动度的检查）脊柱主、被动活动度的检查骨科病人的一般护理20 0 0级级 无肌肉收缩，无关节活动无肌肉收缩，无关节活动(全瘫全瘫)级级 仅有肌肉收缩仅有肌肉收缩,无关节活动无关节活动级级 有肌收缩有肌收缩,关节活动关节活动,但不能对抗引力但不能对抗引力级级 可对抗引力（抬高）但不能对抗阻力可对抗引力（抬高）但不能对抗阻力级级 可对抗轻微外力，但肌力较弱可对抗轻微外力，但肌力较弱级级 正常
7、正常肌张力：肌张力：肌肉在静息状态下的张力。肌肉在静息状态下的张力。神经系统检查神经系统检查神经系统检查神经系统检查浅感觉：浅感觉：痛觉、温度觉、触觉痛觉、温度觉、触觉深感觉：深感觉：感受肌肉、肌腱、关节和韧感受肌肉、肌腱、关节和韧 带等深部结构的本体感觉带等深部结构的本体感觉复合感觉：复合感觉：位置觉及两点辨别觉位置觉及两点辨别觉感觉感觉膝腱反射、跟腱反射膝腱反射、跟腱反射腹壁反射、腹壁反射、肛门反射肛门反射霍夫曼征、巴彬斯基征霍夫曼征、巴彬斯基征神经系统检查神经系统检查二、特殊检查二、特殊检查o1.1.压头试验压头试验(Spurling sign):(Spurling sign):o2.2
8、.上肢牵拉试验（上肢牵拉试验（Eaton)Eaton)：o3.3.杜加斯（杜加斯（Dugas)Dugas)征征:杜加斯征杜加斯征压顶试验压顶试验臂丛牵拉试验臂丛牵拉试验牵开试验牵开试验25二、特殊检查二、特殊检查26二、特殊检查二、特殊检查三、影像学检查三、影像学检查1.X1.X线检查：必要时两侧对照。线检查：必要时两侧对照。2.2.造影检查：关节腔、椎管。造影检查：关节腔、椎管。3.CT(computertomography)3.CT(computertomography)：对运动系：对运动系统的定位、诊断及鉴别诊断有价值统的定位、诊断及鉴别诊断有价值4.MRl4.MRl：是软组织检查的最佳
9、手段。：是软组织检查的最佳手段。5.5.放射性核素检查：对骨关节疾病检查放射性核素检查：对骨关节疾病检查有意义。有意义。第二节第二节 牵引术牵引术（tractiontraction）概念：概念：是骨科常用的治疗方法，利用牵引力是骨科常用的治疗方法，利用牵引力和反牵引力作用于骨折部（骨骼），达到整复和反牵引力作用于骨折部（骨骼），达到整复或维持复位固定的治疗方法。或维持复位固定的治疗方法。牵引的种类牵引的种类皮皮牵牵引引骨骨牵牵引引兜兜带带牵牵引引 牵引的适应症牵引的适应症 骨折、关节脱位的骨折、关节脱位的复位复位及维持复位后的及维持复位后的固定固定 痉挛畸痉挛畸形形肢体的肢体的矫矫正和预防正和
10、预防 炎性肢体的炎性肢体的制动制动和抬高和抬高 骨和关节疾病治疗前准备骨和关节疾病治疗前准备 防止骨骼病变防止骨骼病变禁忌症：禁忌症：皮肤受损和对胶布过敏者禁用皮牵引。皮肤受损和对胶布过敏者禁用皮牵引。皮肤牵引皮肤牵引 概念：概念：用贴敷于患肢皮肤上的胶布或包捆于用贴敷于患肢皮肤上的胶布或包捆于患肢皮肤上的牵引带，利用其与皮肤的摩擦力，患肢皮肤上的牵引带，利用其与皮肤的摩擦力，通过滑轮装置及肌肉在骨骼上的附着点，将牵通过滑轮装置及肌肉在骨骼上的附着点，将牵引力传递到骨骼引力传递到骨骼故又称间接牵引。故又称间接牵引。优点：优点：操作简单、无创性操作简单、无创性 缺点：缺点：不能承受过大拉力，重量
11、不超过不能承受过大拉力，重量不超过5kg5kg 应用局限应用局限-小孩或老年人、小孩或老年人、牵引时间不能过长，一般为牵引时间不能过长，一般为2-4w2-4w 皮肤牵引皮肤牵引 骨牵引骨牵引 定义定义：将不锈钢针穿入骨骼的坚硬部位，通将不锈钢针穿入骨骼的坚硬部位，通过牵引钢针直接牵引骨骼，故又称直接牵引。过牵引钢针直接牵引骨骼，故又称直接牵引。特点：特点：牵引力量大，持续时间长，可达到有效牵引力量大，持续时间长，可达到有效调节；但牵引时必须有相应的对抗牵引。调节；但牵引时必须有相应的对抗牵引。牵引重量：牵引重量：根据病情、根据病情、部位和体重确定。部位和体重确定。下肢：体重的下肢：体重的1/1
12、0-1/7颅骨：颅骨：6-8kg，一般不，一般不超过超过15kg。颅骨牵引颅骨牵引尺骨鹰嘴尺骨鹰嘴骨牵引骨牵引胫骨结节胫骨结节骨牵引骨牵引股骨髁上股骨髁上骨牵引骨牵引 跟骨牵引跟骨牵引骨牵引骨牵引常见种类常见种类兜带牵引兜带牵引枕颌带牵引枕颌带牵引骨盆带牵引骨盆带牵引骨盆悬吊牵引骨盆悬吊牵引用于颈椎骨折、脱位，颈椎间盘突用于颈椎骨折、脱位，颈椎间盘突出症和颈椎病，卧位出症和颈椎病，卧位2.5-3kg，坐位坐位6-15kg 用于腰椎间盘突出症及神经根刺激用于腰椎间盘突出症及神经根刺激 症状者，抬高床尾症状者，抬高床尾20-25cm 用于骨盆骨折的复位或固定用于骨盆骨折的复位或固定 牵引重量以臀部
13、抬离床面牵引重量以臀部抬离床面2-3cm为准为准常见护理诊断常见护理诊断1.1.如厕自理缺陷：与骨牵引后肢体活动受限有关如厕自理缺陷：与骨牵引后肢体活动受限有关2.2.有外周神经血管功能障碍的危险：与骨牵引时损有外周神经血管功能障碍的危险：与骨牵引时损伤神经、血管及皮牵引时包扎过紧伤神经、血管及皮牵引时包扎过紧3.3.潜在并发症（潜在并发症（PCPC）：牵引针、弓脱落及牵引针眼）：牵引针、弓脱落及牵引针眼感染、关节感染等感染、关节感染等4.4.有皮肤完整性受损危险、焦虑、有牵引无效可能有皮肤完整性受损危险、焦虑、有牵引无效可能第一步点击此处添加文字第二步第三步第四步第五步 了解药物了解药物过敏
14、史过敏史护理措施：操作前护理措施：操作前点击此处添加文字 解释：解释：牵引的目的、牵引的目的、步骤及注意步骤及注意事项。事项。击此处添加击此处添加文字文字局部准备：局部准备：清洗患肢皮清洗患肢皮肤，必要时肤，必要时剃毛剃毛用物准备用物准备 体位准备：体位准备：牵引前摆好牵引前摆好病人体位，病人体位，协助医生进协助医生进行牵引行牵引护理措施护理措施 一、保持牵引的有效性：一、保持牵引的有效性：o牵引方向和身体长轴成一直线牵引方向和身体长轴成一直线o牵引锤悬空牵引锤悬空o牵引绳不能打晾重物牵引绳不能打晾重物o不能随意增减牵引重量不能随意增减牵引重量o定期检查牵引弓是否在位定期检查牵引弓是否在位o必
15、要时将床头或床尾垫高必要时将床头或床尾垫高15-30Cm护理措施护理措施二、维持有效循环、病情观察二、维持有效循环、病情观察三、并发症的观察三、并发症的观察四、皮肤护理四、皮肤护理 ：水泡、溃疡及压疮：水泡、溃疡及压疮五、生活（基础）护理五、生活（基础）护理六、功能锻炼六、功能锻炼七、心理护理七、心理护理第三节第三节 石膏绷带固定术石膏绷带固定术（castscasts）常用石膏类型常用石膏类型石膏托石膏托石膏夹板石膏夹板石膏管型石膏管型躯干石膏躯干石膏特殊石膏特殊石膏 石膏固定的适应症石膏固定的适应症 骨折复位后的骨折复位后的固定固定 关节损伤和脱位后的固定关节损伤和脱位后的固定 周围神经、血
16、管、肌腱周围神经、血管、肌腱 急慢性关节炎的局部急慢性关节炎的局部制动制动 畸形矫正术后矫形位置的维持和固定畸形矫正术后矫形位置的维持和固定点击此处添加文字护理措施：操作前护理措施：操作前影像学影像学检查检查解释目解释目的、步的、步骤、注骤、注意事项意事项添加标题添加标题用物用物准备准备皮肤皮肤准备准备o用物准备：各种衬垫、绷带、剪刀、支撑木棍、预用物准备：各种衬垫、绷带、剪刀、支撑木棍、预定石膏的类型、温水。定石膏的类型、温水。46o体位体位o放置衬垫放置衬垫o制作石膏条制作石膏条o石膏包扎：自近端向远端包扎，每石膏包扎：自近端向远端包扎，每一圈石膏绷带应重叠一圈石膏绷带应重叠1 13 3；
17、包；包5-75-7层。层。四肢应暴露手指、足趾四肢应暴露手指、足趾o捏塑捏塑o包边包边o标记标记o开窗开窗护理措施：操作中护理措施：操作中置患肢于功能位或固定所需体位置患肢于功能位或固定所需体位护理措施：操作后护理措施：操作后石膏干固前石膏干固前o搬运：避免石膏折断、变形搬运：避免石膏折断、变形o加快干固加快干固o体位体位o保暖保暖护理措施护理措施 石膏干固后石膏干固后o 体位体位o 病情观察病情观察o 保持石膏清洁、干燥保持石膏清洁、干燥o 保持有效固定保持有效固定o 功能锻炼功能锻炼o 心理护理心理护理o 疼痛护理疼痛护理o 预防并发症预防并发症并发症的观察及护理并发症的观察及护理o骨筋膜
18、室综合征骨筋膜室综合征o化脓性皮炎化脓性皮炎o石膏综合征石膏综合征o失用综合症失用综合症:肌萎缩、骨质疏松、关节僵硬肌萎缩、骨质疏松、关节僵硬o出血出血o其他：坠积性肺炎、压疮其他：坠积性肺炎、压疮并发症并发症o概念：概念：由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内骨筋膜室内的压力增高，导致的压力增高，导致肌肉和神经因急肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列性缺血而产生的一系列早期综合征。早期综合征。最多见于最多见于前臂掌侧和小腿。前臂掌侧和小腿。骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征原因原因o骨筋膜室内容物体积剧增：组织水肿、出血骨筋膜室内容物体积剧增：组织水肿、出血o
19、骨筋膜室容积减小：敷料包扎过紧、严重的局骨筋膜室容积减小：敷料包扎过紧、严重的局部压迫部压迫o血供障碍：如伸直型肱骨髁上骨折并发肱动静血供障碍：如伸直型肱骨髁上骨折并发肱动静脉损伤、止血带使用时间过长脉损伤、止血带使用时间过长 形成缺血形成缺血水肿水肿缺血的恶性循环缺血的恶性循环临床表现临床表现 疼痛：持续剧烈、进行性加剧，最早期症状。疼痛：持续剧烈、进行性加剧，最早期症状。肌力：肌力减弱、指或趾呈屈曲状，被动伸指或趾时肌力：肌力减弱、指或趾呈屈曲状，被动伸指或趾时 剧痛。重要观察指标。剧痛。重要观察指标。感觉：此指标只能作为中晚期的指征之一。感觉：此指标只能作为中晚期的指征之一。皮肤张力和硬
20、度：张力大、触摸肌肉硬度增加。皮肤张力和硬度：张力大、触摸肌肉硬度增加。表面皮肤：略红、皮温稍高。表面皮肤：略红、皮温稍高。临床表现临床表现o晚期：晚期：Pain 疼痛疼痛 Pallor 苍白苍白 Paresthesia 感觉异常感觉异常 Paralysis 麻痹麻痹 Pulselessness 无脉无脉分期：分期：频临缺血性挛缩、缺血性肌挛缩、坏疽频临缺血性挛缩、缺血性肌挛缩、坏疽 观察及处理观察及处理o观察要点：观察要点：末梢血运、感觉、运动，疼痛性质、肢体肿末梢血运、感觉、运动，疼痛性质、肢体肿胀程度、皮肤色泽、温度、脉搏，监测筋膜室内压力。胀程度、皮肤色泽、温度、脉搏，监测筋膜室内压力
21、。o 严禁局部按摩、热敷、理疗或使患肢高于严禁局部按摩、热敷、理疗或使患肢高于心脏水平。心脏水平。三早，一旦确定骨筋膜室高压的存在，须立三早，一旦确定骨筋膜室高压的存在，须立即通知医生，必要时及时切开减压。即通知医生，必要时及时切开减压。石膏综合征石膏综合征o概念概念：胸、腹部石膏固定后可出现反复呕吐、腹胀、腹胸、腹部石膏固定后可出现反复呕吐、腹胀、腹痛甚至呼吸窘迫、面色苍白、发绀、血压下降等表现。痛甚至呼吸窘迫、面色苍白、发绀、血压下降等表现。o原因原因：包裹过紧、手术刺激神经及后腹膜致神经反射性：包裹过紧、手术刺激神经及后腹膜致神经反射性胃扩张，过度寒冷、潮湿致胃肠功能紊乱。胃扩张，过度寒
22、冷、潮湿致胃肠功能紊乱。o预防预防：包扎不可过紧、开窗，少量多餐、温湿度适宜。：包扎不可过紧、开窗，少量多餐、温湿度适宜。o处理处理：拆除石膏、禁食、胃肠减压，静脉补液。：拆除石膏、禁食、胃肠减压，静脉补液。功能锻炼功能锻炼o原则原则：循序渐进、动静结合、主动与被动相结：循序渐进、动静结合、主动与被动相结合。恢复患肢的固有生理功能，范围由小到大、合。恢复患肢的固有生理功能，范围由小到大、次数由少到多、时间由短到长、个体化，以能次数由少到多、时间由短到长、个体化，以能耐受为宜。耐受为宜。o初期初期：术后：术后1-2w1-2w，促进血液循环、消肿。，促进血液循环、消肿。o中期中期：拆线到去除外固定
23、，关节活动度。：拆线到去除外固定，关节活动度。o后期后期：加强关节活动、肌力、负重。：加强关节活动、肌力、负重。骨科病人的一般护理骨科病人的一般护理o小结小结o作业：案例分析作业：案例分析案例案例o小张主因外伤致左上臂疼痛、畸形于昨日下午小张主因外伤致左上臂疼痛、畸形于昨日下午3:203:20以以“伸直型肱骨髁上骨折伸直型肱骨髁上骨折”急诊收入院。今日下午交接班急诊收入院。今日下午交接班时患者自诉左前臂持续疼痛且进行性加剧，护士查体：时患者自诉左前臂持续疼痛且进行性加剧，护士查体：前臂肿胀、手指发凉、患肢末梢感觉迟钝、手指主动活前臂肿胀、手指发凉、患肢末梢感觉迟钝、手指主动活动障碍，被动伸指剧
24、痛，桡动脉波动减弱。作为护士：动障碍，被动伸指剧痛，桡动脉波动减弱。作为护士：你考虑病人出现了什么问题？依据是什么？如何处理？你考虑病人出现了什么问题？依据是什么？如何处理？小华，小华，5 5岁，以岁，以“先天性髋关节脱位先天性髋关节脱位”入院，入院后行髋人字石膏固定术，入院，入院后行髋人字石膏固定术，手术次日晚饭后出现呕吐、腹痛，妈手术次日晚饭后出现呕吐、腹痛，妈妈非常紧张，护士询问妈妈后得知今妈非常紧张，护士询问妈妈后得知今日进食量较多，期中牛奶日进食量较多，期中牛奶500ml500ml。作。作为值班护士你首先考虑病人出现了什为值班护士你首先考虑病人出现了什么并发症？依据是什么？如何处理？么并发症？依据是什么？如何处理？
