1、基础医学院基础医学院李同学李同学腹水腹水腹胀腹胀腹痛腹痛定定 义义 正常人体腹腔内约有正常人体腹腔内约有50ml50ml液体，起润液体，起润滑、肠曲间及肠道蠕动作用。滑、肠曲间及肠道蠕动作用。任何病理状态下导致的腹腔液体量任何病理状态下导致的腹腔液体量增加，超过增加，超过200ml200ml时称为时称为腹水腹水。200ml200ml正常代谢的动态平衡中。正常代谢的动态平衡中。中等量腹水中等量腹水1000ml1000ml移动性浊音。移动性浊音。100ml100ml腹水腹水B B超可测出。一般腹腔内超可测出。一般腹腔内有有300ml300ml左右液体即可探察出，胸膝左右液体即可探察出，胸膝位脐周探
2、及无回声区可发现少至位脐周探及无回声区可发现少至100ml100ml量的腹水。量的腹水。诊断：病诊断：病 因和临床症状因和临床症状病因：病因：7575腹水由肝硬化引起，其余的病因包括恶性肿瘤腹水由肝硬化引起，其余的病因包括恶性肿瘤（1010）、心功能不全（）、心功能不全（3 3）、结核（）、结核（2 2）、胰腺炎（）、胰腺炎（1 1）等）等；临床症状：临床症状：1 1腹胀腹胀2 2足背水肿足背水肿3 3乏力乏力、食欲减退以及营养状况、食欲减退以及营养状况差差4 4呼吸困难呼吸困难。腹腹 水水 分分 类类 l 外观：外观：浆液性、化脓性、血性、乳糜性、胆汁性浆液性、化脓性、血性、乳糜性、胆汁性l
3、 病因：病因：肝源性、肾源性、胰源性、心源性、肿瘤性肝源性、肾源性、胰源性、心源性、肿瘤性l 渗出性、漏出性渗出性、漏出性l 高高SAAGSAAG、低、低SAAGSAAG（Serum ascites albumin gradientSerum ascites albumin gradient，血，血清腹水白蛋白梯度）是指血清白蛋白与同日内测的腹水白蛋清腹水白蛋白梯度）是指血清白蛋白与同日内测的腹水白蛋白之间的差值，即白之间的差值，即SAAG=SAAG=血清白蛋白血清白蛋白-腹水白蛋白。腹水白蛋白。血清腹水白蛋白梯度血清腹水白蛋白梯度 SAAG11g/LSAAG11g/L提示腹水为门脉高压所致，
4、提示腹水为门脉高压所致，SAAG11g/L SAAG11g/L则为非门脉高压性腹水。则为非门脉高压性腹水。SAAG SAAG对腹水病因诊断的准确率远高于由腹水蛋白总量对腹水病因诊断的准确率远高于由腹水蛋白总量(AFTP)(AFTP)定义的渗漏出液概念，二者分别为定义的渗漏出液概念，二者分别为92%100%92%100%及及56%76%56%76%。腹部膨隆与腹水的鉴别 腹部膨隆生理性 病理性 肥胖 非器质性 器质性 妊娠 鼓肠 大量腹水 巨大卵巢囊肿 急性胃扩张 腹腔其它大囊肿 体检腹水与肥胖鉴别体检腹水与肥胖鉴别 腹水腹水 肥胖肥胖腹形腹形 蛙形或球形膨隆蛙形或球形膨隆 多为蛙形多为蛙形脐型
5、脐型 凸凸 凹凹移动性浊音移动性浊音 有有 无无波动感波动感 有有 无无腹水与巨大卵巢囊肿鉴别要点腹水与巨大卵巢囊肿鉴别要点 腹腹 水水 巨大卵巢囊肿巨大卵巢囊肿平卧位腹型 多呈蛙腹，个别可呈球型 高度膨隆呈球型腹部叩诊 前上腹或前腹呈鼓音 前腹呈浊音，腰腹鼓音脐孔位置 无变化 上移或略偏向一侧最大腹围位置 经脐孔处 多在脐孔下尺压搏动试验 阴性 多阳性X线检查 腹部呈均匀性透亮降低，胃肠移位，正位时肠管 小肠漂浮，有粘连者则 推向双侧腰腹，侧位时 不均匀，结核时有时可 推向脊柱 见钙化点B超 无包裹 可见包裹，过大时难以鉴别腹水的鉴别诊断 渗出液 漏出液v 病病因因 炎症、肿瘤、化学或物理性
6、刺激炎症、肿瘤、化学或物理性刺激 非炎症所致非炎症所致v 外观外观 不定，可为血性、脓性、乳糜性等不定，可为血性、脓性、乳糜性等 淡黄，浆液性淡黄，浆液性v 透明度透明度 多混浊多混浊 透明或微混透明或微混v 比重比重 1.018 1.018 30g/L 30g/L 500500 x1x10 06 6/L 100 x10/L 0.5 0.5 0.6 0.6 200Iu 200Iu 200Iu腹腹 水水抽取腹水化验检查抽取腹水化验检查漏出性漏出性渗出性渗出性血血 性性乳糜性乳糜性漏出性腹水漏出性腹水心、肝、肾脏器检查心、肝、肾脏器检查明确病因诊断明确病因诊断未能明确诊断未能明确诊断血管造影检查血
7、管造影检查白蛋白检测白蛋白检测甲状腺功能检测甲状腺功能检测了解有无静脉阻塞了解有无静脉阻塞营养不良及粘液性水肿营养不良及粘液性水肿渗出性腹水渗出性腹水脱落细胞脱落细胞阳性阳性阴性阴性肿瘤性腹水肿瘤性腹水ChCh（胆固醇）、（胆固醇）、FnFn（纤维连接蛋白）、纤维连接蛋白）、AADAAD（芳香基酰胺酶芳香基酰胺酶 ）、GPDAGPDA（甘氨酰脯氨酸甘氨酰脯氨酸二肽基肽酶二肽基肽酶 ）不高不高升高升高非结核性非结核性进一步检查进一步检查良性腹水良性腹水（如：（如：SBPSBP）ChCh（胆固醇）、（胆固醇）、FnFn（纤维连接蛋白）、纤维连接蛋白）、AADAAD（芳香基酰胺酶芳香基酰胺酶 ）、G
8、PDAGPDA（甘氨酰脯氨酸二肽甘氨酰脯氨酸二肽基肽酶基肽酶 ）升高升高B B超、胃镜超、胃镜CEACEA、CACA不明确不明确明确诊断明确诊断ADAADAADAADA不高不高ADAADA升高升高ADAADA不高不高CEACEA、CACA不高不高CEACEA、CACA不高不高CEACEA、CACA升高升高腹腔镜活检腹腔镜活检结核性腹水结核性腹水肿瘤性腹水肿瘤性腹水血血 性性B B超（肝、脾、胰、子宫及附件）超（肝、脾、胰、子宫及附件）明确病因诊断明确病因诊断未能明确诊断未能明确诊断同渗出性腹水检查同渗出性腹水检查乳糜性乳糜性了解手术、外伤史，作丝虫病相关检查了解手术、外伤史，作丝虫病相关检查明
9、确病因诊断明确病因诊断未能明确诊断未能明确诊断同渗出性腹水检查同渗出性腹水检查腹胀腹胀常见消化系统症状，常见消化系统症状，是由于胃肠道内存在过量的气体，以腹部胀大、皮色苍黄、甚至脉络暴露、腹皮绷急如鼓为特征，属于肠胃功能紊乱症的一种症状常见病因v1.胃部疾病 重要病因v2.肠道疾病 重要原因v3.胃肠道功能性疾病v4.肝脏疾病v5.胆道疾病v6.胰腺疾病v7.腹膜疾病v8.急性感染性疾病v9.心血管疾病 v10.其他病因腹胀类型v一、气滞作胀气滞作胀：患者自觉上腹部胀满堵塞，连及肝区和后背，甚则因胀致痛v二、脾虚脾虚腹胀腹胀：肝炎日久，长期食欲不振，食少腹胀v三、血瘀腹胀血瘀腹胀：肝脾肿大，腹
10、壁静脉曲张等。v四、湿热腹胀湿热腹胀：胃脘少腹胀满，甚至满腹胀，持续不能缓解v另外还有脾胃虚寒腹胀、食积腹胀腹痛，消化系统疾病诸多症状中最难判定和鉴别的症状之一穷举法：依据患者主要症状把可能出现该症状的所有疾病罗列对比。再根据伴有的其它表现进行交叉比较、分析，一旦大部分表现与某些病相符，再根据患病率高低得出初步诊断。先考虑常见病，后罕见病。腹腔内脏器疾病 器质性病变：炎症、溃疡、占位、穿孔、梗阻、扭转、破裂、出血腹腔外脏器疾病：肺、胸膜、心脏功能性失调：痉挛、麻痹、神经功能紊乱及功能暂时性失调腹痛发生机制w一、内脏性疼痛：w 特点：周期性，钝痛，不受体位变动影响，伴有植物神经反射症状（恶心、呕
11、吐、出汗、面色苍白、血压下降等。），解痉剂有效。w二、躯体性疼痛：w 特点：疼痛剧烈、尖锐，疼痛部位确切，伴有局限性压痛、反跳痛、肌紧张，移动体位可加剧疼痛，解痉剂无效。（说明病变已涉及腹膜）w三、牵涉痛：w w二、发生机制（基本机制有二、发生机制（基本机制有3 3种）种）w 内脏性腹痛、躯体性腹痛、牵涉痛内脏性腹痛、躯体性腹痛、牵涉痛 1.1.内脏性腹痛特点为：内脏性腹痛特点为：w 部位不确切部位不确切 w 疼痛感觉模糊疼痛感觉模糊w 常伴恶心、呕吐等迷走神经兴奋症状常伴恶心、呕吐等迷走神经兴奋症状 2.2.躯体性腹痛特点为：躯体性腹痛特点为：w 定位准确定位准确w 疼痛剧烈呈持续性疼痛剧烈
12、呈持续性 w 可伴局部肌紧张可伴局部肌紧张w 因咳嗽、体位变化而加重因咳嗽、体位变化而加重w 3 3 牵涉痛：内脏性疼痛牵涉到体表部位，刺激经牵涉痛：内脏性疼痛牵涉到体表部位，刺激经 内脏神内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表，疼痛程度剧烈，经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表，疼痛程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。神经分布与内脏内脏 传入神经 相应脊髓节段体表感应部位肝与胆囊内脏大神经T7右上腹与右肩胛 肾与输尿管 内脏最下神经及肾神经丛T12腰部与腹股沟部膀胱 骨盆神经及其神经丛C2 4会阴与阴茎w 涉及多种发生机制的腹痛涉
13、及多种发生机制的腹痛 w 如阑尾炎如阑尾炎w 早期痛位上腹脐周早期痛位上腹脐周 伴恶心、呕吐伴恶心、呕吐 为内脏性痛。发展转右下腹剧烈伴局部肌为内脏性痛。发展转右下腹剧烈伴局部肌紧张、紧张、压痛与反跳痛，为躯体性痛。压痛与反跳痛，为躯体性痛。w （1）腹腔脏器的炎症：胃炎、胃肠炎、胰腺炎、胆囊炎、化脓性胆管炎、出血坏死性肠炎、腹膜炎。（2）消化道溃疡：胃及十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎。（3）急性消化道穿孔：胃及十二指肠溃疡穿孔、肠穿孔、胆囊穿孔、胃癌穿孔。1 1、腹腔内脏器疾病引起的腹痛：、腹腔内脏器疾病引起的腹痛：（4）腹腔脏器阻塞或扭转：肠梗阻、胆石症、胆道蛔虫症、输尿管结石、卵巢囊肿扭转、
14、胃扭转、大网膜扭转。（5）腹腔脏器破裂出血：肝脾破裂、宫外孕、卵巢破裂。（6）腹腔脏器血管病变：肠系膜静脉血栓形成、腹主动脉瘤、脾栓塞（脾梗死）、肾梗死。（7）腹腔脏器其他疾病：胃扩张、胃痉挛、肠痉挛、痛经、肠易激综合症、胃神经官能症。（1）胸部疾病：心脏心绞痛、急性心肌梗塞、心包炎；肺、胸膜下肺肺炎、肺脓肿、胸膜炎、气胸、癌。（2）中毒及代谢障碍疾病：糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、慢性铅中毒、急性铊中毒、低血糖状态、原发性高血脂症、低钙血症与低钠积血症、血卟啉病。2、腹腔外脏器疾病引起的腹痛：（3）变态反应及结缔组织病：腹型过敏性紫癜、腹型风湿热、结缔组织病 （4）神经原性与神经官能性腹痛：腹性
15、癫痫、神经官能性腹痛。二、诊断思路二、诊断思路（一）病史收集（一）病史收集尤其是腹痛的演变过程。（二）体格检查（二）体格检查查体应全面，遗漏重要体征，常误诊。（三）辅助检查（实验室和器械检查）三大常规、大便潜血、胸片、心电图、肝肾功能、腹部B超为首诊患者的常规检查。（四）腹痛的分科（一）病史收集（一）病史收集1 1、腹痛的定位：、腹痛的定位：是病史收集的第一步，包括发病时最先疼痛的部位、腹痛的转移部位、腹痛的扩散，以及牵涉痛的部位。腹部分区：4区和9区 4区法：左上腹、右上腹、左下腹、右下腹 9区法:左上腹、右上腹、上腹部；左腰部、脐周、右腰部；左下腹、右下腹、下腹部；弥漫性或部位不定 表 腹
16、痛部位与疾病的关系腹痛的部位 腹内病变 腹外病变右上腹肝：肝：肝炎、肝癌破裂、肝炎、肝癌破裂、肝脓肿穿破、肝脏海绵状血管瘤破裂胆囊与胆管：胆囊炎与胆管炎胆囊炎与胆管炎、胆石绞痛胆石绞痛、胆道蛔虫病、胆囊扭转、胆囊穿破结肠肝曲：结肠癌梗阻、结肠息肉右膈胸膜炎、右侧肺炎、膈上或下脓肿、右肋间神经痛、上中腹及脐部胃十二指肠：胃肠炎、胃肠炎、胃粘膜脱垂症、胃十二指肠溃疡穿孔、胃癌胃癌、胃潴留、胃扭转胰腺：胰腺炎、胰腺脓肿小肠：急性出血性坏死肠炎、肠系膜：肠系膜动脉梗阻、急性肠系膜淋巴结炎、肠系膜静脉血栓形成腹主动脉与门静脉：腹主动脉瘤、夹层主动脉瘤、门静脉或肝静脉血栓形成心肌梗塞、心包炎、左上腹脾：脾
17、梗塞、脾破裂、急性脾扭转结肠脾曲：结肠癌梗阻左膈胸膜炎、左肋间神经痛腰腹部肾：肾结石绞痛、肾梗塞、急性肾盂肾炎、肾破裂输尿管：输尿管结石右下腹巢阑尾：急性阑尾炎回肠：急性肠炎、回肠远端憩室炎、右侧钳闭性腹股沟疝或股疝卵巢、输卵管：右侧卵巢囊肿扭转、右侧卵巢破裂、右侧输卵管炎下腹部急性盆腔炎、异位妊娠破裂、妊娠子宫扭转、痛经左下腹结肠：乙状结肠憩室炎左侧钳闭性腹股沟疝或股疝卵巢输卵管：左侧卵巢囊肿扭转、左侧卵巢囊肿破裂、左侧输卵管炎弥漫性或部位不定腹膜：原发性或继发性腹膜炎肠：肠穿孔、机械性肠梗阻、缺血性结肠炎大网膜：大网膜扭转慢性铅中毒、急性铊中毒、尿毒症、急性血卟啉病、糖尿病酮中毒、低血糖状
18、态、原发性高脂血症、麻醉品肠道综合症、腹型过敏性紫癜、腹型风湿病、结缔组织疾病、低钙血症、低钠血症、腹型癫痫、神经官能性腹痛各分区常见病w右上腹痛：w 腹部脏器疾病：胆道疾病（感染、结石、肿瘤等。）、肝脏疾病（肝炎、肝脓肿、肿瘤等。）、胰腺疾病（肿瘤、假性囊肿等）、肠道疾病（十二指肠溃疡、小肠肿瘤、结肠肝曲肿瘤等。）。w 邻近脏器疾病：右肾及右侧输尿管结石、右肾炎、右肾周期炎、右肺炎、右胸膜炎、右膈下脓肿。w 全身性疾病：带状疱疹等。各分区常见病w右下腹痛：w 腹部脏器疾病：阑尾炎、美克尔憩室炎、小肠穿孔、阿米巴痢疾、宫外孕破裂、卵巢囊肿破裂或扭转、克罗恩病、肠结核、回盲部肿瘤、肠套叠、尿路结
19、石、盆腔炎等。w 腹部以外疾病：绞窄性腹外疝。w 全身性疾病：铅中毒、风湿热、Behcet病等。各分区常见病w中上腹痛：w 腹部脏器疾病：胃、十二指肠疾病（消化性溃疡、反流性胃炎、消化不良、胃、十二指肠肿瘤、肉芽肿性病变、胃扭转、胃结石、急性胃扩张等。）、胰腺疾病、胆道疾病、急性阑尾炎等。w 邻近脏器疾病：食管疾病（反流性食管炎、食管裂孔疝、食管肿瘤等。）、心血管疾病（心绞痛、急性心肌梗死、腹主动脉瘤等。）肺及胸膜病炎、腰源性腹痛（骨折、骨肿瘤、脊神经病变等。）w 全身性疾病：代谢性疾病（糖尿病酸中毒、血卟啉病等）、内分泌性疾病（急性肾上腺功能障碍、甲状腺功能亢进等）、神经系统疾病（腹型癫痫、
20、脊髓痨等）、急性传染病（流行性出血热、各种病毒感染等。）。各区腹痛常见病w脐周痛：w 小肠疾病：小肠结核、克罗恩病、肠道寄生虫、缺血性小肠炎、肠梗阻等。w 全身性疾病：铅中毒、铊中毒等。各区腹痛常见病w中下腹痛：w 女性：宫外孕破裂、子宫内膜炎、子宫肿瘤、卵巢或子宫破裂、卵巢肿瘤蒂扭转、盆腔炎等。w 男性：膀胱炎、尿路结石、膀胱肿瘤、精索炎、前列腺炎等。各区腹痛常见病w左上腹痛：w 腹部脏器疾病：胰腺疾病（炎症、肿瘤、假性囊肿）、脾脏疾病（脾肿瘤、寄生虫病、脾脓肿、急慢性白血病、成人Still病等）、结肠疾病（结肠脾曲综合征、结肠肿瘤等。）w 邻近脏器疾病：左肾及输尿管结石、结核等、夹层动脉瘤
21、、心梗、自发性气胸、左侧肺炎、胸膜炎、甲亢危象等。w 全身性疾病：带状疱疹、席汉氏病、结缔组织病等。w左下腹痛:w 直肠、乙状结肠炎、克罗恩病、血吸虫性肠炎、肠易激综合征、放射性直肠炎、直、乙状结肠癌、疝气、盆腔炎等。w全腹痛：w 全腹膜炎症、肿瘤，空腔脏器穿孔、全身性疾病如酸中毒、尿毒症、血紫质病、过敏性紫癜、结缔组织疾病、腹型癫痫、缺血性肠病、流行性出血热等。（1）持续性：各种原因的腹腔内炎症或脏器穿孔、破裂出血等。（2）阵发性：空腔脏器急性梗阻或痉挛引起的绞痛。机械性肠梗阻、肾输尿管结石、胆道蛔虫症。（3）持续性伴阵发性加剧：既有炎症又有梗阻。2 2、腹痛的性质：、腹痛的性质：急性腹痛w
22、1、伴腹泻者常见于急性胃肠炎、急性中毒、腹腔脏器急性炎症、急性盆腔炎症。w2、伴呕吐、腹胀者常提示肠梗阻、幽门梗阻。w3、伴血便者常见于肠套叠、绞窄性肠梗阻、坏死性胰腺炎、缺血性肠炎、炎症性肠病等。w4、伴高热者多见于化脓性胆管炎、腹腔脓肿、肺炎等。w5、伴休克者可见于腹腔内出血、化脓性胆管炎、坏死性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、胃肠穿孔、急性心肌梗死。w6、伴血尿者见于泌尿系疾病。w(一一)急性腹痛急性腹痛(急腹症急腹症)w 1 1、腹腔器官急性炎症：急性胃炎、急性、腹腔器官急性炎症：急性胃炎、急性w 肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性w 肠炎、急性胆囊炎等。肠炎、急性
23、胆囊炎等。w 2 2、空腔脏器阻塞或扩张：肠梗阻、肠套、空腔脏器阻塞或扩张：肠梗阻、肠套w 叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系w 结石梗阻等。结石梗阻等。一、腹痛的常见病因一、腹痛的常见病因w 3、脏器扭转或破裂：肠扭转、肠绞窄、脏器扭转或破裂：肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转肠系膜或大网膜扭转 、卵巢扭转、肝破、卵巢扭转、肝破 裂、裂、脾破裂、异位妊娠破裂等。脾破裂、异位妊娠破裂等。w 4 4、腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部份、腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部份为自发性腹膜炎。为自发性腹膜炎。w 5 5、腹腔内血管阻塞：缺血性肠病、夹层腹、腹腔内血管阻塞：缺
24、血性肠病、夹层腹 主主A A瘤和门瘤和门V V血栓形成。血栓形成。w 6 6、腹壁疾病：腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮、腹壁疾病：腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮w 肤带状疱疹。肤带状疱疹。w 7 7、胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：肺炎、胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：肺炎、w 肺梗塞、心绞痛、心肌梗塞、急性心肺梗塞、心绞痛、心肌梗塞、急性心w 包炎、急性胸膜炎、食道裂孔疝。包炎、急性胸膜炎、食道裂孔疝。w 8 8、全身性疾病所致的腹痛：腹型过敏性、全身性疾病所致的腹痛：腹型过敏性w 紫癜、紫癜、DKADKA、尿毒症、铅中毒、血卟尿毒症、铅中毒、血卟w 啉病等。啉病等。(一一)、急性腹痛：即、急性腹痛：即“急腹症急腹
25、症”，有起病急、，有起病急、w 病情重、变化快的临床特点。牵涉到内、病情重、变化快的临床特点。牵涉到内、外、妇外、妇 、儿科的疾病。、儿科的疾病。w 1 1、急性炎性病变引起的腹痛、急性炎性病变引起的腹痛w(1)(1)胃炎、肠炎：除腹痛外，伴恶心呕吐、胃炎、肠炎：除腹痛外，伴恶心呕吐、腹泻，但是腹痛伴恶心、呕吐、腹泻的不腹泻，但是腹痛伴恶心、呕吐、腹泻的不一定就是胃肠炎。一定就是胃肠炎。三、临床特点三、临床特点w 腹痛部位腹痛部位 提示病变所在部位提示病变所在部位w 如如 消化性溃疡消化性溃疡上腹上腹/中上腹中上腹w 胆囊炎、胆石症胆囊炎、胆石症右上腹右上腹w 胰腺疾病胰腺疾病上腹和左上腹上腹
26、和左上腹w 阑尾炎阑尾炎右下腹麦氏点右下腹麦氏点w(2)2)急性胆囊炎：急性胆囊炎：w 部位：右上腹胆囊区部位：右上腹胆囊区w 性质：剧烈、持续性疼痛，阵发加剧。性质：剧烈、持续性疼痛，阵发加剧。w 放射：右肩部、右背部。放射：右肩部、右背部。w 诱因：高脂餐诱因：高脂餐w 体查：右上腹明显压痛、肌紧张，部体查：右上腹明显压痛、肌紧张，部w 份病人可触到肿大的胆囊，莫份病人可触到肿大的胆囊，莫w 菲氏征阳性。菲氏征阳性。w(3)3)急性胰腺炎急性胰腺炎w 部位：中上腹、左上腹、脐部或腰带部位：中上腹、左上腹、脐部或腰带w 状疼痛；状疼痛；w 性质：持续性钝痛、刀割样、钻痛或性质：持续性钝痛、刀
27、割样、钻痛或w 绞痛，阵发性加剧；绞痛，阵发性加剧；w 诱因：酗酒、暴饮暴食；诱因：酗酒、暴饮暴食；w 放射：腰背部；放射：腰背部；w 实验室检查：血、尿淀粉酶升高。实验室检查：血、尿淀粉酶升高。w w(4)(4)急性阑尾炎急性阑尾炎w 部位：早期上腹痛，转移至右下腹；部位：早期上腹痛，转移至右下腹；w 查体：右下腹麦氏点压痛、反跳痛；查体：右下腹麦氏点压痛、反跳痛；w(5)(5)急性腹膜炎急性腹膜炎w a a、突发的持续性锐痛，以原发病灶部突发的持续性锐痛，以原发病灶部w 位最明显，迅速扩展到整个腹部；位最明显，迅速扩展到整个腹部；w b b、体位改变、咳嗽、深呼吸、加压等体位改变、咳嗽、深
28、呼吸、加压等w 均可使疼痛加剧；均可使疼痛加剧；w w c、病变部位压痛、反跳痛、肌紧张病变部位压痛、反跳痛、肌紧张(肌卫肌卫)，病变广泛时可致强烈腹肌收缩、痉挛病变广泛时可致强烈腹肌收缩、痉挛-板状板状腹；腹；w d d、胃肠穿孔引起的腹膜炎，可致肝浊音界胃肠穿孔引起的腹膜炎，可致肝浊音界 消失或缩小；消失或缩小；x x线透视：游离气体；线透视：游离气体；w e e、肠鸣音消失；肠鸣音消失；w f f、实验室检查：实验室检查：WBC WBC，甚至出现类甚至出现类w 白血病反应。白血病反应。w 2、腹腔脏器阻塞或扭转腹腔脏器阻塞或扭转w (1)(1)剧烈绞痛，发作性或阵发性；剧烈绞痛，发作性或
29、阵发性；w (2)(2)恶心呕吐，呕吐物有粪味；恶心呕吐，呕吐物有粪味；w (3)(3)腹胀，排便排气停止。腹胀，排便排气停止。w (4)(4)扭转部位可触到包块扭转部位可触到包块。w 3、内脏破裂：突出的表现是失血的表现。内脏破裂：突出的表现是失血的表现。慢性腹痛w1、伴发热可见于腹腔炎症、肿瘤。w2、伴呕吐者见于幽门梗阻、胃肿瘤或溃疡、肠梗阻等。w3、伴腹泻者多见于肠道炎症、慢性肝病、肠结核、慢性胰腺炎等。w4、伴血便者多见于痢疾、阿米巴性肠炎、溃疡性结肠炎、肠道肿瘤。w5、伴腹部包块者可见于腹腔炎症（包裹）、脓肿、肠套叠、脏器扭转等。w6、伴神经精神症状者见于腹型癫痫、风湿病、功能性胃肠
30、病等。w7、伴非特异性全身性表现者可见于慢性中毒、尿毒症、卟啉病、电解质紊乱、过敏性紫癜、结缔组织病等。w(二二)慢性腹痛慢性腹痛w 1 1、腹腔脏器的慢性炎症：反流性食道炎、腹腔脏器的慢性炎症：反流性食道炎、w 慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、w 慢性胰腺炎、慢性胰腺炎、TBTB性腹膜炎、溃疡性结性腹膜炎、溃疡性结w 肠炎。肠炎。w 2 2、空腔脏器的张力变化：胃肠痉挛或胃、空腔脏器的张力变化：胃肠痉挛或胃、w 肠、胆道运动障碍等。肠、胆道运动障碍等。w 3、胃、十二指肠溃疡。胃、十二指肠溃疡。w 4 4、腹腔脏器的扭转或梗阻：慢性胃、肠、腹腔脏器的扭转或梗阻
31、：慢性胃、肠w 扭转，慢性假性肠梗阻。扭转，慢性假性肠梗阻。w 5 5、脏器包膜的牵张：肝炎、肝淤血、肝、脏器包膜的牵张：肝炎、肝淤血、肝w 脓肿、肝癌等。脓肿、肝癌等。w 6 6、中毒与代谢障碍：铅中毒、尿毒症等、中毒与代谢障碍：铅中毒、尿毒症等。w 7、肿瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤居多，肿瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤居多，w 可能与肿瘤不断长大，压迫和浸润感可能与肿瘤不断长大，压迫和浸润感w 觉神经有关。觉神经有关。w 8 8、胃肠神经功能紊乱：胃肠神经症。、胃肠神经功能紊乱：胃肠神经症。w(二二)慢性腹痛慢性腹痛w 1 1、胃、十二指肠溃疡疼痛的特点：、胃、十二指肠溃疡疼痛的特点：w(1)(1
32、)病程长、反复发作；病程长、反复发作；w(2)(2)周期性发作，多在冬春季；精神紧张周期性发作，多在冬春季；精神紧张 w 可诱发；可诱发；w(3)3)节律性疼痛：节律性疼痛：w 十二指肠溃疡：十二指肠溃疡：w 饥饿痛：疼痛饥饿痛：疼痛进餐进餐不痛不痛痛痛进餐。进餐。w 胃溃疡：胃溃疡：w 餐后痛：不痛餐后痛：不痛进餐进餐1/2-21/2-2hh痛痛不不w 痛痛进餐进餐 。w 2、慢性胃炎：慢性经过的上腹痛，但无慢性胃炎：慢性经过的上腹痛，但无w 溃疡病的规律性。溃疡病的规律性。（1）梗阻及化学性刺激引起的腹痛最为剧烈：如脏器的穿孔、胰腺炎、肾输尿管结石、胆道蛔虫症。（2）出血性腹痛次之：肝脾破
33、裂、宫外孕（3）急性炎症更次之。3 3、腹痛的程度：、腹痛的程度：腹痛的放射部位对某些疾病的诊断有特定参考价值。急性胆囊炎、胆石症放射右肾或背心；急性胰腺炎左腰背部；尿路结石下腹部及会阴部放射。4 4、腹痛的放射：、腹痛的放射：w 1、发热、寒战：多见于急性炎症性腹部疾发热、寒战：多见于急性炎症性腹部疾 病或腹腔外疾病；病或腹腔外疾病；w 2 2、黄疸：肝、胆、胰疾病或急性溶血贫血；、黄疸：肝、胆、胰疾病或急性溶血贫血；w 3 3、休克：、休克：w(1)(1)有贫血者：腹腔脏器破裂有贫血者：腹腔脏器破裂(肝、脾、异位肝、脾、异位妊娠破裂妊娠破裂)。四、伴随症状四、伴随症状w (2)(2)无贫血
34、：胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、无贫血：胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎、腹腔外疾病：急性心梗、肺炎。腹腔外疾病：急性心梗、肺炎。w 4 4、反酸、嗳气：胃、十二指肠溃疡或炎。、反酸、嗳气：胃、十二指肠溃疡或炎。w 5 5、呕吐：食管、胃肠疾病、肠梗阻。、呕吐：食管、胃肠疾病、肠梗阻。w 6 6、血尿：泌尿系结石。、血尿：泌尿系结石。5 5、腹痛的伴随症状：、腹痛的伴随症状：（1）呕吐：腹痛明显时可反射性引起恶心呕吐，不需特殊处理。明显呕吐为肠梗阻表现。呕吐物呈酸性胃液、胆液为高位梗阻；呕吐物有粪臭，则为低位梗阻，常伴腹胀、无排气。（2）发热：先发热
35、后腹痛内科疾病为主；先腹痛后发热外科疾病为主；（3）腹泻：急性胃肠炎、急性中毒、阑尾炎、盆腔炎。（4）脓血便：菌痢、肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、腹腔内大血管急性阻塞。（5）血尿：泌尿系统结石或感染。（6）休克：急性内出血、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、胃十二指肠溃疡急性穿孔、腹腔脏器扭转、急性心肌梗塞。6、既往史、月经史、起病诱因、起病的情况7、与年龄、性别、婚否、职业的关系w 1 1、部位、部位w(1)(1)疼痛部位往往是病变所在；疼痛部位往往是病变所在；w(2)(2)有时候疼痛部位远离病变的器官有时候疼痛部位远离病变的器官(放射放射w 痛、
36、牵涉痛痛、牵涉痛)。w 2 2、疼痛发作的时间特点：尤其是与进食、疼痛发作的时间特点：尤其是与进食、w 活动、体位的关系。活动、体位的关系。w 3 3、疼痛的性质、强度、经过：、疼痛的性质、强度、经过：w 性质：与病变性质密切相关性质：与病变性质密切相关五、分析疼痛应注意的问题五、分析疼痛应注意的问题w(1)(1)烧灼痛：多与化学性刺激有关，如胃酸烧灼痛：多与化学性刺激有关，如胃酸的刺激；的刺激；w(2)(2)持续性钝痛：可能为实质脏器牵张或腹持续性钝痛：可能为实质脏器牵张或腹膜外刺激所致；膜外刺激所致；w(3)(3)剧烈刀割样痛多为脏器穿孔或严重炎症剧烈刀割样痛多为脏器穿孔或严重炎症所致；所
37、致；w(4)(4)隐痛或胀痛：病变轻微，可能为脏器轻隐痛或胀痛：病变轻微，可能为脏器轻度扩张或包膜牵扯等所致。度扩张或包膜牵扯等所致。w(5)(5)绞痛：多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻绞痛：多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起，临床常见者有肠绞痛、胆绞痛、肾绞引起，临床常见者有肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛，三者鉴别要点如下表：痛，三者鉴别要点如下表：疼痛类别疼痛类别 疼痛的部位疼痛的部位 其他特点其他特点 肠绞痛肠绞痛 脐周、下腹部脐周、下腹部 伴恶心呕吐伴恶心呕吐 腹泻腹泻 肠鸣肠鸣 胆绞痛胆绞痛 右上腹，放射右上腹，放射 至右肩背至右肩背 黄疸、发热黄疸、发热 莫菲氏征莫菲氏征(+)(+)肾绞痛肾绞痛
38、 腰部，并向下腰部，并向下放射，达腹股放射，达腹股沟外生殖器等沟外生殖器等 尿频、尿急、尿频、尿急、血尿、蛋白尿血尿、蛋白尿 三种绞痛鉴别表三种绞痛鉴别表w 强度：隐痛、钝痛、锐痛强度：隐痛、钝痛、锐痛w 病人疼痛程度与疾病严重程度不成比例，病人疼痛程度与疾病严重程度不成比例，w 预后取决于原发病本身，如结石致肾绞痛，预后取决于原发病本身，如结石致肾绞痛，疼痛剧烈，但属良性疾病。但疼痛程度逐渐疼痛剧烈，但属良性疾病。但疼痛程度逐渐加剧或失去原有规律时表示病情恶化。加剧或失去原有规律时表示病情恶化。w 经过：周期性、持续性、间歇性、阵发经过：周期性、持续性、间歇性、阵发 性、持续性阵发加剧。性、
39、持续性阵发加剧。w 4、诱发及缓解因素诱发及缓解因素w 5 5、伴随症状、伴随症状 肾绞痛：剧烈疼痛伴血尿；肾绞痛：剧烈疼痛伴血尿；肾盂肾炎：腰痛伴尿频、尿急、尿痛。肾盂肾炎：腰痛伴尿频、尿急、尿痛。1、腹部检查（1）视诊：应观察腹壁切口瘢痕、腹股沟嵌顿疝、肠型及肠蠕动波。腹式呼吸的减弱或消失弥漫性腹膜炎；舟状腹急性胃、十二指肠溃疡穿孔的早期表现；全腹膨胀肠梗阻、肠麻痹、急性内脏出血；上腹胀满急性胃扩张；肠型和蠕动波肠梗阻。（二）体格检查（二）体格检查 （2）触诊：压痛、反跳痛、腹肌紧张的部位和程度，是检查腹部疾患的重要环节。急性胃肠穿孔压痛、反跳痛、腹肌紧张呈板状腹；局限性腹膜炎局部肌紧张；
40、弥漫性腹膜炎全腹硬如板状；结核性腹膜炎腹壁呈柔韧感。注意：应先检查腹部其它部位，最后检查主诉疼痛部位；疼痛的部位考虑相对应的疾病，通过触诊定位，与病人的自诉有差异；病人不敢触摸的地方多数是腹部病变的部位；老年人、肥胖者、休克及极度衰竭的病人腹部压痛可不明显。（3）叩诊：移动性浊音内脏出血、腹膜炎；肝浊音界消失和缩小胃肠穿孔或高度肠胀气；全腹叩诊鼓音肠梗阻；肾区叩击痛结石。（4）听诊：主要检查肠鸣音存在、亢进或消失。肠鸣音减弱或消失腹膜炎、肠麻痹；肠鸣音亢进肠道炎症；气过水声机械性肠梗阻；上腹部震水声幽门梗阻或急性胃扩张。2、一般检查：即生命体征，T、P、R、BP、神志、面容、体位等。血压的变化
41、在急腹症诊断中有重要意义。早期血压下降SAP、脏器穿孔、破裂；晚期血压下降弥漫性腹膜炎伴中毒性休克；心率紊乱、血压下降心梗。3、胸部检查：心肺的体格检查。4、直肠指检：对诊断盆腔内炎性肿块、脓肿、肿瘤以及肠套叠等往往有重要的帮助。三、临床常见急腹症三、临床常见急腹症（起病急、（起病急、病情重、变化快）病情重、变化快）的鉴别诊断的鉴别诊断1 1、急性胃肠炎：、急性胃肠炎：有不洁饮食史，伴腹泻、恶心、呕吐，腹痛部位多为上腹或左下腹疼痛，无肌紧张及反跳痛，腹泻后疼痛可有减轻，肠鸣音活跃，大便常规异常。2 2、胃痉挛：、胃痉挛：进食刺激性食物或因天气寒冷，既往有胃痛史，表现为中上腹痉挛性腹痛（阵发性腹
42、痛），中上腹压痛，无肌紧张。3 3、胃、十二肠溃疡及穿孔：、胃、十二肠溃疡及穿孔：腹痛以中上腹部为主，大多为持续性隐痛，多在空腹时发作，进食或服制酸剂可以缓解为其特点，体格检查可有中上腹压痛，但无肌紧张，亦无反跳痛，频繁发作时可伴粪便隐血试验阳性，胃肠钡餐检查或内镜检查可以确立诊断。若原有胃、十二指肠溃疡病史或有类似症状，突然发生中上腹部剧痛，如刀割样，并迅速扩展至全腹，检查时全腹压痛，腹肌紧张、呈“板样强直”，有反跳痛，肠鸣音消失，出现气腹和移动性浊音，肝浊音区缩小或消失则提示胃、十二指肠穿孔，腹部X线平片证实膈下有游离气体，腹腔穿刺得炎性渗液，诊断可以确定。4 4、急性胆道疾病：、急性胆道
43、疾病：包括急性胆囊炎、胆石症、化脓性胆管炎，多因进食油腻而发病，持续性中上腹、右上腹疼痛，可伴阵发性加剧，向右肩背或腰背部放，可伴寒战、发热、恶心、呕吐等症状，合并胆道梗阻时可有黄疸；体检示右上腹压痛，有时可触及肿大的胆囊，炎症明显者右上腹压痛、反跳痛、肌紧张，莫非氏征（+）、WBC上升，N上升。化脓性胆管炎夏科氏三联征（charcot）,易引起中毒性休克，转外科手术治疗。5 5、急性胰腺炎：、急性胰腺炎：有暴饮暴食，酗酒史，大多数有胆石症病史。表现为突然中上腹偏左持续性剧痛（腹膜后壁神经丛）、向腰部放射，弯腰疼痛减轻，伴恶心呕吐，甚至休克，持续性伴阵发性加剧，腹胀、肠鸣音减弱，血尿淀粉酶升高
44、。6 6、急性阑尾炎：、急性阑尾炎：是误诊较多的急腹症。其症状是由于腹膜刺激与毒血症所引起。疼痛特点由内脏型疼痛变化为躯体型疼痛，表现为转移性腹痛。症状往往按下列次序出现：脐周或中上腹部疼痛恶心、呕吐 腹痛转移或集中在右下腹，右下腹有明显压痛体温升高白细胞增高与核左移动现象。体检：右下腹麦氏点固定压痛，反跳痛、肌紧张。深部阑尾可压迫右侧输尿管，导致尿常规异常。7 7、泌尿系统结石：、泌尿系统结石：多为下腹部的阵发性剧痛，疼痛剧烈，放射至会阴，肾区可有叩痛。尿常规可见血尿，X线检查是诊断此病的重要方法。注意与阑尾炎鉴别。8 8、急性肠梗阻：、急性肠梗阻：痛、吐、胀、闭四大症。腹痛部位多在脐周或全
45、腹弥漫性疼痛，体检示腹部膨胀明显，叩诊鼓音，可出现肠型及肠蠕动波，肠鸣音亢进，有气过水声。多数有缺水的临床表现，X线辅助检查有液平面。9 9、腹腔脏器破裂：、腹腔脏器破裂：常见的有因外力导致的脾破裂，肝癌结节因外力作用或自发破裂、宫外孕的自发破裂等。发病突然，持续性剧痛涉及全腹，常伴休克，检查多见全腹压痛，可有肌紧张、反跳痛，常可发现腹腔积血的体征。穿刺得积血即可证实。急诊手术。10 10、腹膜炎：、腹膜炎：根据部位分局限性、弥漫性，根据病因分原发性、继发性。临床症见剧烈腹痛，伴恶心、呕吐、腹胀、发热、气急、脉速、低血压，“板样强直”是典型体征，腹腔穿刺具有特异性诊断意义。继发性多见于腹腔脏器
46、炎症、脏器穿孔、破裂出血、急性肠梗阻、腹部外科情况（手术、外伤）、血行播散性感染。原发性腹膜炎多见于虚弱和免疫力低下患者，如肝硬化、尿毒症合并腹水。1111、急性心肌梗塞：、急性心肌梗塞：多有心脏病、高血压病史。部分患者以急性上腹痛为最初症状，也有变异性心绞痛，多为突然剑下疼痛，伴胸闷、胸痛，腹部无固定压痛或中上腹轻压痛。心电图和心肌酶学可确诊。1212、肺炎、胸膜炎：、肺炎、胸膜炎：下叶肺炎、胸膜炎可刺激膈肌，导致上腹部的牵涉痛，但腹多无明显定位，压痛不明显，伴发热、胸闷、呼吸道症状，血WBC升高，胸片可确诊。13 13、糖尿病酮症酸中毒：、糖尿病酮症酸中毒：腹痛的特点呈阵发性，相当剧烈，伴
47、腹胀、恶心、呕吐等。有时伴发热、WBC增高、腹部压痛与肌紧张，甚至X线透视有肠液平面。产生腹痛的原因主要是酮中毒时失钠、失氯、失水严重，致水电解质紊乱，肌肉痉挛所致。此病也可并发外科急腹症。1414、腹型过敏性紫癜：、腹型过敏性紫癜：有过敏原刺激，表现为突然发作性腹绞痛，脐周或下腹部位为主、或部位不固定，可伴皮肤紫癜、恶心、呕吐、腹泻，毛细血管脆性试验（+），血中嗜酸C上升。1515、妇科常见疾病：、妇科常见疾病：急性盆腔炎、附件炎、宫外孕、痛经，卵巢囊肿蒂扭转。四、治疗四、治疗（一）对症治疗：1、解痉止痛：诊断不明确禁用吗啡、杜冷丁等麻醉性止痛药物，以防掩盖症状，但内脏痉挛性疼痛明显时，可选
48、用阿托品等解痉药物。2、抗感染：3、纠正水、盐电解质紊乱：（二）病因治疗：（三）中医中药：w 总结腹痛问诊要点，可用英语字母总结腹痛问诊要点，可用英语字母w PQRSTPQRST代表代表w P.Provcocative P.Provcocative palliative palliative foctorsfoctors 腹痛诱因及缓解因素腹痛诱因及缓解因素w Q.quality Q.quality 腹痛性质腹痛性质w R.region R.region 腹痛部位腹痛部位w S.severety S.severety 腹痛严重度腹痛严重度w T.temporal characteristics T.temporal characteristics 时间特点时间特点谢谢 谢！谢！
