1、第七节 泄 泻中医内科学脾胃系病证2023-5-13中医内科学2一、定义：泄泻是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证。大便溏薄而势缓者称为泄 大便清稀如水而势急者称为泻 现临床一般统称泄泻。2023-5-13中医内科学3二、历史沿革(一)病名 本病首载于内经，素问气交变大论中有“鹜溏”、“飧泄”、“注下等病名。宋代以后统称为泄泻。（二）治法 李中梓在医宗必读泄泻中提出了著名的治泻九法，全面系统地论述了泄泻的治法，是泄泻治疗学上的里程碑。叶天士在临证指南医案泄泻中提出久患泄泻，“阳明胃土已虚，厥阴肝风振动”，故以甘养胃，以酸制肝，创泄木安土之法。2023-5-13中医内
2、科学4三、病因病机（一）、病因1感受外邪2饮食所伤3、情志失调 4病后体虚5禀赋不足2023-5-13中医内科学5感受外邪 寒湿困脾肠中湿热 饮食所伤 脾胃失调食湿相和 泻由脾湿 情志失调 脾胃失和肝郁乘脾 病后体虚 肾阳不足中焦虚寒 湿由脾虚 脾虚湿盛 阑门无能 分清泌浊水反为湿 谷反为滞清浊相混泄泻二、病机2023-5-13中医内科学6二、病机小结 基本病机变化为脾胃受损，湿困脾土,肠道功能失司。病位在肠，脾失健运是关键，同时与肝、肾密切相关。病理因素与湿邪关系最大，但可夹寒、夹热、夹滞。生理情况下：1、脾主运化，喜燥恶湿 2、大小肠司泌浊、传导 3、肝主疏泄，调节脾运 4、肾主命门之火，
3、能暖脾助运，腐熟水谷 病理情况：若脾运失职，小肠无以分清泌浊，大肠无法传 化，水反为湿，谷反为滞，合污而下，则发生 泄泻。日久脾病及肾，肾阳亏虚，脾失温煦，不能腐熟水谷，可成命门火衰之五更泄泻。2023-5-13中医内科学7四、诊查要点（一）、诊断依据 1以大便粪质稀溏为诊断的主要依据。2常兼有腹胀、腹痛、肠鸣、纳呆。3起病或急或缓。暴泻者多有暴饮暴食或误食不洁之物的 病史。迁延日久，时发时止者，常由外邪、饮食或情志 等因素诱发。2023-5-13中医内科学8（二）、病证鉴别 1、泄泻与痢疾 不 同相 同泄泻大便次数增加，粪质稀溏，甚则如水样，或完谷不化为主症。两者均为大便次数增多、粪质稀薄的
4、病证痢疾腹痛、里急后重、便下赤白脓血为特征。2023-5-13中医内科学92泄泻与霍乱 泄泻大便稀溏，次数增多为特征，一般预后良好。两 者均 大便 次数 增多。霍乱上吐下泻并作的，来势急骤，变化迅速，病情凶险，起病时先突然腹痛，继则吐泻交作，所吐之物均为未消化之食物，气味酸腐热臭，所泻之物多为黄色粪水，或吐下如米泔水；常伴恶寒、发热，部分病人在吐泻之后，津液耗伤，迅速消瘦，或发生转筋，腹中绞痛。若吐泻剧烈，可致面色苍白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭阳衰之危候。2023-5-13中医内科学10（三）、相关检查1、粪便检查比较重要，显微镜下粪检包括观察血细胞数及 病原体；粪便培养可找出病原菌等。2、慢
5、性泄泻可行结肠内窥镜、小肠镜检查；3、慢性腹泻可考虑做结肠钡剂灌肠及全消化道钡餐检查，以明确病变部位 4、腹部B超或CT检查有助于胰腺病变、腹腔淋巴瘤等疾病 的诊断。5、一些全身性疾病如甲亢、糖尿病、慢性肾功能不全等也 可引起腹泻，可进行相关检查有助于明确诊断。2023-5-13中医内科学11五、辨证论治（一）、辨证要点1、凡病势急骤，脘腹胀满，腹痛拒按，泻后痛减，小便不 利者，多属实证；2、凡病程较长，腹痛不甚且喜按，小便利，口不渴，多属虚证。3、粪质清稀如水，腹痛喜温，完谷不化，多属寒湿之证；4、粪便黄褐，味臭较重，泻下急迫，肛门灼热，多属湿热证。5、久泻迁延不愈，倦怠乏力，稍有饮食不当，
6、或劳倦过度即 复发，多以脾虚为主；6、泄泻反复不愈，每因情志不遂而复发，多为肝郁克脾之证；7、五更泄泻，完谷不化，腰酸肢冷，多为肾阳不足。8、泄泻而饮食如常，说明脾胃未败，多为轻证，预后良好；9、泻而不能食，形体消瘦，或暑湿化火，暴泄无度，或久泄 滑脱不禁，均属重证。2023-5-13中医内科学12（二）、治疗原则泄泻的治疗大法为运脾化湿。1、急性泄泻多以湿盛为主，重在化湿，佐以分利，再根据寒 湿和湿热的不同，分别采用温化寒湿与清化湿热之法。夹 有表邪者，佐以疏解；夹有暑邪者，佐以清暑；兼有伤食 者，佐以消导。2、久泻以脾虚为主，当以健脾。因肝气乘脾者，宜抑肝扶脾。因肾阳虚衰者，宜温肾健脾。中
7、气下陷者，宜升提。久泄 不止者，宜固涩。暴泻不可骤用补涩，以免关门留寇；久 泻不可分利太过，以防劫其阴液。若病情处于虚寒热兼夹 或互相转化时，当随证而施治。2023-5-13中医内科学13（三）、证治分类 1、暴泻（1）、寒湿内盛证 主证：泄泻清稀，甚则如水样，脘闷食少，腹痛肠鸣 兼证：兼外感风寒，则恶寒，发热，头痛，肢体酸痛。舌脉：舌苔白或白腻，脉濡缓。证机概要：寒湿内盛，脾失健运，清浊不分。治法：散寒化湿。代表方：藿香正气散加减 2023-5-13中医内科学14（2）湿热伤中证 主证：泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐，气味臭秽。兼证：肛门灼热，烦热口渴，小便短黄 舌脉：舌质红，苔黄
8、腻，脉滑数或濡数。证机概要：湿热壅滞，损伤脾胃，传化失常。治法：清热利湿。代表方：葛根芩连汤加减。2023-5-13中医内科学15（3）食滞肠胃证 主证：腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵，泻后痛减 兼证：脘腹胀满，嗳腐酸臭，不思饮食 舌脉：舌苔垢浊或厚腻，脉滑。证机概要：宿食内停，阻滞肠胃，传化失司。治法：消食导滞。代表方：保和丸加减。2023-5-13中医内科学162、久泻（1）脾胃虚弱证 主证：大便时溏时泻，迁延反复，食少，食后脘闷不舒，稍进油腻食物，则大便次数明显增加兼证：面色萎黄，神疲倦怠舌脉：舌质淡，苔白，脉细弱。证机概要：脾虚失运，清浊不分。治法：健脾益气，化湿止泻。代表方：参苓白术散加
9、减。2023-5-13中医内科学17（2）肾阳虚衰证 主证：黎明之前脐腹作痛，肠鸣即泻，完谷不化，腹部喜 暖，泻后痛安，兼证：形寒肢冷，腰膝酸软 舌脉：舌淡苔白，脉沉细。证机概要：命门火衰，脾失温煦。治法：温肾健脾，固涩止泻。代表方：四神丸加减。2023-5-13中医内科学18（3）肝气乘脾证 主证：每因抑郁恼怒，或情绪紧张之时，发生腹痛泄泻，腹中雷鸣，攻窜作痛，矢气频作，兼证：素有胸胁胀闷，嗳气食少，舌脉：舌淡红，脉弦。证机概要：肝气不舒，横逆犯脾，脾失健运。治法：抑肝扶脾。代表方：痛泻要方加减。2023-5-13中医内科学19六、预防调护 1、起居有常，注意调畅情志，保持乐观心志，慎防风寒
10、湿邪侵袭。2、饮食有节，宜清淡、富营养、易消化食物为主。3、急性泄泻病人要给予流质或半流质饮食，忌食辛热炙博、肥甘厚味、荤腥油腻食物；某些对牛奶、面筋等不耐受者宜禁食牛奶或面筋。若泄泻而耗伤胃气，可给予淡盐汤、饭汤、米粥以养胃气。若虚寒腹泻，可予淡姜汤饮用，以振奋脾阳，调和胃气。2023-5-13中医内科学20 例：男，41岁，10月以来，每日腹泻，有时失禁遗裤，初为水泻，一天20多次，近变为鹜溏，一天四至七次不等。便前肠鸣漉漉，无腹痛感，纳食尚佳。脉细带弦，舌质红，苔黄白厚腻。诊断为脾阳不运而湿不化，直趋大肠为泻，泻久伤阴，阴虚生热，且现水不涵木现象。治法仍宜温养中焦为主，稍佐开清，如果因舌
11、红而用苦寒，势必脾阳更伤而下陷。方药，党参，黄芪，山药，诃子，炮姜，炙草，红枣、葛根，升麻。服4剂后，苔腻化薄，舌质不红，肠鸣减少，原方去升，葛，加破故纸。又服八剂，自觉周身有力，粪便转厚，但一天仍四、五次，接用附子理中合赤石脂余粮汤复方。2023-5-13中医内科学21 腹泻的证候分析，大多表达在病名方面如前所说，有从病因分的，如寒泻、火泻、暑泻、湿泻、水泻、痰泻、食泻、虚泻，有从发病的内脏分的，如脾泄、胃泄、肾泄、大肠泄、小肠泄，又有从泻下物和泻下时的不同情况分的，如飧泄、溏泄、鹜泄、湍泄、洞泄、滑泄、痛泻、五更泻等。这里尽管由于分析的角度不同，存在着片面性，但总的来看，前人对腹泻的认识是
12、比较全面的，而且想从不同的临床表现来表达不同证候的特征，都是临床研究的重要资料。应注意几个问题：一是发病的原因和内脏有密切关系，不能把它分割，二是发病的原因可能一个也可能两个，并在病程中又会引起另一种因素，三是发病有主脏，也能影响它脏。这样，从腹泻的全部和本质来考虑分析证候，既要简明，又要细致，不宜笼统，也不宜琐碎，以期临床上易于掌握和运用。2023-5-13中医内科学22一、实 证 腹泻的病因以湿为主，主脏在肠胃。胃中积湿不化，挟糟粕并趋大肠，则为大便不实而泻下，故内经上说：“湿胜则濡泻”。湿为阴邪，性偏于寒，主证为腹内隐痛，或作水声，泻下稀薄，或如鸭溏，小便短少不黄，舌苔白腻，脉象濡缓。治
13、宜温化渗利，用胃苓汤加减，处方如苍术、厚朴、陈皮、枳壳、茯苓、车前、泽泻、砂蔻仁。湿重者肠鸣如雷，泻下多水，称为“水泻”，可加干姜。又有所谓“痰泻”，泻下稀溏挟有痰沫，系湿聚成饮，仍属湿泻范围，可结合二陈汤以治之。受寒腹泻为寒邪直中肠胃，致使传化失职，水谷不能停留，内经所谓：“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。”发病多急，主证为泻下清谷，肠鸣切痛，舌苔薄自，脉象沉迟或沉紧。此证不同于伤寒的由表传里，故少外感证状。治宜温散分利，用藿香正气散加减，处方如藿香、紫苏、厚朴、木香、半夏曲、陈皮、乌药、茯苓、大腹皮、煨姜。严重的泄泻不止，四肢不温，宜暂用四逆汤逐寒回阳。也有伴见寒热、头痛的，可于
14、前方加入荆、防。2023-5-13中医内科学23 湿浊挟热致泻，属于湿热下利。腹痛即泻，泻下粘秽呈黄褐色，小便短黄，舌苔黄腻，脉象濡数。治宜清化淡渗，用芩芍汤合四苓汤加减，处方如黄芩、白芍、猪苓、赤苓、白术、枳壳有从外感传变挟有身热表证的，称为“卧热利”，可加葛根、黄连。“火泻”亦称“热泻”，痛一阵，泻一阵，泻下稀水，有后重感，口干喜冷，脉象滑数，治法相同。夏季感受时邪，肠胃不和，泻下稀薄，肛门觉热，烦渴尿赤，称为“暑泻”，其实亦属湿热交阻，可酌加藿香、连翘、六一散之类。伤食后肠胃消化薄弱，不能泌别水谷，称为“食泻”。腹痛泻后轻减，秽气极重，伴有脘痞，嗳噫食臭，纳呆厌恶。脉滑，舌苔厚腻。治宜消
15、导和中，用保和丸加减，处方如神曲、山查、莱菔子、蔻仁、陈皮、半夏、泽泻、大腹皮此证多与受寒有关，所谓寒食交阻，如见舌腻厚腻白滑，腹痛较剧，泻后隐痛不休，可加乌药、煨姜。同时亦易引起寒热，可加紫苏、连翘。2023-5-13中医内科学24二、虚 证 虚证腹泻的主因亦不离湿，但主要由于脾阳虚弱，不能运化，不同于实证的先受湿邪。内经所谓：“脾病者，虚则腹痛肠鸣，飧泄食不化。”主证为腹痛绵绵隐隐，喜温喜按，泻下稀薄，脉象濡弱，舌苔薄腻。治宜温运健中，用理中汤合参苓白术散加减，处方如党参、白术、山药、扁豆、炮姜、茯苓，砂仁、炙草。泻不止或伴见手足不温，可加附予以益火生土。、脾虚中气不振，亦能致泻。主证为泻
16、下溏薄，或仅软而不成形，腹微痛或不痛，或食后有胀滞感即欲大便，常伴神疲倦怠，肛门不收等证。治宜补中益气，用调中益气汤加减，处方如黄芪、党参、白术，陈皮、炙草、藿香、升麻、姜、枣。2023-5-13中医内科学25 命门火衰不能温脾化湿，因而引起腹泻，称为“肾泄”，主证为黎明时肠鸣作痛，泻下稀水，泻后即安，故亦称“五更泻”、“鸡鸣泻”，常伴下肢畏寒，腹部不耐寒冷，脉象沉细无力治宜温肾厚肠，用四神丸加味，处方如肉果、补骨脂、五味于、吴萸、山药、扁豆、茯苓、炮姜。凡虚证腹泻，久泻不止，均可结合固涩法，如石榴皮、赤石脂、禹余粮等。肝旺脾弱，亦能形成腹泻。主证为腹痛作胀，泻下溏薄，挟有矢气，常因情志不和反
17、复发作，脉象多弦治宜抑木扶土，用痛泻要方加味，处方如白芍、防风、陈皮、白术、枳壳、茯苓、香附、沉香曲、佛手。经久不愈，能使肝火偏旺伤阴，泻下如酱，粘滞不畅，口干口苦，胸膈烦闷，舌质红，脉细弦数，可加石斛、黄芩、竹茹、乌梅。木土不和而久利，寒热错杂，亦可用乌梅丸止之。2023-5-13中医内科学26 病例 男，四十二岁一九五八年曾患腹泻半年，每天四次至七次，多粕液便去年又便溏，一天六、七次，经西医治疗有好转(诊断为肠痉挛，用考地松)目前每至天明必泻，食后亦泻，泻前肠鸣腹胀，绕脐作痛，矢气甚多，泻下溏粪，无里急后重感伴见纳食呆钝，口唇干燥，手足心热，小便有气味脉象濡滑，右手独大，舌苔浮黄厚腻曾服四神丸、参苓白术散和单方海参等，似有小效，并不明显经考虑后，认为脾虚中气不振，湿浊极重，张景岳所谓“水反为湿，谷反为滞”。不宜单纯补脾，亦不宜温肾固肠处方用藿香、苍白术，厚朴、砂仁、木香、乌药、枳壳、神曲、煨姜调气逐湿，稍佐葛根、黄连升清和胃三剂后，大便次数不减，但俱能成形，为近年来所少有。因脉舌无变化，仍守原意三诊时每天仅在早晚前后便薄两次，食欲稍增，肝脾部位偶有胀痛，舌苔化而未净，接于升阳益胃汤调理方内黄芪本为主药，因毕竟湿重，且多胀气暂时不用。处方：党参、苍白术、葛根、厚朴、柴胡、黄连、半夏、木香、青陈皮、泽泻。
