1、 主题：确认手术病人、手术术式及手术部位作业提要：手术室是发生医疗疏失的高机率作业场所，而这些医疗疏失绝大部份是可以经由流程中的“确认”过程予以预防。因此医疗机构应建立手术病人在手术流程中“确认”作业的规范/政策，并手术小组成员应遵守规范落实于工作上，以防范医疗疏失，确保手术病人的安全。目标一、手术病人正确二、手术术式正确三、手术部位正确基本安全指引一、手术病人正确（一）至少有二种以上的辨识方法1、建议作为确认的个人资料如下（至少核对二种以上的数据）：确认病人之（1）姓名（2）身份证字号（3）出生日期（4）电话号码（5）住址，其中任何两种均可。2、确认方法（1）意识清楚病人：由病人自行叙述其姓
2、名及至少另外一项个人数据,并确认其叙述数据与手圈记录数据符合,病人手圈上应提供二种以上数据，以便确认病人的正确性。（2）虚弱/重病/智力不足/意识不清病人：由家属/陪伴者叙述其姓名及至少另外一项个人数据，确认其叙述数据与手圈记录数据符合，病人手圈上应提供二种以上数据，以便确认病人的正确性。（二）确认时间点1、在病人抵达手术室等候区时；2、在病人进入手术房间前；3、手术开始前。（三）记录：负责查核人员正确记录并签名二、手术术式及手术部位正确（一）手术术式及手术部位应记录于手术同意书。（二）手术部位的标示，应尽量让病人参与。建议方法如下：1. 病人于手术前应经手术医师尽量以病人所能了解之方式说明手
3、术之相关信息后，给予病患充分时间询问有关该次手术的问题后，经声明同意，始签具手术同意书。手术之相关信息内容如下：（1） 需实施手术之原因、手术步骤与范围、手术之风险及成功率、输血之可能性（2） 手术并发症及可能处理方式（3） 不实施手术可能之后果及其它可替代之治疗方式（4） 预期手术后，可能出现之暂时或永久症状（5） 提供病人参阅其它手术相关说明数据2、手术前，由手术小组成员与病人共同确认后，在手术部位注记。（三）确认方法1.由负责之医师/手术室护理人员/麻醉人员在病人麻醉之前再次与病人确认手术术式及部位。2.确认与病历/手术同意书/麻醉同意书记录数据相符。3.在即将开始手术之前，由手术小组所
4、有成员共同完成最后的确认作业。4.负责查核人员应完成记录并签名。5.手术室流动护理人员应确认完成查核流程及正确性。如发现异常，应立即停止手术，直到问题澄清为止。评值一、医院俱备有确认手术病人、手术术式及手术部位安全指引，并定期修订。二、定期稽核手术室工作人员执行确认手术病人、手术术式及手术部位之流程作业。 三、具备异常事件处理流程及报告，并提出检讨分析及改善措施。确认手术病人、手术术式及手术部位作业查检表 项次内 容通过不通过不适用备注1具备确认手术病人、手术术式及手术部位作业手册，置于方便取阅处，并能视实务需要作修订。至少有二种以上辨识手术病人的方法明定确认手术病人、手术术式及手术部位作业标
5、准明确工作人员职责2提供新进人员确认手术病人、手术术式及手术部位之教育训练3持续进行确认手术病人、手术术式及手术部位之在职教育训练4定期稽核确认手术病人、手术术式及手术部位之作业流程5手术记录中可呈现确认手术病人、手术术式及手术部位之作业6具备异常事件报告，并提出检讨分析及改善措施统 计通 过 率 通過通過不通過注：通过率= X 100 主题：纱布敷料、尖锐物品及器械计数作业提要:手术中使用纱布敷料、尖锐物品及器械等，手术室应建立标准之手术用物作业流程，为工作人员共同遵循依据，并进行持续性之质量监测，确保手术病人安全。目标:手术中使用纱布敷料、尖锐物品及器械之计数正确，未遗留病人体内。基本安全
6、指引一. 检视手术房间内,确认无前一台手术纱布敷料、尖锐物品及器械之遗留,若有时立即追踪。二. 手术中可能留置病人体内之物品，包含纱布敷料、尖锐物品及器械等均应计数。 （一）纱布、敷料：1.手术中应使用X光可探测到之纱布敷料2.覆盖伤口只能使用无X光显影条之纱布敷料3.纱布敷料应分开计算。计数时流动、刷手护士逐一出声以手术医师听得到之音量共同对数4.任何分解之纱布应以完整之状态计数5.用过之纱布敷料应置于计数盒或可固定计数之容器内清楚呈现6.手术未结束前，所有计数过之纱布敷料需留置于手术房间内（二）尖锐物品：1.缝针应依包装上标明之针数来计数2.尖锐物应分开计算，计数时流动及刷手护士需逐一出声
7、对数并记录3.已计数之缝针应留置在无菌区内，避免带入伤口4.尖锐物应完整置于防水、防穿透的容器内5.手术中任何断裂之尖锐物品，应以完整状态计数 6.手术未结束前，所有计数过之尖锐物品需留置于手术房间内7.若有破损时应确认所有碎片均存在（三）器械： 1.手术室应建立最恰当品项及数量之器械盘包 2.手术中任何分解或断裂之器械，应以完整状态计数3.手术未结束前，所有计数过之器械需留置于手术房间内三. 手术开始时，纱布敷料、尖锐物品及器械均需进行第一次计数，建立计数基准值，需再次计数之情形如下：1.手术中追加任何纱布敷料、尖锐物品及器械时2.关闭深且大的伤口及体腔前3.关闭深且大的伤口及体腔后4.更换
8、流动及刷手人员时5.手术完成前 四. 手术中纱布敷料、尖锐物品及器械计数之结果应有记录，其记录内容至少应包含：1.纱布敷料、尖锐物品及器械计数品项及数量2.执行计数人员职称及姓名3.手术用物计数结果4.计数不符处理之情形五. 手术室应建立有关计数纱布敷料、尖锐物品及器械之安全指引，定期修订并作为工作指引及教育训练之依据，其内容至少应包括：1. 纱布敷料、尖锐物品及器械之标准计数作业流程2. 纱布敷料、尖锐物品及器械计数之记录规定3.工作人员职掌4.计数不符时所应采取之护理措施评值 一.医疗院所具备有手术纱布敷料、尖锐物品及器械计数安全指引，并定期修订。二.定期稽核手术纱布敷料、尖锐物品及器械计
9、数作业流程。三.具备手术纱布敷料、尖锐物品及器械计数异常事件处理流程及报告，并提检出检讨分析及改进措施。名词解释：纱布敷料：包括各种尺寸纱布、纱布垫、腹部垫、纱球、小纱球、纱条、棉球、带线棉片等用以吸收液体、保护组织或用以加压或牵引用之制品。尖锐物品：包括缝针、刀片、针头、穿刺针、电烧针头、安全别针等。器械：为切割、抓取、缝合、牵引、剥离等功能需求而设计之手术用具。手术纱布敷料、尖锐物品、器械计数作业查检表 项次查 检 项 目通过不通过不适用备注1具备手术纱布敷料、尖锐物品及器械计数之作业手册，置于方便取阅处，并能视实务需要作修订。-明订纱布敷料计数作业标准-明订尖锐物品计数作业标准-明订器械
10、计数作业标准-明订工作人员职掌2提供新进人员手术用物计数之教育训练3持续进行手术用物计数在职教育训练4定期稽核纱布敷料、尖锐物品及器械之计数作业流程5手术及护理记录明确记录手术中纱布敷料、尖锐物品及器械计数结果6具备明确之手术用物异常事件处理流程7针对手术用物异常事件检讨分析及提出具体改进措施统 计通 过 率 通過通過不通過注：通过率= X 100 主题：手术电刀安全使用作业提要：医疗院所在手术室中,应详列其手术电刀数量、种类、操作手册、维护保养常规、及手术电刀安全使用的作业标准,充分提供人员相关信息及教育训练以维护病人安全。目标：手术后病人的皮肤没有因不当放置电刀回路片、不当之电刀笔操作、或
11、因发生电流短路等而造成的损伤，前述之损伤包括：黏贴电刀回路片的部位、或其潜在烧伤部位的皮肤，因使用电刀所造成的皮肤发红、产生水泡、或破损等。基本安全指引一、制订手术电刀安全使用作业标准及查检表。二、上述之作业标准，应涵概有工作说明以及安全指引。三、工作说明系用以明确陈述手术电刀安全使用之工作内容、执行方法及其理由,如下：(一) 评估及鉴别高危险群，如：肥胖、小儿、老人等。(二) 使用电刀回路片前应预作查核，如：应先选择适合病人大小的回路片，并检视该回路片是否有破裂、磨损、起皱.等不适用的状况。(三) 黏贴电刀回路片前病人的皮肤应作查核及准备，如：应将回路片黏贴处之皮脂、皮屑清洁干净，若体毛太长
12、应先去除再行黏贴.等。(四) 正确黏贴回路片，如：将回路片横向由一端贴向另一端，接近手术部位含血管丰富的肌肉上；应避免关节、膝盖、手肘等骨突处；如果病人装置金属植入物或心率调节器，应由工作小组中合适成员，预先评估病人，以维护病人安全。(五) 设置安全的手术环境，如：保持病人所接触的布单干燥，注意病人之手臂、脚跟及身体是否直接碰触到点滴架、手术台、手架、腰板等金属物品；若合并使用电毯或加温器时，应先行检视其是否有漏电或漏水；手术中发出警讯时应先检视机器各连接处是否松脱，或病人皮肤黏贴是否适当，不宜径行调高主机之功率；手术中随时除去电刀笔头在进行切割或止血后所产生的残屑，若电刀暂时不需使用时，应避
13、免踏、压开关以免导致电流滞留病人体内。四、安全指引系用以明确陈述手术电刀操作者之最低训练时数,及其资格认证要求,诸如：工作人员使用手术电刀前已接受过相关之教育训练,课程至少包括手术电刀的使用原理、如何适当的放置电刀回路片、使用时异常的警示及其障碍之排除、以及正确回复示教等等。评值一、医疗院所应具有手术电刀安全使用安全指引，并定期修订。二、具备手术电刀使用异常案例处理流程及报告，并提出检讨分析及改善措施。手术电刀安全使用作业查检表 项目内 容通过不通过不适用备注设备1.手术电刀进行定期之维护保养2.每台手术电刀主机检附中文之操作手册，及其维护保养纪录3.警示系统依操作说明设定并定期监测4. 术前
14、进行查检确认功能正常并纪录人员1. 接受过相关之教育训练2. 具备评估及鉴别高危险群的能力3. 能正确执行安全操作手术电刀，如：确认主机功能正常、设定安全的使用功率、依病人选择大小适合的电刀回路片等。4. 能正确依病人手术部位之不同，选择安全的电刀回路片黏贴部位。5. 能为手术病人设置安全的手术环境，如：保持病人所接触的布单干燥，病人之手臂、脚跟及身体未直接碰触到金属物；已先行检视电毯或加温器无漏电或漏水；手术中随时除去电刀笔头上的残屑，电刀不用时置放于合适之位置。纪录1. 手术后检视并纪录病人皮肤的完整性，如黏贴电刀回路片的部位、及其潜在烧伤部位的皮肤是否发红、产生水泡、或破损等。2. 具异
15、常案例处理流程及报告统 计通 过 率 通過通過不通過注：通过率= X 100 主题：手术摆位病人安全保护作业提要:安置患者手术摆位时应维护患者的安全舒适，便于手术及麻醉之进行，预防患者术后因摆位造成皮肤受损、压疮或身体活动功能障碍。目标: 患者没有因不当之手术摆位造成伤害。基本安全指引 手术前期一.护理人员应在手术前完成病人手术摆位之需求评估。1.此评估内容至少应包含病人年龄、身高、体重、营养状况、皮肤情形、现存之疾病、生理上限制、手术种类、麻醉方式、手术时间长短等2.-手术前护理人员需与手术医师及麻醉人员共同讨论患者手术摆位之特殊需求及辅助物品二. 依评估结果安置患者手术摆位时，应注意患者身
16、体之定位及组织之完整性。1.应有适当之工作人员及设备，以安全的方法移动或调整病人位置2.需注意维护病人之隐私，尽量缩短调整手术摆位时间3.工作人员对手术摆位设备之选择及使用方法必须熟练4.如可能，调整手术摆位时应经常询问病人之感觉三. 手术台设备及辅助用物应在手术前依手术摆位种类备妥，并确认功能良好。1.手术室应备有各种手术摆位标准配备与设施2.各种手术摆位设备需附有软垫、无尖锐边缘并常保清洁及干燥3.患者皮肤不得直接接触金属或未加软垫部份4.患者骨突处应提供压力点保护软垫5.若需约束，须注意松紧度及合宜之保护软垫 手术中期四.需调整手术摆位时，应再次评估患者身体之定位及组织之完整性。1.手术
17、中应持续评估患者各项生理功能2.注意病人是否承受不当外力，如器械、覆布重压及手术小组人员靠压等 手术后期五. 手术结束后，需再次评估手术患者身体之定位及组织之完整性。六. 手术室应建立有关手术摆位之安全指引，定期修订并作为工作指引及教育1.训练之依据，其内容至少应包含：2.手术摆位评估之标准3.手术摆位对生理之影响层面4.手术台标准设备及辅助用物使用说明5.各种手术摆位标准作业流程6.相关之安全及保护措施7.工作人员职掌8.手术摆位记录规定手术摆位安全注意事项一. 仰卧（supine）:头枕部、肘、荐骨及足跟等受压处须有压力点保护垫，腰部给予支撑，手臂架位置与地面平行，手臂架加护垫后高度与手术
18、台等高，伸展角度不可超过病人生理功能位置，手掌向上，膝部加安全固定带，双腿平行，左右脚踝不可交叉重迭。二. 俯卧（prone）:脊椎须保持解剖生理功能位置。前额、眼睛、下颏、膝、肘等受压处须有压力点保护垫，头部使用保护垫时，须保持气管内管通畅。锁骨至肠骨脊部份用胸部保护卷支托，使胸部有扩张空间，减少腹部、乳房及阴囊扭转及压力。小腿使用枕头支持，足部使用支托固定。三. 侧卧（lateral）:头部、耳朵、肩胛、肠骨脊等受压处须有压力点保护垫，上方手臂需有支托架，腋下加保护卷避免压迫腋下神经丛。腿部采下曲上直，肢体重迭部份以保护垫/枕头支托保护，翻身时注意维持颈部及脊椎之解剖生理功能位置，颈部须手
19、支托防过度伸展。四. 截石卧式（lithotomy）: 头枕部、肘、荐骨等受压处须有压力点保护垫，手臂架位置与地面平行， 伸展角度不可超过病人生理功能位置，手掌向上，手臂不可对胸部加压，以免影响横膈膜运动，脚架可调整高度并附固定带，臗骨应以最小的角度外旋，膝踝部需加保护垫以避免与金属面接触。手术结束后，恢复平躺时，两腿须先后顺序慢平放，以免血液流至腿部速度过快。评值一.医疗院所具备有手术摆位安全指引，规范内容完整并能持续修正。二.定期稽核手术室工作人员手术摆位作业流程。三.具备手术摆位异常事件处理流程及报告，并提出检讨分析及改进措施手术摆位病人安全保护作业查检表 项次查 检 内 容通过不通过不
20、适用备注1具备有手术摆位工作手册便于取阅，并能视实务需要修订内容-详列各种疾病诊断及手术名称适用之手术摆位种类-具备明确之各种手术摆位作业标准-手术摆位对生理影响说明-明订工作人员职掌2具备有效减压之保护软垫3定期维修保养手术台及其配备并有翔实记录4提供新进人员手术摆位教育训练5能持续进行手术摆位在职教育训练6定期稽核工作人员手术摆位安全保护措施7手术护理记录中手术摆位记录明确8手术前后能详细检视皮肤完整性并记录9具备手术摆位异常事件处理流程10针对手术摆位异常事件检讨分析及提出具体改进措施统 计通 过 率 通過通過不通過注：通过率= X 100 主题：手术过程中正确用药作业提要:护理人员依医
21、嘱以无菌技术于手术中正确执行给药，以协助病人手术过程顺利完成，在手术室护理为首要课题之一。目标:手术过程中依照处方，经确认病人、药品名称、剂量、投药时间、及投药途径后正确投予药品。基本安全指引一、 制定手术过程中正确用药作业标准，其中包含药品正确储放、药品的标示明确、以无菌技术传递至无菌区、药品存置于无菌区时的正确标示、以及传递至给药者时的确认与沟通方式等。二、 符合无菌技术安全指引。三、工作人员于手术过程中正确执行用药之作业标准。四、在手术室的工作环境中，将可能因疲劳而导致给错药之危机降至最低。五、手术过程中之口头医嘱用药，应当场覆诵确认药品名称、剂量、投药时间、及投药途径后再投予。六、在投
22、药流程中，制定病人辨识、剂量鉴别、标示鉴别、三方(流动护士、刷手护士、医师)交互辨识等的自动管控机制。七、手术未结束前所有使用之药品包装均应保留。评值一、医疗院所具备手术过程中正确用药安全指引，并定期修订。二、具备用药异常案例事件处理流程及报告，并提出检讨分析及改善措施。手术过程中正确用药作业查检表 项目内 容通过不通过不适用备注管理1.需冷藏之药品存放于冰箱2.置药之冰箱定期检视温度适当3.冰箱内除药品外未置放其它物品4.药品上标示有开瓶日期、有效期限5.外观相似之药品能有效区隔及明确标示6.具异常案例处理流程及报告人员1.符合无菌技术安全指引2.手术过程中之口头医嘱用药，应当场覆诵确认药品
23、名称、剂量、投药时间、及投药途径后再投予3.取药三读之一：从储存处取出药品时读出标签4.取药三读之二：抽取或倒出药品前，实行三方(流动护士、刷手护士、医师)交互辨识方式对读标签5.取药三读之三：药品归回储存处时读出标签6.给药五对之一：病人对7.给药五对之二：药品对8.给药五对之三：剂量对9.给药五对之四：投药时间对10. 给药五对之五：投药途径对11. 手术未结束前所有使用之药品包装均保留纪录1.给药后纪录之书写完整正确统 计通 过 率 通過通過不通過注：通过率= X 100 主题：手术室感染控制作业提要:手术伤口感染是常见的院内感染之一，不但增加被感染病人本身的病痛，延迟出院时间，同时亦造
24、成医疗成本增加，一个完整有系统的感染控制可以有效预防手术病人伤口感染使感染降到最低程度，因此手术室应建立感染控制之安全安全指引，任何参与手术的成员皆须遵守，以确保手术病人免于感染。目标一、实施手术室感染控制。二、减少手术伤口感染率。基本安全指引一、手术室环境（一） 空调1、具备独立的空调系统2、手术房间内的空调维持正压，故当开门时房间内的清洁空气流向走廊。3、手术房间内每小时至少有12次以上换气率，其中至少有3次新鲜空气。4、风向固定方向，入风口应位于上方天花板，而出风口应接近地面，使清洁空气由上方流向地板低处。5、选择适当高效率空气过滤网加以过滤空气中的微粒，过滤网定期清洗并执行预防性保养维
25、护。6、室温维持适合之室温与湿度，并定期检视温度并维持恒定之控制。(二)动线设计：1、手术室环境的设计应能提供病人与医护人员的安全且能有效执行相关手术。2、手术室根据医疗作业的需要区分成非限制区、半限制区及限制区，随着自非限制区至限制区不同区域须增加环境管制与服装穿着之限制。3、病人、工作人员及物品作业动线之规划须符合感染管控的原则，人员活动及物品输送由清洁区至无菌区4、手术室直接购入的无菌用品应先拆除运货时的外包装，才可以置于手术室内。5、手术中仅工作小组必要人员之进出，手术室的门应保持关闭状态。（三）、环境清洁与消毒：1、环境需安全、无灰尘及手术污垢。（1）每日手术前先清洁手术室内家具、仪
26、器、设备及地面。（2）二台手术之间，环境或仪器设备被血液或体液沾污时，需使用广效性消毒剂擦净污染的部位。（3）每日的最后一台刀结束后，应以广效消毒剂擦净地板、墙壁及仪器设备。（4）手术室内不可使用扫帚以防尘土飞杨。2、感染性废弃物依医疗机构所订定之感染性废弃物处理办法实施。3、重复使用的刷手溶液罐应于用完时，清洗干燥后，才可注入新溶液继续使用（四）、人员管理：1、凡是进入手术室半限制区、限制区之所有人员应先洗手穿戴刷手衣帽子、口罩和手术室专用鞋或鞋套。2、服装(1)任何进入限制区内人员均需戴上口罩完全覆盖口鼻,口罩的选择需能覆盖住口鼻。(2)手术帽须以完全覆盖住头发包括前额、两鬓及耳前。(3)
27、手术衣及无菌覆单应为血液、体液之有效屏障，不因潮湿之毛细现象增加污染的机会。(4)手术前需执行外科刷手法，刷手后应先穿无菌手术衣再戴无菌手套。(5)手术时如手术衣明显受血液、体液渗透污染时，应立即更换。3、离开手术室时，应脱掉手术室之穿着再外出。评值一、医疗院所具备手术室感染控制安全指引并定期修订。二、定期监测手术室感染控制作业流程。三、具备手术伤口感染率统计资料，指针异常时，提出检讨分析及改善措施。手术室感染控制作业查检表项次查 检 内 容通用不通用不适用备注1具备有手术感染控制作业手册，便于取阅，并视实务需要修订。-明订空调监测管理办法 -人员作业动线流程及标准 -环境清洁作业标准-感染性
28、废弃物处理措施2对新进人员施予相关之教育训练3持续进行手术室感染控制之在职教育训练4定期监测环境清洁5员工定期实施健康检查6有手术伤口感染数据7具备伤口感染异常事件报告，并提出检讨分析及改善措施统 计通 过 率 通過通過不通過注：通过率= X 100 主题：无菌技术作业提要：良好的手术室感染控制有赖于参与手术中每位成员确实操作无菌技术，因此手术室应建立并提供无菌技术的规范和操作指引以为手术小组成员共同遵循依据，持续监测执行结果确保手术中标准无菌技术，使手术病人伤口感染机会减到最小。目标一、正确的无菌技术操作二、手术病人免于感染基本安全指引一、无菌区域：（一）无菌区内的刷手人员必须戴手术帽、口罩
29、，穿戴无菌手术衣及手套，未穿着无菌手术衣之工作人员需保持30公分以上之距离。（二）需要用灭菌过的覆布建立一个无菌区。 （三）在无菌区内所使用的物品必须经过灭菌。（四）所有用于无菌区的物品其开封, 分装以及传递都必须要维持无菌性以及完整性。（五）应持续监测和维持无菌区的无菌。（六）所有在无菌区内及周围活动的工作人员,应尽量维持无菌环境。二、皮肤消毒（一）手术前应预先评估手术部位之皮肤状况，如：是否有红疹、疣或破损，避免有利于细菌滋生的机会。（二）除非必要，否则不进行剃薙。（三）如有剃薙之需要，时间选择愈接近手术时间才施行，并注意保存皮肤之完整性。1.宜使用电动除毛器剃薙，以减少对皮肤的刺激。去除
30、之毛发应小心处理，远离无菌区域（如能不在手术室房间内执行最佳），以免造成污染。2.由于脱毛膏容易造成皮肤过敏，如需使用，应依照制造说明小心操作。3.如使用刮胡刀剃薙，应先以肥皂水湿润毛发部位再进行，以使毛发柔顺易于去除，减少皮肤破损及毛发飞扬的机率。4.皮肤剃薙依据医疗院所安全指引执行。（四）手术切口部位皮肤应保持清洁。 1.病人应于手术前洗头洗澡 2.于手术开始前，皮肤应先清洗干净再使用消毒剂。（五）手术切口部位皮肤之消毒应使用广效性消毒剂。1.依照制造厂商使用说明操作消毒剂。2.应依病人状况选择适宜之消毒剂,如对碘过敏者,则不可使用povidone-iodine 。3.消毒时应使用无菌皮肤
31、包及无菌技术，消毒方式应自下刀切口部位为中心向外作环状消毒，范围需涵盖手术切口或可能产生的新切口与引流管位置。（六）护理记录内应明述皮肤完整性，特别状况、消毒范围、消毒剂等内容。（七）注意事项： 1.消毒皮肤时应最后施行细菌数量最多的地方，如：肚脐、会阴、开放性伤口。 2.如有结肠造口，应将其覆盖隔离以免造成污染。 3.黏膜部位避免使用酒精性或chlorhexidine gluconate产品。 4.高龄或糖尿病病人之皮肤消毒时，动作应保持轻柔。 5.如使用酒精性消毒剂时，应待其完全挥发后才可进行手术，以免在使用手术电刀时造成起火灼伤病人。 6.避免造成消毒剂积存在身体下方、气动tourniq
32、uet cuff 处、或是电刀回路片周边造成化学性灼伤。三、外科刷手（一）外科刷手是以化学药剂与搓揉刷洗的机械方法，清除手部的暂时性细菌与减少固有性细菌至最低程度。（二）外科刷手应使用快速作用具持久抑菌效果之广效性消毒剂，一般第一相药剂可以使用4chlorhexidine gluconate 或7.5scrub povidone-iodine ，第二相药剂可以使用0.5 chlorhexidine gluconate in 70 isopropyl alcohol 。应使用两相药剂才能够有效减少细菌的数量。 （三）刷手人员的指甲剪短，不可擦指甲油或戴人工指甲。（四）应脱掉戒指、手表及手镯，以避
33、免造成细菌窝藏。（五）宜避免手部有开放性伤口，否则易造成细菌数量增加。（六）刷手前应先以药剂仔细清洗双手至肘上约2吋。（七）可使用重复性或单次使用之刷手刷。唯重复性刷手刷之材质，应易于清洁与耐用以供重复灭菌。（八）一般使用计时搓揉法或计次刷手法（手指刷20次、手掌、手肘10次），不论使用何种方法，均至少需持续2分钟以上，才为有效刷手法。（九）每日跟随（TF）手术之刷手方法应与第一台手术之外科刷手法完全相同，以避免因手套而造成细菌在手部温暖潮湿的环境中快速生长。四、手术器械（一）物品分类：1.须灭菌的物品凡进入血管系统或人体组织内的物品，必须经过灭菌后才可使用。如手术器械、植入物、心导管等。2.
34、须高层次消毒的物品凡须密切接触黏膜或受损的皮肤而不进入血管系统或人体组织内之物品，可采此方式消毒。如内视镜（须进入血管系统或人体组织者除外，例如：腹腔镜、关节腔镜除外）、麻醉器材等。（二）灭菌注意事项：1.灭菌前： （1）凡需重复使用之器材灭菌前必须先彻底清洗干净。 （2）所有器材清洗后均应拭干或晾干。 （3）灭菌物品应选择合宜包装，在打开或使用前可以确保无菌状态，运送时能避免内容物被污染。 （4）包装材质，须选择灭菌气体能完全渗透，并可有效隔离细菌。 （5）灭菌包大小不可超过12吋20吋20吋，重量不得超过121磅。 （6）金属用品不得混包裹于包布内灭菌，以免影响蒸气渗透及包布干燥之过程。
35、（7）金属盆与盆间，须以布巾隔开，以促使蒸气完全透过所有表面。2.灭菌器的操作： （1）灭菌器操作人员应接受在职训练。 （2）依制造厂商之说明，制作操作手册，以正确操作灭菌设备。3.灭菌过程之监视：应定时定期监测灭菌锅之效能，包括：（1）机械性测试：每一次开灭菌锅开始至结束应记录温度、时间及压力。（2）化学性测试：* 物品包装外应贴有化学指示胶，灭菌后可以颜色变化区分灭菌与否。* 物品内应有化学指示剂，置于包内中央位置，灭菌后可以颜色变化区分灭菌与否。* 真空高压蒸气灭菌器应定期于当日第一锅进行残余空气测试。（3）生物性测试：高压蒸气灭菌器应定期实施细菌孢子生物性测试低温灭菌器（环氧乙烷、电浆
36、灭菌锅）培养基生物测试。（4）测试位置应置于灭菌器内最难灭菌处，蒸气灭菌器位于灭菌器前下方，靠近锅门排水管上方，环氧乙烷灭菌器则位于中央部位。（5）包内测试剂操作人员，应已接受充分训练。（6）各种性能测试结果均应详细纪录，并至少保存五年，如有异常事件时，能进行物品追踪处理。4.瞬间灭菌器（flash sterilizer）之使用应有严格之规定，通常只用于不包裹器械之紧急灭菌。如有需要包裹灭菌时应遵守说明书操作。评值一、医疗院所具备手术室的无菌技术安全指引并定期修订。二、定期稽核工作人员无菌技术作业流程及执行正确率。三、具备无菌技术异常事件处理流程及报告，并提出检讨分析及改善措施。手术室无菌技术
37、作业查检表项目查 检 内 容通用不通用不适用备注管理具备无菌技术安全指引，便于取阅，并视实务需要修订定期监测各项无菌技术并记录定期监测灭菌锅功能及过程并记录具备异常事件报告，并提出探讨分析及改善措施人员接受相关基本无菌原则与技术之教育训练能正确执行外科刷手、无菌技术、无菌区域之准备、运送传递无菌品等技术能依包装材质正确包装待灭菌品能依包装材质正确选择灭菌方式统 计通 过 率 通過通過不通過注：通过率= X 100 合同管理制度1 范围本标准规定了龙腾公司合同管理工作的管理机构、职责、合同的授权委托、洽谈、承办、会签、订阅、履行和变更、终止及争议处理和合同管理的处罚、奖励；本标准适用于龙腾公司项
38、目建设期间的各类合同管理工作，厂内各类合同的管理，厂内所属各具法人资格的部门，参照本标准执行。2 规范性引用中华人民共和国合同法龙腾公司合同管理办法3 定义、符号、缩略语无4 职责4.1 总经理：龙腾公司经营管理的法定代表人。负责对厂内各类合同管理工作实行统一领导。以法人代表名义或授权委托他人签订各类合法合同，并对电厂负责。4.2 工程部：是发电厂建设施工安装等工程合同签订管理部门；负责签订管理基建、安装、人工技术的工程合同。4.3 经营部：是合同签订管理部门，负责管理设备、材料、物资的订购合同。4.5 合同管理部门履行以下职责：4.5.1 建立健全合同管理办法并逐步完善规范；4.5.2 参与
39、合同的洽谈、起草、审查、签约、变更、解除以及合同的签证、公证、调解、诉讼等活动，全程跟踪和检查合同的履行质量；4.5.3 审查、登记合同对方单位代表资格及单位资质，包括营业执照、经营范围、技术装备、信誉、越区域经营许可等证件及履约能力（必要时要求对方提供担保），检查合同的履行情况；4.5.4 保管法人代表授权委托书、合同专用章，并按编号归口使用；4.5.5 建立合同管理台帐，对合同文本资料进行编号统计管理；4.5.6 组织对法规、制度的学习和贯彻执行，定期向有关领导和部门报告工作；4.5.7 在总经理领导下，做好合同管理的其他工作，4.6 工程技术部：专职合同管理员及材料、燃料供应部兼职合同管理员履行以下职责：4.6.1 在主任领导下，做好本部门负责的各项合同的管理工作，负责保管“法人授权委托书”；4.6.2 签订合同时，检查对方的有关证件，对合同文本内容依照法规进行检查，检查合同标的数量、金额、日期、地点、质量要求、安全责任、违约责任是否明确，并提出补充及修改意见。重大问题应及时向有关领导报告，提出解决方案；4.6.3 对专业对口的合同统一编号、登记、建立台帐，分类整理归档。对合同承办部门提供相关法规咨询和日常协作服务工作；4.6.4 工程技术部专职合同管理员负责收集整理各类合同，建立合同统计台帐，并负责
