1、腰椎压缩性骨折腰椎压缩性骨折 护理查房护理查房 病情介绍病情介绍姓名：郝天菊姓名：郝天菊 性别：女、年龄：性别：女、年龄：79岁；岁；主诉主诉：突发腰痛伴活动受限1周；患者诉1周前弯腰拾物后突发腰部剧烈疼痛，弯腰及侧身、翻身等活动困难，无胸闷、心慌，无呼吸困难，无咯血等不适，当时卧床休息，未予特殊处理。院外未行特殊治疗，患者感腰部疼痛无缓解，向两胁肋部放射疼痛，以右胁肋部疼痛明显，弯腰、侧身及翻身等活动困难，起床、翻身等改变体位时疼痛加重，无下肢疼痛肿胀，无下肢麻木，无头晕头痛，无恶心呕吐，无胸闷胸痛、无呼吸困难、无尿频尿急，无浮肿、发热等，今为求进一步诊治，特来我院，门诊以“腰椎间盘突出症”
2、收入院。起病以来患者精神，饮食，睡眠，大小便正常。既往史既往史：既往有陈旧性腰椎骨折（具体不详），有慢性胃炎病史，现症状控制尚可；否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认药物过敏史。病情介绍病情介绍查体查体：T36.4,P80bpm,R19bpm,BP130/72mmhg,神清，营养中等，发育良好，步行入院，减痛步态，自动体位，查体合作，全身皮肤及粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3.0mm，对光反射灵敏，咽无充血水肿，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓左右对称无畸形，听诊双肺呼吸音清晰，无罗音，心律齐，HR80bpm,各瓣膜听诊区无杂音，腹平软无压痛
3、及反跳痛，肝及双肾区无叩击痛，脊柱及双下肢无畸形，病理征阴性。专科专科检查：腰僵，检查：腰僵，L3-S1棘突下压痛阳性，右侧腰肌及右胁肋部压棘突下压痛阳性，右侧腰肌及右胁肋部压痛阳性，跟臀试验阴性，坐骨神经线路压痛阴性。痛阳性，跟臀试验阴性，坐骨神经线路压痛阴性。诊断诊断：腰痛待查：腰椎骨折？腰椎间盘突出症？肋骨骨折？1）突发腰痛伴活动受限1周。2）查：腰僵，L3-S1棘突下压痛阳性，右侧腰肌及右胁肋部压痛阳性，跟臀试验阴性，坐骨神经线路压痛阴性，待完善相关检查进一步明确。病情介绍病情介绍 腰椎腰椎MRI示（示（7月月19日）日）：1.腰椎骨质疏松，T11新鲜压缩性骨折，T8-10、T12、L
4、1椎体陈旧性骨折，胸腰段脊柱后凸明显。2.腰椎退变，骨质增生，L4/5、L5/S1椎间盘向周围轻度膨出，相应硬膜囊轻度受压。诊断诊断：1.T11椎体新鲜压缩性骨折：患者老年女性，突发腰痛伴活动受限1周，查体：腰僵，L3-S1棘突下压痛阳性，右侧腰肌及右胁肋部压痛阳性，跟臀试验阴性，坐骨神经线路压痛阴性。结合腰椎MRI，诊断明确。2.多发胸腰椎体陈旧性骨折：患者老年女性，突发腰痛伴活动受限1周，查体：腰僵，L3-S1棘突下压痛阳性，右侧腰肌及右胁肋部压痛阳性，跟臀试验阴性，坐骨神经线路压痛阴性。结合腰椎MRI，诊断明确。3.骨质疏松症：患者老年女性，有多发胸腰椎体骨折，结合腰椎MRI，可诊此。诊
5、疗计划：诊疗计划：1.继续予针刺、电针、红外线、拔火罐、中药熏洗、腰部牵引、腰椎间盘突出推拿治疗等专科治疗；2.患者多发胸腰椎骨折，且T11新鲜压缩性骨折，建议患者行经皮椎体成形术治疗，患者拒绝，要求保守治疗，告知保守治疗效果欠佳，所需时间较长，患者表示知情理解，治疗暂不变；3.嘱患者制动，卧床休息；4.患者腰背痛，放射至两胁肋部疼痛，必要时予神经阻滞治疗；5.根据病情变化进一步调整。概述损伤原因治疗方法护理问题健康宣教概概 述述胸腰椎压缩性骨折胸腰椎压缩性骨折 胸胸腰椎压缩性骨折，一般是指前驱伤腰椎压缩性骨折，一般是指前驱伤力造成椎体前半部分（前柱）压缩，脊柱后力造成椎体前半部分（前柱）压缩
6、，脊柱后部分的椎弓（后柱）正常，少数有牵拉伤力部分的椎弓（后柱）正常，少数有牵拉伤力损伤。椎体通常楔形变，是脊柱骨折中较多损伤。椎体通常楔形变，是脊柱骨折中较多见的损伤类型。临床多以第见的损伤类型。临床多以第1 1，2 2 腰椎最为多腰椎最为多见，老年人由于骨质疏松的缘故，发生率更见，老年人由于骨质疏松的缘故，发生率更高。高。解剖结构解剖结构解剖结构解剖结构七个突起七个突起一个椎孔一个椎孔压缩性骨折压缩性骨折概述概述损伤原因损伤原因治疗方法治疗方法护理问题护理问题健康宣教健康宣教概概 述述 间接暴力直接暴力肌肉拉力病理性损伤损伤原因损伤原因间接暴力间接暴力 最常见。多见从高处跌落,臀部或双足着
7、地后,力向上传导致腰部；或者是重物从高处掉下冲击头、肩、背部,力向下传导到腰部导致骨折；有些老年人由于骨质疏松 严重,某些轻微损伤,如乘车颠簸、平地坐倒等,也会造成椎体的骨折。间接暴力直接暴力肌肉拉力病理性损伤损伤原因损伤原因直接暴力直接暴力 平时少见。可见于交通事故、火器伤,或是腰部被直接打击等,这类损伤往往造成脊髓损伤而有不同程度的瘫痪等严重后果。间接暴力直接暴力肌肉拉力病理性损伤损伤原因损伤原因肌肉拉力肌肉拉力当腰骶部的肌肉突然强烈收缩时,可产生相当大的拉应力,常见的会造成椎体的附件,如横突、棘突等的骨折；严重的如破伤风或其他神经系统的疾病所引起的肌肉强 烈收缩,可导致胸腰椎体的压缩性骨
8、折。概述损伤原因治疗方法护理问题健康宣教概概 述述治疗方法治疗方法 保守疗法保守疗法：对于腰椎压缩性骨折的保守治疗主要包括硬板床制动。在受伤的背部垫上软垫，腰背伸直，可缓解疼痛。在伤后3个月内属于愈合期，可以卧床锻炼为主，康复的锻炼应尽早进行，在伤后1-2天即可进行，这样可以增加腰背部肌力，缓解疼痛。除了硬板床制动，还包括针灸、推拿、按摩的等方法概述损伤原因治疗方法护理问题健康宣教概概 述述主要护理诊断及措施主要护理诊断及措施P P 疼痛疼痛 与骨断筋伤、气滞血瘀有关I I 1保持病房环境安静，集中治疗护理，操作时动作轻柔 2 保持病室温湿度适宜，避免刺激 3予调畅情志，指导放松的技巧如：聊天
9、、看电视、听音乐等方法，分散其注意力，以减轻疼痛。4必要时遵医嘱药物止痛，观察效果。0 0 患者疼痛明显好转主要护理诊断及措施主要护理诊断及措施P 躯体活动障碍躯体活动障碍 与腰椎骨折有关。I 1 嘱患者卧床休息，协助做好生活护理,生活之品放在易取之处 2指导患者使用床头呼叫器，告知如有需要及时按铃呼叫医护人员 3 向家属讲解早期功能锻炼的方法，使其配合训练 4加强保护措施，使用床档，防止受伤。O O 病人躯体活动能力增强睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱 与疼痛、情志不遂有关I I 1 详细介绍病房管理制度和病区环境，尽量减少或限制环境中干扰睡眠的因素病 2 病房环境安静舒适，避免强光噪音，工作中，做
10、到“四轻”，即说话轻、走路轻、关门轻、操作轻 3 给予辅助睡眠药物，如阿普唑仑、艾司唑仑，观察患者有效睡眠时间和质量。4 亦可使用中医耳穴埋豆法O 患者自然入睡，每天维持68小时主要护理诊断及措施主要护理诊断及措施主要护理诊断及措施主要护理诊断及措施P P 焦虑焦虑 对担心疾病预后，肝气郁结有关I I 1详细介绍病区环境及设施的使用方法相关规章制度，介绍同病室病友，科主任及主治医生责任护士 2多予患者沟通交流，关心体贴患者，开导劝慰。3 鼓励其积极配合治疗，避免其焦虑导致气机运行阻滞O O 患者情绪稳定，积极配合治疗 主要护理诊断及措施主要护理诊断及措施P P 知识缺乏知识缺乏 缺乏有关引起和
11、预防疾病的知识I I 1 告知患者及家属本病的基本病因、主要危险因素和危害以及预后情况，帮助患者树 立战胜疾病的信心。2指导多食含钙质丰富的食物，如：牛奶、骨头汤、豆制品、海鲜虾皮、动物肝肾等食品等以预防骨质疏松3 向患者及家属讲解早期功能锻炼的方法O 患者对疾病知识有了一定的了解主要护理诊断及措施主要护理诊断及措施P 潜在并发症潜在并发症:下肢静脉血栓的形成 与长期卧床有关I 1 抬高下肢20-30，下肢远端高于近端 2 避免膝下垫枕，过渡屈髋而影响静脉回流，可进行双下肢向心性按摩 3 向患者说明功能锻炼的意义，积极主动地配合训练。防止肌肉萎缩，促进肌力恢复O 患者未出现下肢静脉血栓健康指导
12、健康指导1.注意休息，起居有常，避免劳累，保持心情舒畅2.遵医嘱按时服药，定期进行复查随访.3.饮食指导：指导病人饮食有节，进食含钙质丰富的食物如：牛奶、骨头汤、豆制品、海鲜虾皮，牛肉、动物肝肾等食品等以预防骨质疏松，达到强筋壮骨，加速骨折愈合的目的4.教会病人功能锻炼的方法、运动量、开始时间、具体锻炼部位等，并鼓励病人坚持不懈的完成功能锻炼的计划和内容，还要加强病人适应生活的训练，以提高病人的生活自理能力，功能锻炼时一定要注意安全，防止跌倒、摔伤。康复锻炼的方法康复锻炼的方法上肢运动（1）两上肢伸直向前平举，掌心相对过头上举（2）左右侧平举与肩平（3）放下，两上肢平放搭肩运动（1）两上肢伸直
13、置于身体两侧，掌心朝上；（2）抬起上臂，屈肘，屈腕，两手搭肩握拳运动（1）两上肢伸直置于身体两侧，桡侧在上（2）紧握拳头，然后手指伸直撇开联合运动（1）屈肘，两手置于胸前，十指交叉互握（2）前臂旋前，掌心朝外伸肘，使手过头上举（3）复原。康复锻炼的方法康复锻炼的方法康复锻炼的方法康复锻炼的方法肘关节及腕关节的训练：病人曲伸肘关节，旋转腕关节，防止关节僵硬。双下肢的伸肌和屈肌的锻炼：伸肌锻炼：病人仰卧位，伸直膝关节，用力行足背屈动作，坚持510秒后再放松，两腿交替为一组。开始时每次做1020组，每日23次，逐渐增加锻炼次数。踢腿运动（1）尽量曲髋、屈膝。踢腿使髋关节处于屈曲45 位，膝关节伸直（
14、2）收回小腿于屈髋、屈膝位后伸直下肢髋关节外展运动（3）双下肢伸直位，右腿外展45，然后内收复原康复锻炼的方法康复锻炼的方法谢 谢！规范教学查房细则 3.3.2住培相关教学情况10专业基地应开展以下教学活动，内容、形式完全符合培训要求，并有实施记录，且记录内容详实：（1）教学查房（至少每2周1次）（2）小讲课（至少每2周1次）（3）疑难病例讨论（4）指导培训对象病历书写及技能操作（手术）的完成情况随机抽查2-3个专业基地，查看相关资料记录和轮转手册，访谈师资和培训对象教学查房不符合要求，扣3分；小讲课不符合要求，扣3分；无疑难病例讨论，扣2分；病历与操作未完成，扣2分；有一个专业出现上述情况即
15、扣分考核指标考核指标3.4.1教学查房20能够针对住院医师开展规范的教学查房，并指导培训对象随机抽查2-3个专业基地，现场考核1-2名带教师资使用统一评分表90分：20分85分：15分80分：10分80分：0分其中一名带教师资的考核成绩80分：不得分 及时了解和掌握学员的临床实践及时了解和掌握学员的临床实践教学效果、知识面及临床技能的掌握教学效果、知识面及临床技能的掌握情况。情况。进行示范教学，纠正学员不正确进行示范教学，纠正学员不正确或不规范的技术操作；传授正确的临或不规范的技术操作；传授正确的临临床思维方法，培养学员独立观察、临床思维方法，培养学员独立观察、分析、处理和操作等临床工作能力。
16、分析、处理和操作等临床工作能力。教学查房的目的教学查房的目的对临床已诊断明确的疾病进行系统对临床已诊断明确的疾病进行系统性回顾，通过查房让下级医师对该病理性回顾，通过查房让下级医师对该病理论和临床有一较为全面了解。论和临床有一较为全面了解。重点：重点：疾病的病理和生理疾病的病理和生理疾病的诊断依据疾病的诊断依据疾病的综合治疗疾病的综合治疗 归纳式教学查房归纳式教学查房对临床诊断不明确或者治疗措施不得当对临床诊断不明确或者治疗措施不得当或病性演变的病例进行查房，让下级医师能或病性演变的病例进行查房，让下级医师能有较为清晰的临床思路。有较为清晰的临床思路。重点：重点：1、疾病的病因、诱因、疾病的病
17、因、诱因2、疾病的诊断思维、疾病的诊断思维3、辅助检查的应用、辅助检查的应用4、治疗措施分析、治疗措施分析 启发式教学查房启发式教学查房病例要求：病例要求：具在教学价值，规范诊断、治疗方案具在教学价值，规范诊断、治疗方案 达到锻炼其临床思维。达到锻炼其临床思维。常见病，多发病常见病，多发病 典型病例典型病例 疑难病例疑难病例 罕见病例罕见病例人员要求人员要求：主治医师及以上职称老师主持，也可：主治医师及以上职称老师主持，也可根据病区情况由教学经验丰富的高年资住院医师主根据病区情况由教学经验丰富的高年资住院医师主持，下级医师和住院医师全部参加，并指定专人认持，下级医师和住院医师全部参加，并指定专
18、人认真作好教学查房记录。真作好教学查房记录。教学查房要求教学查房要求查房病例查房病例1-21-2例为宜例为宜 下级医生下级医生a:提前一天熟悉病情，准备好有关资料，提前一天熟悉病情，准备好有关资料，心电图、各种化验单、胸片、特殊检心电图、各种化验单、胸片、特殊检 的结果等。的结果等。b:查阅相关文献、资料。查阅相关文献、资料。c:准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言。准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言。查房前准备查房前准备时间：时间：与医疗查房时间错开与医疗查房时间错开，总时长45-60分钟主持者主持者a:熟悉查房病例的病情及诊治疗经过熟悉查房病例的病情及诊治疗经过b:发现和寻找查房病例
19、存在的主要问题发现和寻找查房病例存在的主要问题c:准备好查房病例的基础及新近研究的动态准备好查房病例的基础及新近研究的动态病人准备病人准备提前告知，良好沟通，征得同意。提前告知，良好沟通，征得同意。查房前准备查房前准备教学查房流程教学查房流程 床头床头ABCDA A：主查医生：主查医生 B B：住院医生：住院医生 C:C:主治医生主治医生 D D：其他各级医师：其他各级医师进出病房顺序：按职称高低依次进出。进出病房顺序：按职称高低依次进出。站位：站位：汇报病历汇报病历：住院医师将病历交主持医师，脱稿汇住院医师将病历交主持医师，脱稿汇报病历。内容包括患者一般情况（姓名、年龄、性报病历。内容包括患
20、者一般情况（姓名、年龄、性别、职业等），现病史、既往史、阳性体征、重要别、职业等），现病史、既往史、阳性体征、重要辅助检查结果，提出初步诊断及诊疗措施。辅助检查结果，提出初步诊断及诊疗措施。要求：语言流利、表达精练、重点突出，时间约要求：语言流利、表达精练、重点突出，时间约610分钟。分钟。补充材料补充材料：主治医师补充住院医师汇报中的不足，提出该病例的难点、疑点及需解决的问题。教学查房流程教学查房流程规范查房规范查房：主持医师按医疗规范进行查房，时间主持医师按医疗规范进行查房，时间15-20分钟。分钟。根据病史中的不足予以补充询问。根据病史中的不足予以补充询问。对患者进行重点突出的查体，检查
21、过程注意手法对患者进行重点突出的查体，检查过程注意手法规范；现场阅读、分析有关的辅助诊断检查，如心规范；现场阅读、分析有关的辅助诊断检查，如心电图、电图、X线检查、线检查、CT检查等。检查等。检查病案书写情况，纠正病案中书写存在的问题检查病案书写情况，纠正病案中书写存在的问题对下级医师提出问题并纠正、解答。对下级医师提出问题并纠正、解答。向病人做好病情解释和安慰工作，并适当进行健向病人做好病情解释和安慰工作，并适当进行健康教育。体现人文关怀。康教育。体现人文关怀。教学查房流程教学查房流程讨论讨论：回示教室讨论，时间：回示教室讨论，时间25分钟左右。要求：分钟左右。要求：紧密围绕本次教学查房目的
22、。紧密围绕本次教学查房目的。必须紧扣病人情况进行分析、讨论。必须紧扣病人情况进行分析、讨论。以问题为中心，结合以问题为中心，结合“三基三基”进行启发式教学，进行启发式教学，注意临床思维培养。注意临床思维培养。注意理论联系实际，突出重点难点、条理清晰。注意理论联系实际，突出重点难点、条理清晰。结合病例，适当介绍基础理论及新进展。（可借结合病例，适当介绍基础理论及新进展。（可借助幻灯片）助幻灯片）注意调动下级医师主动参与查房，活跃教学气氛，注意调动下级医师主动参与查房，活跃教学气氛，各级医师的发言要语言流利，精练清晰，主动热烈。各级医师的发言要语言流利，精练清晰，主动热烈。教学查房流程教学查房流程
23、主持医师小结主持医师小结：2-5分钟 总结本次教学查房是否达到预期的目标。总结本次教学查房是否达到预期的目标。点评医师在教学查房中的表现，提出改进意见。点评医师在教学查房中的表现，提出改进意见。根据需要，提出问题、布置思考题和指定参考资根据需要，提出问题、布置思考题和指定参考资料。料。宣布本次教学查房结束宣布本次教学查房结束教学查房流程教学查房流程注意保护病人隐私注意保护病人隐私主持老师应言传身教，体恤病人，培养学生主持老师应言传身教，体恤病人，培养学生树立良好的医德医风。树立良好的医德医风。下级医师积极提问，气氛活跃。下级医师积极提问，气氛活跃。及时书写查房记录。及时书写查房记录。注意事项注意事项
