1、神经外科围手术期气道管理方案探讨。主要内容气道管理对改善神外患者临床预后至关重要神外患者气道重要管理措施2“扩管排痰”的临床应用31。神经外科患者预后的危险因素颅内并发症1颅内压增高/脑疝低氧血症颅内感染脑梗死癫痫颅外并发症2肺部感染消化道出血高血糖心肌梗死神经源性肺水肿1.赵继宗.神经外科学.北京:人民卫生出版社,2007.2.孟根柱,等.交通医学.2002;16(5):515-516.。颅内压增高导致患者死亡率升高、预后不良1.Jiang JY,et al.J Neurotrauma.2002;19(7):869-74.2.马廉亭.中国临床神经外科杂志.2007;12(2):124-126
2、.3.马廉亭.中国临床神经外科杂志.2007;12(6):379-382.颅内压重度增高严重残疾率：37%死亡率：40%1急性颅内压增高时(脑脊液压力达到220mmH2O)即可出现脑疝2颅内压增高是脑疝发生的先决条件2脑疝显著增加神外患者死亡、残疾风险3。低氧血症是预后不良的独立预测因素11.Oddo M,et al.Neurosurgery.2011;69(5):1037-45.2.Navdeep Saini,et al.The Indian Journal of Neurotrauma.2012;9(1):45-48.低氧血症54%神外患者低氧血症的发生率82.6141.380204060
3、80100低氧血症无低氧血症预后不佳的患者比例（%）P0.05 低氧血症在颅脑创伤中的患者常见，一项对103例严重颅脑创伤患者的检测研究显示，54%的患者出现低氧血症1，而低氧血症将显著升高预后不良的患者比例2预后不良的患者比例。肺部并发症在神经外科发生率、致死率高1.Sogame LC,et al.J Neurosurg.2008;109(2):222-7.2.Smetana GW,et al.Ann Intern Med.2006;144(8):581-95.神外手术显著增加呼吸系统并发症的风险 一项为期2年的前瞻性队列研究，共纳入236例择期颅脑手术患者。其中24.6%患者发生呼吸系统并
4、发症，9.7%患者死亡1 一项meta分析汇总1980-2005年间发表的83篇文献，结果显示：神经外科手术显著增加呼吸系统并发症的风险2肺部并发症发生率24.6%9.7%肺部并发症死亡率神外科肺部并发症的发生率和死亡率。1.31*1.85*6.27*3.36*02468感染心血管并发症呼吸系统并发症栓塞万美元（$）不同类型并发症住院费用9*4#19*20*0246810121416182022感染心血管并发症呼吸系统并发症栓塞天数（d）不同类型并发症住院时间围术期肺部并发症负担沉重Dimick JB,et al.J Am Coll Surg.2004;199(4):531-7.根据美国“国家
5、手术质量改进计划(NSQIP)”，纳入2001-2002年间1008例手术患者 统计数据显示：感染和呼吸系统并发症延长住院时间，为患者带来健康和经济上的沉重负担*P0.001,*P=0.001,#P=0.17。神经外科患者的气道管理极为重要1.中华医学会神经外科学分会.中华医学杂志.2013;93(23):1765-79.2.宋德富.气道处理与呼吸管理学.北京:科技文献出版社,2008.3.Sogame LC,et al.J Neurosurg.2008;109(2):222-7.确保手术顺利进行防治并发症，改善预后 多种病理因素引起患者呼吸功能不全1 呼吸节律中枢性异常，气道自主维护困难1术
6、前 建立人工气道时，多种刺激可能诱发气道高反应，从而引起气道狭窄，低氧血症2 颅内高压可能引起神经源性肺水肿 长时间手术增加肺部感染风险3术中 低氧血症、颅内高压等是预后不良的独立预测因素2 肺功能下降增加术后肺部并发症风险1 术后肺部并发症增加围手术期死亡风险3术后。指南与专家共识指出：气道管理有助于减少和控制并发症普通患者60%以上的患者卒中后发生缺氧。缺氧常见原因包括气道部分梗阻，通气不足，吸入，肺不张和肺炎1。2013美国急性缺血性脑卒中患者早期管理指南推荐通过气道管理预防并发症的发生32010美国自发性脑出血处理指南危重患者应加强翻身、拍背、吸痰等，必要时静脉(如氨溴索)或雾化用祛痰
7、药物2 神经外科重症管理专家共识（2013版）低氧血症可能导致颅脑创伤患者继发性脑损伤，应避免低氧血症4 2007美国严重颅脑创伤处理指南1.Jauch EC,et al.Stroke.2013;44(3):870-947.2.中华医学会神经外科学分会.中华医学杂志.2013;93(23):1765-79.3.Morgenstern LB,et al.Stroke.2010;41(9):2108-29.4.刘长文,王剑荣.现代实用医学,2012,24(1):5-9.。气道管理不佳与患者预后不良相关Cook TM,et al.Br J Anaesth.2011;106(5):632-42.麻醉、
8、ICU、急救中心发生的气道并发症中死亡与永久性脑损伤的发生率较差的气道管理组中，死亡与永久性脑损伤的发生率更高。主要内容气道管理对改善神外患者临床预后至关重要神外患者气道重要管理措施2“扩管排痰”的临床应用31。1围术期呼吸系统并发症的主要危险因素1.宋德富.气道处理与呼吸管理学.北京:科技文献出版社,2008.2.王天佑.中华胸心血管外科杂志.2011;27(9):513-515.3.Sogame LC,et al.J Neurosurg.2008;109(2):222-7.4.李捷,等.中华老年医学杂志.2013;32(11):1222-1223.患者自身因素l老年1l肥胖，糖尿病l有呼吸
9、道疾病(COPD，哮喘，慢支，肺气肿等)2l有近期上呼吸道感染史l长期卧床l吸烟3麻醉因素1l麻醉药、肌松药等药物刺激l气管插/拔管，麻醉剂等引起气道高反应，气道损伤l术中舌后坠易致气道堵塞l降低颅内高压要求过度通气手术因素l手术类型l手术持续时间长，增加术后感染风险3l手术牵拉影响呼吸节律l颅内血肿和手术易致下丘脑损伤，引起神经源性肺水肿1l术后降颅压脱水治疗易致痰液粘稠1,4。1神外患者气道管理方法1.王天佑.中华外科杂志.2009.47(18):1361-1364.2.中华医学会神经外科学分会.中华医学杂志.2013;93(23):1765-79.维护围术期肺功能保障手术效果1镇静镇痛
10、增加人工气道耐受性 提高脱机成功率基础护理 加强翻身、拍背、吸痰等护理 防止气道梗阻气道湿化与雾化 保证呼吸道的良好湿度 防止气道高反应药物支持 增加人工气道耐受性 保证气道畅通建立人工气道对呼吸进行支持有效评估、监测患者呼吸状况确立呼吸支持的方式和模式。临床常用气道管理药物支修益.中国胸心血管外科临床杂志,2013;20(3):251-255.抗生素糖皮质激素支气管扩张剂祛痰药 围术期合理使用抗生素是降低气道感染发生的重要环节 对于高热、痰多者应及时作痰菌培养、药敏检查，调整抗生素的应用 围术期使用糖皮质激素可减轻术后创伤反应 拔管前给予糖皮质激素可减轻拔管后的气道损伤并降低拔管后的气道炎症
11、及肺部并发症等的发生率 围术期应适量、适时地使用支气管扩张剂 使用支气管扩张剂可有效缓解反应性高张高阻状态，预防支气管痉挛及其他围手术期气道并发症 对于可自主咳痰的患者，围术期应用祛痰药，利于痰液排出 围术期使用祛痰药，易于排痰，减轻炎症反应，减少术后并发症的发生。临床常用气道管理药物的分类与比较1.中华医学会神经外科学分会,等.中华医学杂志.2013;93(5):322-329.2.王天佑.中华外科杂志.2009.47(18):1361-1364.3.徐治波,冯玉麟.中国医院用药评价与分析.2006；6(4):213-216.;GOLD 20154.王天佑.中华胸心血管外科杂志.2011;2
12、7(9):513-515.5.中华医学会.中华内分泌代谢杂志.2012；28（2）：增录2a-1-32.6.中华医学会麻醉学分会专家组.临床麻醉学杂志.2013;29(2):200-204.7.Cazzola M,et al.Am J Respir Crit Care Med.2013;187(7):690-6.吸入用糖皮质激素：二丙酸倍氯米松；布地奈德；丙酸氟替卡松；环索奈德 按作用时长分：短效：氢化可的松；可的松中效：泼尼松；泼尼松龙；甲泼尼龙；曲安奈德长效：地塞米松；倍他米松糖皮质激素5,6 主要有黏液溶解药和黏液分泌促进药两大类；黏液溶解药：可促进黏液的溶解，增加呼吸道分泌物的排出以氨
13、溴索为代表，是有效预防术后肺部并发症的常用药物；此外，还有溴己新，乙酰半胱氨酸，糜蛋白酶，泰洛沙泊等，但比较少用 黏液分泌药：如氯化铵、碘化钾等；疗效难以肯定，尤其是痰液稠厚时几乎无效祛痰药2,3抗生素1HAP-经验治疗：p早发性HAP：可选择三代头孢菌素如头孢曲松，或氨苄西林/舒巴坦，或厄他培南；对青霉素过敏者，可考虑氨曲南联合克林霉素；p迟发性或有多重耐药因素的HAP：初始须联合治疗，可选择内酰胺类/内酰胺酶抑制剂、抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌的碳青霉烯类，加用一种抗假单胞菌氨基糖苷类；如怀疑MRSA，可加用利奈唑胺、万古霉素或替考拉宁；如怀疑嗜肺军团菌，联合方案中应该包括大环内酯类。H
14、AP-目标治疗：开始初始经验治疗4872h后，根据临床治疗反应和病原学培养结果进行临床评估支气管扩张剂3,4SABA和SAMA联合，或SABA，通常为治疗急性加重优先选择的支气管扩张剂短效抗胆碱能药物（SAMA）：如异丙托溴铵等不良反应少，不影响排痰短效2-受体激动剂（SABA）：可维持46h，如沙丁胺醇，特布他林等；长期或反复使用2-受体激动剂会导致受体耐受，影响长期疗效7另外，2-受体激动剂还有心动过速、头痛、肌肉震颤等副作用茶碱类如氨茶碱、胆茶碱、及茶碱衍生物如恩丙茶碱等，茶碱治疗窗窄，副作用较常见，有效剂量差异大，需监测血药浓度。专家共识推荐神外患者使用祛痰药和支气管扩张剂中华医学会神
15、经外科学分会.中华医学杂志.2013;93(23):1765-79.神经外科重症管理专家共识(2013版)指出：神经外科重症患者排痰能力明显降低，严重时可形成痰痂使气道梗阻，除加强基础护理外，必要时应用祛痰药物（如氨溴索）；建立人工气道的患者，可能会存在诱发气道高反应的因素，如不能完全消除，可适当加用支气管扩张药和布地奈德雾化吸人；拔出人工气道后，若患者发生呼吸困难，可对症予以静脉支气管扩张药治疗。1气道狭窄和阻塞共同导致围术期呼吸系统并发症发生Woods BD,Sladen RN.Br J Anaesth.2009;103 Suppl 1:i57-65.基础疾病、麻醉、手术分泌物增多气道高反
16、应性支气管痉挛粘膜水肿气道狭窄粘液栓形成气道阻力增高通气障碍，低氧血症痰液蓄积继发性脑损伤呼吸系统并发症死亡胸内压升高，心排量减少低血压。“扩管排痰”是神经外科患者气道重要管理措施一扩一排畅通气道。“扩管排痰”适用多种神外患者人群1.王天佑.中华外科杂志.2009.47(18):1361-1364.2.王天佑.中华胸心血管外科杂志.2011;27(9):513-515.3.中华医学会神经外科学分会.中华医学杂志.2013;93(23):1765-79.4.白新学.中国实用医药.2011;6(24):63-64.上呼吸道感染2、肺部基础疾病患者4肥胖，有吸烟史，年老体弱、长期卧床患者1气道高反应
17、患者2，气管切开建立人工气道者3全麻，手术时间较长，创伤较大患者1+。主要内容气道管理对改善神外患者临床预后至关重要神外患者气道重要管理措施2“扩管排痰”的临床应用31。强强联合有效扩管排痰，畅通气道1.Rogers DF.Curr Opin Pharmacol.2004;4(3):241-50.2.侯嘉，孙永昌.中华结核和呼吸杂志.2011;34(3):201-203.3.李月清.亚太传统医药.2009;5(12):102-3.4.付笑飞，姚尚龙.华中医学杂志.2005;29(2):139-40.5.陈壮桂，陈虹.新医学.2009;40(6):351-4.氨溴索异丙托溴铵+起始因子气道狭窄气
18、道阻塞1,2气道平滑肌收缩盐酸氨溴索：抑制黏蛋白高表达3临床表现及肺功能影响神经递质激活2异丙托溴铵：作用气道黏膜下腺体抑制黏液分泌2盐酸氨溴索：降低黏液腺/浆液腺细胞比例抑制分泌细胞增生3异丙托溴铵：拮抗乙酰胆碱4M胆碱受体盐酸氨溴索：降低痰液粘稠度增强纤毛摆动3 氨溴索+异丙托溴铵1-5炎症反应/神经激活促分泌素释放1分泌细胞及腺体增生黏液分泌增多黏蛋白高表达痰液黏稠不易排出抑制黏液分泌+稀释痰液促进排痰+舒张气道。1.王天佑.中华外科杂志.2009.47(18):1361-1364.2.中国医师协会胸外科医师分会.中华胸心血管外科杂志.2009,25(4):217-218.3.王天佑.中
19、华胸心血管外科杂志,2011.27(9):513-515.氨溴索+异丙托溴铵指南推荐的使用方法术前准备1-3：清洁呼吸道：手术前应保持患者呼吸道的通畅，及时清除呼吸道内的分泌物。黏液溶解药以氨溴索为代表，可促进黏液的溶解，增加呼吸道分泌物的排出。此外，输液、雾化吸入湿化气道、雾化支气管扩张剂等均有利于呼吸道分泌物的排出。解除气道痉挛：术前应用支气管扩张剂（如异丙托溴铵）可显著降低肺阻力，改善肺顺应性，预防支气管痉挛发生。术后处理1-3：术后强力祛痰，可使痰液变稀，黏稠度降低，易于咳出，或能加速呼吸道黏膜纤毛功能，改善痰液转运功能。氨溴索是预防术后肺部并发症的有效药物，必要时可适当加大剂量。支气
20、管扩张剂扩张气道，配合祛痰剂治疗，利于痰液排出，解除水肿和支气管痉挛。氨溴索有效降低呼吸系统并发症发生率、缩短住院时间一项随机对照研究，共纳入50例重型颅脑外伤患者，GCS评分平均值8，所有患者随机接受常规治疗或常规治疗+氨溴索(30mg tid)，连续治疗7天。陶雪飞.等.重庆医学.2010;39(17):2346-7.16*8*4523660020406080肺部感染肺不张ARDS氨溴索+常规治疗常规治疗发生率（%）*P0.05 vs.常规治疗 肺部病变发生率（急性呼吸窘迫综合征）7.3*20.6*15.426.50102030住院ICU时间总住院时间氨溴索+常规治疗常规治疗住院时间时间（
21、天）*P0.05 vs.常规治疗。1异丙托溴铵可明显改善患者的氧合指数，缩短机械通气时间宋杰,等.山东医药.2014;54(13):68-9.一项随机对照研究，共纳入68例重型颅脑损伤合并创伤性湿肺的患者，对照组雾化吸入布地奈德和特布他林，治疗组加用异丙托溴铵500g雾化吸入。异丙托溴铵可缩短机械通气时间218249150200250300异丙托溴铵 对照组异丙托溴铵对照*P0.01 vs.对照机械通气时间（h)72%44%050100异丙托溴铵 对照组异丙托溴铵对照*P0.05 vs.对照氧合指数改善比例（%)异丙托溴铵可改善氧合指数治疗前，氧合指数(PaO2/FiO2)200 mmHg.。神外患者呼吸系统并发症发生率高，死亡率高，严重影响预后，因此神外患者需要良好的气道管理；多个指南与专家共识指出气道管理有助于减少和控制呼吸系统并发症，并强调扩管排痰的重要地位；祛痰药联合支气管扩张剂，是神外患者防治呼吸系统并发症的重要气道管理策略；氨溴索和异丙托溴铵，临床上可有效防治围手术期呼吸系统并发症。总结。1谢谢！。
