1、杨永光杨永光广东医学院附属医院肝胆外科广东医学院附属医院肝胆外科内内 容容 腹部损伤概论 常见内脏损伤的特征和处理 分分 类类 穿透伤穿透伤（腹膜受损（腹膜受损 多伴腹腔脏器伤）多伴腹腔脏器伤）开放伤开放伤 腹壁伤腹壁伤 非穿透伤非穿透伤腹部损伤腹部损伤 可合并可合并 腹腔脏器伤腹腔脏器伤 单纯腹壁伤单纯腹壁伤 闭合伤闭合伤 腹腔脏器伤（可合并）腹腔脏器伤（可合并）（开放伤以腹膜为屏障，分为穿透伤和非穿伤）（开放伤以腹膜为屏障，分为穿透伤和非穿伤）闭合性损伤 开放性损伤 分类（其他）医源性(穿刺，内镜，灌肠，刮宫，腹部手术等治疗措施）开放性损伤合并内脏损伤，往往诊断较明确；闭合性损伤要明确是否
2、合并内脏损伤，有时处理困难，需注意！腹部损伤的病因腹部损伤的病因腹部损伤的临床表现腹部损伤的临床表现腹部损伤的诊断腹部损伤的诊断 1、现病史；2、体格检查；3、辅助检查：实验室化验；化验；诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺（多次）；（多次）；诊断性腹腔灌洗诊断性腹腔灌洗；X线、线、CT、B 超、超、DSA等等；4、手术探查；注意：相关检查同时应与输液扩容、止血、注意：相关检查同时应与输液扩容、止血、抗休克及保持呼吸道通畅治疗同步。抗休克及保持呼吸道通畅治疗同步。腹部损伤的诊断腹部损伤的诊断 1、开放性腹部损伤 探查合并腹膜是否完整；多伴内脏损伤，仔细探查；注意事项：伤口不一定直线；伤口大小与严重程度
3、不成正比；多伴开放损伤手术探查居多。2、闭合性腹部损伤（重点、难点）包括：包括：A、是否有内脏损伤。、是否有内脏损伤。B、是否为多发性损伤。、是否为多发性损伤。C、是什么性质的损伤。、是什么性质的损伤。1、有无腹内脏损伤：、有无腹内脏损伤：（1）详问受伤病史（受伤部位，结合体查）详问受伤病史（受伤部位，结合体查）。（2）重视病人全身情况：心率、呼吸及脉搏等。）重视病人全身情况：心率、呼吸及脉搏等。（3）实验室检查：血常规、淀粉酶；）实验室检查：血常规、淀粉酶；（4）体查：有下列之一者，应考虑有腹内脏）体查：有下列之一者，应考虑有腹内脏 器损伤：器损伤：腹痛进行性加重；腹痛进行性加重；早期出现休
4、克；早期出现休克；腹膜炎明显。腹膜炎明显。肝浊音界缩小或消失；肝浊音界缩小或消失；腹部损伤的诊断要点腹部损伤的诊断要点 腹胀及肠鸣音消失；腹胀及肠鸣音消失；移动性浊音阳性；移动性浊音阳性；尿血、尿血、便血、呕血者。便血、呕血者。明确是否有多发性损伤明确是否有多发性损伤 包括：包括：一脏多处损伤：肝左右叶；一脏多处损伤：肝左右叶；腹内超过一个脏器损伤；腹内超过一个脏器损伤；并有腹外脏器损伤；并有腹外脏器损伤；明确是什么性质的脏器损伤明确是什么性质的脏器损伤 结合病史、受伤部位及临床表现包括：是出血、穿孔。结合病史、受伤部位及临床表现包括：是出血、穿孔。4、辅助检查、辅助检查 注意：对伴有休克者，
5、行需要搬动的检查应慎重。注意：对伴有休克者，行需要搬动的检查应慎重。（1）实验室检查：血、尿）实验室检查：血、尿常规常规；血、尿淀粉酶。；血、尿淀粉酶。（2）超声超声：对实质性脏器损伤；对实质性脏器损伤；明确有无腹水征；明确有无腹水征；气腹征；气腹征；（3）X 线检查：线检查：如胸片、腹部平卧位及左侧卧位平片。如胸片、腹部平卧位及左侧卧位平片。腹平片主要是发现气腹平片主要是发现气 腹征和金属异物等。腹征和金属异物等。（4）CT检查：与检查：与B超一样，对实质性脏器的分辨力较超一样，对实质性脏器的分辨力较高。对于胰腺和腹膜高。对于胰腺和腹膜 后间隙的检查。后间隙的检查。（5）诊断性腹腔穿刺：）诊
6、断性腹腔穿刺：穿刺阳性率为穿刺阳性率为90%左右。左右。穿刺的方法、部位和抽出液的分析穿刺的方法、部位和抽出液的分析（是否不凝（是否不凝血和淀粉酶含量等血和淀粉酶含量等)。必要时应重复穿刺。必要时应重复穿刺。（6）腹腔镜探查：其特点是损伤小，故必要时可作）腹腔镜探查：其特点是损伤小，故必要时可作为诊断手段，发现有复杂情况时应及早中转手术。为诊断手段，发现有复杂情况时应及早中转手术。穿刺置管后灌入穿刺置管后灌入5001000ml生理盐水，回收后生理盐水，回收后在肉眼或显微镜下检查（在肉眼或显微镜下检查（适适用于腹腔积液少的患者用于腹腔积液少的患者）。）。阳性：阳性：灌洗液含有肉眼可见的灌洗液含有
7、肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容血液、胆汁、胃肠内容物或内脏膀胱破裂有尿液；物或内脏膀胱破裂有尿液；显微镜下红细胞计数超显微镜下红细胞计数超过过100/L，或白细胞计数超，或白细胞计数超过过0.5/L；淀粉酶超过淀粉酶超过100索氏单索氏单位；位；灌洗液中发现细菌者。灌洗液中发现细菌者。影像学表现影像学表现 腹部平片（卧位、左侧卧位等）弥漫灰影 肠袢轮廓清晰 气腹征 低位肋骨骨折 膈肌穹隆的抬升，腰大肌影消失腹膜后血肿影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现 腹部超声及CT 血腹征 气腹征 肝、脾的损伤灶 包膜下血肿 实质内血肿 胰腺断裂 腹膜后血肿、肾脏损伤治疗治疗1、腹部开放性损伤多需手术治
8、疗；2、闭合性损伤可以观察，必要时手术；3、合并多部位多脏器损伤，处理要有轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的，心肺复苏，解除气道梗阻；其次控制出血及气胸等。排除其他情况处理腹部，先处理实质性脏器损伤，在处理空腔脏器损伤。治疗治疗保守观察治疗保守观察治疗1）监测生命征：每隔心率、血压、呼吸及尿量等；2）严密观察腹部体征变化：腹膜炎及肠鸣音；3）定时复查血常规了解Hb/HCT；WBC等；4）必要时复查B超及CT等；5）必要时再次腹腔穿刺；治疗治疗 6）注意事宜：治疗治疗治疗治疗剖腹手术探查指征1）腹痛和腹膜刺激征加剧；2）肠蠕动消失，腹胀加重；3）全身情况恶化,出现口渴,烦躁，脉搏增快或体温及白细
9、胞上升者；4）膈下游离气体；5）红细胞进行性下降，血压由稳定变为不稳定；6）腹腔穿刺吸出气体或不凝血液 者；7）积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。剖腹探查术的要点剖腹探查术的要点 手术治疗手术治疗 注意事项：注意事项：、多选用气管内麻醉。、多选用气管内麻醉。、切口选择：就近选用切口或经右腹直肌切口。、切口选择：就近选用切口或经右腹直肌切口。、探查顺序：膈肌、肝、脾、胃、小肠、大肠、盆腔、探查顺序：膈肌、肝、脾、胃、小肠、大肠、盆腔 和胰腺。和胰腺。、处理顺序：先出血，后穿孔；先重、处理顺序：先出血，后穿孔；先重 污染，后轻污染。污染，后轻污染。、常规冲洗腹腔，放置引流管。、常规冲洗腹腔，
10、放置引流管。手术探查修补手术探查修补常见内脏损伤的特征和处理常见内脏损伤的特征和处理 脾破裂 肝破裂 胰腺损伤 空腔脏器的损伤 腹膜后血肿发生率：最易受损实质脏器器官。脾破裂脾破裂脾破裂脾破裂 按病理解剖分为：1、中央性破裂（破在脾实质深部）2、被膜下破裂 （破在脾实质周边部分）3、真性破裂（破损累及被膜）特点：（1）85%为真性破裂 （2）如出血量大，病人迅速出现休克，甚至死亡：（3）被膜下破裂 形成血肿可发生延迟性脾破裂。脾破裂脾破裂 1、中央性破裂 2、被膜下破裂 3、真性破裂脾破裂的脾破裂的级分级法级分级法 级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，裂伤长度5.0cm,深度1.0cm；级：
11、脾裂伤总长度 5.0cm，深度 1.0cm，但脾门为累及，或脾段血管受累；级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受损；级：脾广泛破裂，或脾蒂，脾动静脉主干受损。脾破裂诊断脾破裂诊断1.腹部特别是左上腹和左下胸壁外伤史；腹部特别是左上腹和左下胸壁外伤史；2.内出血征象：面色苍白、脉搏加快、内出血征象：面色苍白、脉搏加快、休克；休克；3.腹膜刺激征；腹膜刺激征；4.移动性浊音（）、腹穿有血。移动性浊音（）、腹穿有血。5.Hb、Hct、RBC持续下降。持续下降。影象学表现 B超；首选 CT（情况允许做增强）脾破裂脾破裂脾破裂的治疗脾破裂的治疗总的原则：抢救生命第一，保留脾脏第二。非手术治疗（8
12、0%-90%）无休克，血流动力学稳定或经抗休克处理后血压稳定；无腹膜炎体征；影象证实为轻度损伤；脾破裂的治疗脾破裂的治疗 出血性休克：剖腹探查 脾切除保守术式：缝合，脾部分切除，脾动脉结扎。特殊情况：1）包膜下血肿有再破裂可能2）儿童脾破裂：尽量保脾 3)婴幼儿脾切除术后可发生以肺炎球菌为主要病原菌的爆发型感染(OPSI)肝破裂 发生率：15%20%，70%为肝右叶。损伤类型 包膜下血肿（少见）表浅裂伤 深部裂伤 肝中央血肿 大血管损伤（肝上静脉）爆裂伤肝破裂分级肝破裂分级 尚无统一分类 肝损伤分级方法（黄志强）级：裂伤深度不超过3cm；级：伤及肝动脉，门静脉，肝胆管的23级分支；级：伤及肝动
13、脉，门静脉，肝胆管或其一级分支和并伤；肝破裂特点肝破裂特点 1.占腹部损伤15%20%；2.胆汁溢入腹腔，腹痛和腹膜刺激症状较为明显；3.血液可通过胆管进入十二指肠而出现黑粪或呕血；4.肝脏被膜下破裂有转为真性破裂的可能；5.中央型破裂易发展为继发性肝脓肿。肝破裂诊断肝破裂诊断1.右侧季肋部外伤史；右侧季肋部外伤史；2.除失血有血性腹水及失血性除失血有血性腹水及失血性休克表现外，肝破裂胆汁进休克表现外，肝破裂胆汁进入腹腔，腹膜炎明显；入腹腔，腹膜炎明显；3.肝破裂、血液可经胆管进入肝破裂、血液可经胆管进入十二指肠出现黑便或呕血；十二指肠出现黑便或呕血；4.影像学表现影像学表现肝破裂肝破裂 影像
14、学表现腹部平片B超-首选CT肝破裂的处理肝破裂的处理原则：1）彻底清创，确切止血；2）消除胆汁溢漏；3)建立通畅引流；肝外伤的处理肝外伤的处理1、保守治疗非手术治疗：非手术治疗：A、指征：指征：a.神清，一般状况尚可神清，一般状况尚可。b.生命征平稳生命征平稳。c.无明显腹膜炎体征无明显腹膜炎体征。d.B超或超或CT检查为轻伤检查为轻伤。e.无复合伤无复合伤。B、注意事项：动态观察，必要时中转手术、注意事项：动态观察，必要时中转手术。肝外伤的处理肝外伤的处理肝外伤的处理肝外伤的处理胰腺损伤胰腺损伤特点:发生率较低死亡率高20%。损伤主要发生在胰颈、体部 胰腺损伤特点胰腺损伤特点1.发生率较低,
15、常系上腹部强力挤压暴力直接作用于脊柱所致（临床方向盘伤）；2.位置深而隐蔽，易漏诊，死亡率高达20%左右；3.胰液积聚于网膜囊内而表现为上腹部压痛和肌紧张；4.外渗的胰液进入腹腔后可引起弥漫性腹膜炎；5.渗液积聚在网膜囊内未处理可形成胰腺假性囊肿；6.术前诊断常需借助测定诊断性腹腔穿刺液的淀粉酶含量来确定，腹腔穿刺液和血、尿淀粉酶升高。胰腺损伤胰腺损伤 并发症坏死急性胰腺炎胰腺假性囊肿胰瘘 治疗原则治疗原则 手术与非手术治疗的适应症：参考概论。手术与非手术治疗的适应症：参考概论。手术方式：手术方式：a.胰头断裂者：结扎主胰管的头侧断端和缝胰头断裂者：结扎主胰管的头侧断端和缝 合腺体断端。尾侧断
16、端与空肠进行合腺体断端。尾侧断端与空肠进行Y式吻合。式吻合。b.胰体部分破裂而主胰管未断者胰体部分破裂而主胰管未断者修补及引流。修补及引流。c.体尾部断裂者：行尾侧腺体切除。体尾部断裂者：行尾侧腺体切除。术后必需放引流术后必需放引流7至至10天，以防治胰瘘。天，以防治胰瘘。胰瘘者：引流、禁食、胰瘘者：引流、禁食、TNP、用生长抑素等。、用生长抑素等。胰腺损伤的处理胰腺损伤的处理胰腺损伤胰腺损伤 治疗主胰管破裂：胰体尾切除主胰管未破裂：缝合+引流 胃损伤特征特征：1.腹膜炎腹膜炎 2.气腹气腹临床表现临床表现：腹膜炎、胃管引出血性液体、膈：腹膜炎、胃管引出血性液体、膈下游离气体及肝浊音界消失等下
17、游离气体及肝浊音界消失等处理处理：1.修补修补 2.切除切除 1、发病率：较低发病率：较低(因为位置深在因为位置深在)；死亡率高。死亡率高。2、特点：特点：周围解剖关系复周围解剖关系复杂，处理上较难。杂，处理上较难。十二指肠损伤十二指肠损伤 若伤在腹膜后部分，则腹膜炎体征不明显，但若伤在腹膜后部分，则腹膜炎体征不明显，但腹膜后感染症状明显：为腰背部痛向右睾丸放射，腹膜后感染症状明显：为腰背部痛向右睾丸放射，X线平片显示腹膜后有气泡，此时肾轮廓清楚。线平片显示腹膜后有气泡，此时肾轮廓清楚。直肠指诊：可在骶前扪及捻发音。提示气体直肠指诊：可在骶前扪及捻发音。提示气体已达盆腔腹膜后组织。已达盆腔腹膜
18、后组织。探查时，腹膜后血肿、胆汁染色和捻发音是探查时，腹膜后血肿、胆汁染色和捻发音是其典型表现。其典型表现。十二指肠损伤十二指肠损伤 3、外科治疗、外科治疗 手术指征：一经诊断，尽早手术。如有怀疑，也手术指征：一经诊断，尽早手术。如有怀疑，也 应应 及时剖腹探查。及时剖腹探查。手术方式：手术方式：a.修补：用于小破口。修补：用于小破口。b.破口与空肠破口与空肠Roux-en-Y吻合：用于破损大而吻合：用于破损大而 后壁完后壁完 好者。好者。c.破口修补后，胆总管切开放置破口修补后，胆总管切开放置T管引流：用于第二段管引流：用于第二段 损伤者。损伤者。d.破口修补后，胆总管空肠或十二指肠吻合术：
19、破口修补后，胆总管空肠或十二指肠吻合术：用于合并胆总管损伤者。用于合并胆总管损伤者。e.胰十二指肠切除术：用于合并胰腺损伤者。胰十二指肠切除术：用于合并胰腺损伤者。f.任何手术方式都应附加胃肠减压或胆道减压：任何手术方式都应附加胃肠减压或胆道减压：如胃造瘘或胆囊造瘘等。如胃造瘘或胆囊造瘘等。1、发病率：较高（因为小肠占据大部分中下腹腔）。、发病率：较高（因为小肠占据大部分中下腹腔）。2、特点：特点：早期出现腹膜炎。早期出现腹膜炎。只有少数病人有气腹征。只有少数病人有气腹征。诊断及处理比十二指肠损伤易，术后合诊断及处理比十二指肠损伤易，术后合 并并 症如肠瘘也较少。症如肠瘘也较少。3、治疗：应尽
20、早手术，以修补为主，必要时行肠段治疗：应尽早手术，以修补为主，必要时行肠段 切切 除。除。小肠损伤小肠损伤 1、发病率：较小肠低。2、特点：一部分位于腹膜后，探查难，故易漏诊。肠内液体成分少，故腹膜炎出现晚。含菌量大、肠壁血供差，故术后易肠瘘。结肠损伤结肠损伤直肠损伤直肠损伤1、特点：、特点：上段在腹膜反折之上上段在腹膜反折之上,下段则在反折之下。下段则在反折之下。上段损伤，可表现为腹膜炎上段损伤，可表现为腹膜炎;下段损伤则无腹膜下段损伤则无腹膜炎表现（肛门出血、尿液出肛门流出或尿液中炎表现（肛门出血、尿液出肛门流出或尿液中混有粪渣）。混有粪渣）。2、手术方式：、手术方式：修补加乙状结肠双管造
21、瘘：修补加乙状结肠双管造瘘：用于上段损伤者。用于上段损伤者。乙状结肠造瘘加肛周引流术：适用乙状结肠造瘘加肛周引流术：适用于于下段损伤下段损伤无法修补者。无法修补者。腹膜后血肿腹膜后血肿 原因 脊柱骨折骨盆骨折肾损伤腹部大血管损伤临床表现临床表现1、特点：、特点：可形成巨大血肿（可形成巨大血肿（3000-4000ml）而）而 引起失血性休克。引起失血性休克。主要表现为内出血征象，腹膜炎体主要表现为内出血征象，腹膜炎体 征不很明显。征不很明显。术前术前B超、超、CT对诊断帮助较大。对诊断帮助较大。2、治疗：除抗休克及抗感染以外。、治疗：除抗休克及抗感染以外。手术指征：巨大血肿伴有休克表现且不排除多发手术指征：巨大血肿伴有休克表现且不排除多发 脏器损伤者。脏器损伤者。影像学检查影像学检查腹部平片B超CT和MRI处理处理 孤立的血肿：外科监护观察 剖腹术中发现的血肿局限性的：可不处理扩展性的：打开血肿，寻找和处理肾脏损伤，寻找血管损伤骶前血管破裂。损伤控制性外科在腹部损伤中的应用损伤控制性外科在腹部损伤中的应用THE END
