1、糖尿病授权教育糖尿病授权教育楼青青江苏省中西医结合医院健康教育部课程介绍课程介绍通过对授权理念的介绍，并结合临床实际，阐述授权在糖尿病教育中的应用。课程目的课程目的通过本讲座，学员能：说出授权的概念 在临床工作中尝试借鉴授权理念开展教育工作4字面的理解字面的理解 EmpowermentEmpowerment授权授权 赋权赋权 赋能赋能 使能够使能够 潜力激发潜力激发很小的时候很小的时候 我在家后门的竹林里种下了一棵玉米 我天天去看，什么也没有发生，我不断地问妈妈：“它为什么还不发芽呢？”终于有一天，它发芽了！终于有一天，它发芽了！我感觉等了很久很久我感觉等了很久很久妈妈说，我们要学会等待，因为
2、万物都有自己的规律1988年，一场森林火灾席卷了美国黄石年，一场森林火灾席卷了美国黄石国家公园国家公园今天，黄石公园又恢今天，黄石公园又恢复了它的勃勃生机复了它的勃勃生机因为很多的生物，有因为很多的生物，有很强的自我重建能力很强的自我重建能力Empowerment/授权授权 在农场，种下一棵种子后你总是需要等待 饥饿 肝脏输出糖元 血糖维持稳定 森林失火 树木重生 生物有一种本质：能自我重建 Everything has the power in within重建重建/Resilience 需要有最适宜条件（optimum）在这个建设过程中，需要寻找未发现的资源 我们能做什么？授权授权 帮助患
3、者发现并引导出内部本有的重建的能量 不要想当然去贸然干预 ASK but dont TELL自我重建力自我重建力 作为护士，我们要为患者做什么？激发、诱导并增强患者内在的这股力量激发、诱导并增强患者内在的这股力量什么是教育？什么是教育？“Education is not the filling of a pail,but the lighting of a fire”“教育不是灌输知识，而是点燃火种”William Butler Yeats(Poet,18651939)何谓授权式教育？何谓授权式教育？给予能力或权利给予能力或权利 2 帮助病人发现和发展自身潜在的能力，从而对自帮助病人发现和发展
4、自身潜在的能力，从而对自己的生命负责的过程己的生命负责的过程3 权力既不单纯是他人权力既不单纯是他人“给与给与”的，也不是个人的，也不是个人“创造创造”的，而是通过一个真正的伙伴关系共同的，而是通过一个真正的伙伴关系共同产生的产生的4 2 段摄霞,郭秀茹,孔娟.对病人的授权J .国外医学护理学分册,1999,18(9):422-422 3 Funnell MF,Anderson RN,Arnold MS,et al.Empowerment:an idea whose time has come in diabetes educationJ.Diabetes Educ,1991,17:37-41
5、4 McWilliam CL,Stewart M,Brown JB,et al.Creating empowering meaning:an interactive process of promoting health with chronically ill older CanadiansJ.Health Promot Int,1997,12:11123.糖尿病教育的困惑糖尿病教育的困惑/挑战挑战16糖尿病授权教育糖尿病授权教育EmpowermentA philosophystrategiesTheories科学理论理论策略策略授权授权理念，信念理念，信念17Men Are Born Eq
6、ual人人生来平等人人生来平等 Abraham Lincoln 林肯总统林肯总统 为此他献出了自己的生命为此他献出了自己的生命18孔子的抱负孔子的抱负 他在战乱的春秋时代希图使统治者用“仁”来管理国家 用“礼”、“义”、“孝”、“忠”来教化民众 为此，他奔波了一生为此，他奔波了一生孔子(551-479 BC)Confucianism191)RESPONSIBITY负责任负责任每个成人总要对自己负责负责。Every adult isresponsible for his own life,makes his own decisions and choices and bears the cons
7、equences.202)RESPECT尊重尊重 我不同意你，但我尊重尊重你的选择。We do not need to agree to other peoples choice/value,but we have torespect them.213)EXPERIMENT实验实验 我们要接纳接纳人生总会犯错犯错，经一错，长一智。Mistakes is part of life and we all learn from them.224)CONTROL操控操控健康是健康是很很重要重要，但人们有自己的价值观，我们不能（以为了健康的名义）操控操控别人别人。Health is important
8、but many times,people have own considerations and values which other people may not be able tocontrol.235)RESPONSIBLE TO有责任有责任 VS RESPONSIBLE FOR负全责负全责我们对病人有责任有责任，但不需为她的选择负全责负全责。In health care service,we areresponsible to clients butnotresponsible for their choice.246)SENSE OF SELF-EFFICACY自我效能自我效能我
9、觉得我做得到 我就会做得到做得到。The sense of“I can do it”is an important motivation to work things out.7)PARTNERSHIP伙伴关系伙伴关系合作性伙伴关系是成功的基石合作性伙伴关系是成功的基石Partnership/collaborationis fundamental to every success.268)CHOICE选择选择教育使人有更多教育使人有更多选择选择。Education enables free choices.27授权的核心授权的核心尊重有循证依据的教学策略激发潜力自我效能我是为了你好 嵇康和山涛
10、的故事 与山巨源绝交书美国式民主的推广 伊拉克 阿富汗潜力激发/使能够CASE 1 某副局长，某副局长，57岁，体检发现糖耐量异常。岁，体检发现糖耐量异常。根据当地的规定，领导干部根据当地的规定，领导干部58岁退居二线，岁退居二线，当糖尿病护士与他谈论干预计划时，患者当糖尿病护士与他谈论干预计划时，患者说，我还有一年就要退了，现在很忙，我说，我还有一年就要退了，现在很忙，我明年再说明年再说。如果你是糖尿病护士，你会怎么说如果你是糖尿病护士，你会怎么说/做做?牟老师的方法牟老师的方法 您认为现在对您来说，什么最重要？您认为现在对您来说，什么最重要？金钱金钱 地位地位 健康健康 权利权利如何激发患
11、者的潜在的能力 发现问题发现问题/认清消除障碍认清消除障碍 架桥 进入患者心里 促进患者内在化促进患者内在化 产生行为改变 维持行为改变如何激发患者的潜在的能力 发现问题/认清消除障碍 架桥架桥 进入患者心里 促进患者内在化促进患者内在化 产生行为改变 维持行为改变如何激发患者的潜在的能力 发现问题/认清消除障碍 架桥 进入患者心里进入患者心里 促进患者内在化促进患者内在化 产生行为改变 维持行为改变进入民众心中之后,人们需要这样的领导政治家的信条 如果你能讲他们听得懂的语言,他们就能理解你 如果你能讲他们的语言,你就能进入他们的心里如何激发患者的潜在的能力 发现问题/认清消除障碍 架桥 进入
12、患者心里 促进患者内在化促进患者内在化 产生行为改变 维持行为改变知识之弹知识之弹-进来后马上出去进来后马上出去知识之弹知识之弹-进入心里进入心里苏格拉底式启发式教育苏格拉底式启发式教育 以古希腊哲学家以古希腊哲学家苏格拉底的名字而命名苏格拉底的名字而命名 用提问和回答启发学生，使学生自发地找用提问和回答启发学生，使学生自发地找到真理到真理 不要给予简单的回答不要给予简单的回答-要通过提问、启发，要通过提问、启发，让学习者自己得出结论让学习者自己得出结论柏拉图与苏格拉底的对话柏拉图与苏格拉底的对话 爱情是一种理想，而且很容易错过爱情是一种理想，而且很容易错过 婚姻是一种理智，是分析判断，综合平
13、衡的结果婚姻是一种理智，是分析判断，综合平衡的结果 吕布死于谁手？喝酒与劝酒的故事如何激发患者的潜在的能力 发现问题/认清消除障碍 架桥 进入患者心里 促进患者内在化 产生行为改变产生行为改变 维持行为改变促进糖尿病患者行为改变的几个细节楼青青浙江大学医学院附属邵逸夫医院问题 您教育了多少患者?确信有多少人按您的要求做了?CASE 2 李大爷,69岁,刚诊断为2型糖尿病,血糖控制稳定后出院,医嘱混合胰岛素22u,12u bid治疗 1个月后,出院所带的胰岛素用完,患者未用任何药物治疗,9个月后因足部溃疡不愈而再次住院CASE 3 崔女士,农民,发现2型糖尿病5年.5年前因为“三多一少”而住院，
14、出院后用达美康，拜糖苹治疗。出院带药用完后患者无明显不适，自动停药。一旦感到不舒服就到药店买药，症状缓解则自动停药。本次住院是因为自己无法使血糖下降，入院时自行用药：优降糖9#/天，美吡达6#/天，消渴丸30#/天，二甲双胍6#/天现状-反应性就医 明显不适或并发症发生-引起重视-就医 大幅度改变治疗计划 患者感觉明显好转-没有不适 漫漫放松自我管理,血糖/血脂等升高恶性循环大幅度改变治疗计划大幅度改变治疗计划症状改善或消失症状改善或消失放松自我管理放松自我管理血糖血糖/血脂等上升血脂等上升不适或并发症不适或并发症就医就医那么 我们开展了轰轰烈烈的糖尿病教育，能完全扭转这种现状吗？Being
15、taught（被教育）Learning（学习）Learning（学习）doing（行为改变）促进行为改变的重要的细节促进行为改变的重要的细节1.确认患者的感受2.个体化目标设定3.不同阶段不同的交流4.找出讲课与接受的桥梁5.使用认知:自我效能特定的内心活动产生特定的行为 我敢预测:您的同伴的眼睛将会向 上上 看!活动一活动一:人非草木人非草木Carl Rogers:5种反应理论 评价提议 Evaluating and Advising 分析传译 Interpretation and Analyzing 确认支持 Supporting and Reasuring 发问探究 Probing an
16、d Questioning 理解释义 Understanding and Paraphrasing重要细节 确认患者的感受减除患者的精神负担确认患者的感受减除患者的精神负担 得了糖尿病,患者有2个任务 -把知识应用到实践达到糖尿病的良好控制 -处理与糖尿病共存中的心理问题(高涨与低落)确认患者的感受 2个水平的需求个水平的需求 1997-8 糖尿病中心30对护士-患者的互动,1997-8基础水平基础水平操作相关的忧虑(53.3%):如血糖自我监测(35%),胰岛素注射(22.75),饮食(20%),药物治疗(8%)等其它忧虑(24.1%)生理上的忧虑(16.6%)情感上的(6.1%)确认患者的
17、感受 深层次水平深层次水平-需要具体的信息(57.1%)-需要情感和社会支持(27.3%)-需要生理支持(15.6%)例:反复循环的对话交流确认患者的感受确认患者的感受反复循环的对话现象反复循环的对话现象没有得到解决的问题没有得到解决的问题确认患者的感受确认患者的感受为什么是我为什么是我!什么我要注射什么我要注射胰岛素胰岛素!?!?!为什么我有糖为什么我有糖尿病尿病!?!?为什么我发生为什么我发生了并发症了并发症!?!?!没有解决的没有解决的(问题问题)有时患者只想表达情感,而不期待生理上的解释或信息“为什么”的问题易使患者困难隐藏困难反应反应 倾听并让患者感受到你理解倾听并让患者感受到你理解
18、 承认与糖尿病共存是一件不容易的事承认与糖尿病共存是一件不容易的事 给予简单的表扬和鼓励给予简单的表扬和鼓励 告诉患者告诉患者,你会帮助他你会帮助他确认患者的感受确认患者的感受患者感受的重要性100 个 人 感 受 行行 为为结结 果果案例4 李先生，因为胃癌手术治疗，术后监测血糖，其餐后血糖高达17 mmol/L，空腹血糖8mmol/L。诊断糖尿病，为此病人发脾气，认为是医生手术导致糖尿病。后来因与医生发生冲突,演变为医疗纠纷活动二活动二:画出你的目标画出你的目标请画出 一枝花个高明策略个高明策略个体化目标设定个体化目标设定-要考虑到患者的观点,因为糖尿病患者按自己的习惯实施治疗方案,用自己
19、的策略达到血糖控制1-3糖尿病患者寻求可管理的,容易遵循的,在他们看来适合他们生活方式,信仰和个人事件重要性排列的治疗方法41)Callaghan,D.,&William,A.(1994).Living with diabetes:issues for nursing practice.Journal of Advanced Nursing 20:132-139.2)Peyrot,M.,McMurry,Jr.,J.F.,&Hedges,R.(1987).Living with Diabetes:the role of personal and professional knowledge in
20、 symptom and regimen management.Research in the Sociology of health care,a research annual:the experience and management of chronic disease.J.A.C.Roth,P.Connecticut,Jai Press Inc.6:107-75.3)Price,M.J.(1993).An experiential model of learning diabetes self-management.Qualitative Research 3(1):29-54.4)
21、Roberson,M.H.B.(1992).The Meaning of Compliance:Patient Perspectives.Qualitative Health Research 2(1):7-26.自我调节现象(根据患者的信仰和事件重要性排序)决定很多慢性病患者的自我管理行为 癫痫患者根据自己的生活调识他们的治疗1 类风关患者不断评估他们的治疗效果以达到他们期望的疗效2 高血压(和其他慢性病患者)自行改良他们的治疗方案3糖尿病管理患者对糖尿病和的看法糖尿病管理患者对糖尿病和的看法1)Conrad,P.(1985).The meaning of medications:Anoth
22、er look at compliance.Soc.Sci.Med 20:29-37.2)Arluke,A.(1980).Judging drugs:Patients conceptions of therapeutic efficacy in the treatment of arthritis.Human Organization 39(1):84-87.3)Chubon,S.J.(1989).Personal descriptions of compliance by rural southern Blacks.Journal of Compliance in Health Care 4
23、(1):23-38.糖尿病患者对糖尿病和管理的看法糖尿病患者对糖尿病和管理的看法 患者的反应是动态的,因对疾病的理解和评价不同而改变(知觉的,主观的)需要理解患者对世界独特的认识/理解一个医务人员和患者双方同意的决定(通过协商和妥协)糖尿病患者对糖尿病和管理的看法糖尿病患者对糖尿病和管理的看法 WE 模式模式:采用与患设定目标,或合作-协商的模式1-5 需要把有明确指导的行动计划应用于日常生活1)Barofsky,I.(1978).Compliance,adherence and the therapeutic alliance:steps in the development of self
24、 care.Social Science and Medicine 12:369-376.2)Eisenthal,S.,Emery,R.,Lazare,A.,&Udin,H.(1979).Adherence and the negotiated approach to patienthood.Archives of General Psychiatry 36:393-98.3)Roter,D.L.(1977).Patient participation in the patient-provider interaction:The effects of patient question ask
25、ing on the quality of interaction,satisfaction and compliance.Health Education Monographs 5:281-319.4)Schulman,B.A.(1979).Active patient orientation and outcomes in hypertensive treatment:Application of a socio-organizational perspective.Medical Care 17:267-80.5)Tracy,J.(1977).Impact of intake proce
26、dures upon client attrition in a community mental health center.Journal of Consulting and Clinical Psychology 45:192-96.目标设定的一般步骤 了解你的患者的观点,限制和能力 告诉患者他的控制情况,协商制定一个短期与长期目标(能达到的,渐进的)讨论/指导患者实施自我管理任务(行动)同意下一步行动,血脂目标;T/G=3.8 mmol/L 减少高脂食物 如 Hba1c=10%,10.5%严格控制饮食和运动 评价和计划Its mine!活动四活动四:犹抱琵琶半遮面犹抱琵琶半遮面学习的最
27、佳状态一个全新的糖尿病教育项目将在全国开展一个全新的糖尿病教育项目将在全国开展任务 您正在给患者进行糖尿病教育，如何向他讲解血糖控制与并发症的关系？成年病人学习的理论成年病人学习的理论 学习意味着某种改变，会有危机感，因此，在轻学习意味着某种改变，会有危机感，因此，在轻松的环境里，学习效果更佳。成人在感觉到需要松的环境里，学习效果更佳。成人在感觉到需要学时，学习效果会好学时，学习效果会好 当所学的新内容与已掌握的知识有关时，当所学的新内容与已掌握的知识有关时，更容易学。更容易学。对学员有意义的、有挑战性的内容，能增加学习对学员有意义的、有挑战性的内容，能增加学习的效果的效果 当学员对内容感兴趣
28、时，能增加学习的效果当学员对内容感兴趣时，能增加学习的效果 让学员积极参与教学过程能促进学习让学员积极参与教学过程能促进学习活动五活动五:不可能的任务不可能的任务软吸管插马铃薯插得进吗？发现式学习-运动实验在运在运动动前和运前和运动动后后测测血糖血糖1周周每天步行每天步行(30 分分钟钟)运动前运动前运动后运动后血糖改变血糖改变1140mg/dL111mg/dL29mg/dL2185mg/dL102mg/dL83mg/dL3122mg/dL90mg/dL32mg/dL4176mg/dL153mg/dL23mg/dL5150mg/dL145mg/dL5mg/dL6205mg/dL134mg/dL
29、71mg/dL7132mg/dL94mg/dL38mg/dL平均血糖下降平均血糖下降:40mg/dL(2.2mmol/L).自我效能自我效能 自我效能是个人对自己为了达到理想的控制而成自我效能是个人对自己为了达到理想的控制而成功采取某些行为功采取某些行为(自我管理行为自我管理行为)的确信程度的确信程度1 1 人们必须相信自己管理糖尿病的能力人们必须相信自己管理糖尿病的能力,并用这种能并用这种能力完成自我管理任务力完成自我管理任务1)Bandura,A.(1977).Social Learning Theory.New Jersey,Prentice Hall.授权式教育流程授权式教育流程 发现
30、问题 让患者表达想法 给予充分信息 与患者讨论制定目标 居家实施 随访评价 软件？软件？授权式教育形式授权式教育形式 是一种理念，可以应用到不同的教育形式中 一般不适合大课教育 以小组教育较为理想，让患者决定学什么授权效果的评价 密歇根大学糖尿病培训和研究中心研制 28项授权量表 8项授权量表个案讨论个案讨论 李大伯，67岁，166cm，84kg。刚诊断2型糖尿病1个月，血糖高达20mmol/l，医嘱胰岛素治疗。评估发现患者饮食过度，每天摄入约2000千卡。你给患者进行一对一教育，要求患者控制饮食、规律运动和减体重，但患者拒绝改变饮食。但能接受胰岛素治疗，愿意考虑运动。DSME观念的更新 关键信念是“值得”如果我们能让患者觉得糖尿病自我管理是值得的，那么，好的行为将会产生知识知识行为行为信念信念自我效能自我效能 成功激励成功激励/催生成功催生成功,正性强化和增强正性强化和增强自我效能是患者教育很重要的一部分自我效能是患者教育很重要的一部分!行为的冰山理论信信 念念感感 受受行行 为为效效 果果谢谢！
