学学校校教教职职员员工工和和学学生生健健康康状状况况1414天天跟跟踪踪记记录录表表 姓名： 张* 身份或者班级： 填教师或职工（保安、食堂工作人员等）或班级 班主任： 此栏只要学生填 日期 所有共同生 活家庭成员 姓名或称谓 当天是否 上班或外 出（上班 打，不 上班打 ） 有无以下症状，请如实填写（如无，则打“”；若有，则在 相应格子里打“”） 过年期 间是否 一直在 常 14天内 是否到 过重点 疫区 14天内是 否与重点 疫区人员 有接触 是否被医学 隔离或在政 府指定地点 隔离过 发热超 37.3度 咳嗽 咽痛 乏力 肌肉 酸痛 胸闷 呼吸 困难 恶心 呕吐 腹泻 结膜 炎 2月18日 张* 爸爸张* 妈妈李* 爷爷张* 2月19日 张* 爸爸 妈妈 表格中所填内容（红色字）为示例，格子可以根据共同生活的家 家庭成员人数做增减。第一天把家庭成员的姓名都填全，如果 果手写，第二天开始可以只填称谓。 我我承承诺诺：以以上上所所填填均均为为真真实实信信息息，我我对对所所填填内内容容负负责责。承承诺诺人人（教教职职工工本本人人或或学学生生家家长长）：
