1、腹腔镜胃癌手术的临床研究腹腔镜胃癌手术的临床研究（优选）腹腔镜胃癌手术的临（优选）腹腔镜胃癌手术的临床研究床研究n 外科医生在上世纪外科医生在上世纪90年代初最早报道了腹年代初最早报道了腹腔镜技术在胃癌手术中的应用。随后欧美腔镜技术在胃癌手术中的应用。随后欧美学者和许多学者和许多 学者开展了腹腔镜胃癌手术，学者开展了腹腔镜胃癌手术，其在病例选择上大多是早期胃癌病人。其在病例选择上大多是早期胃癌病人。n n之后也逐渐选择了部分进展期胃癌病人来之后也逐渐选择了部分进展期胃癌病人来施行腹腔镜胃癌根治术。施行腹腔镜胃癌根治术。n 在在1991年至年至2007年共开展年共开展21048例腔镜胃例腔镜胃癌
2、根治术，术后分析提示腹腔镜胃癌根治癌根治术，术后分析提示腹腔镜胃癌根治术和开腹胃癌根治术的效果相同（术和开腹胃癌根治术的效果相同（5年生存年生存率、无病生存率、肿瘤复发率均无差别）率、无病生存率、肿瘤复发率均无差别）。n腹腔镜胃癌手术具有与开腹手术一样的安腹腔镜胃癌手术具有与开腹手术一样的安全性，有效性和根治性。全性，有效性和根治性。n虽然胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤虽然胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤,但进展期胃癌却约占但进展期胃癌却约占90%，早期胃癌检出，早期胃癌检出率在率在10%左右（左右（早期胃癌检出率达早期胃癌检出率达5060%）n这对开展腹腔镜手术来治疗胃癌带来困难这对开展腹
3、腔镜手术来治疗胃癌带来困难n能否遵循肿瘤根治原则始终是腹腔镜胃癌能否遵循肿瘤根治原则始终是腹腔镜胃癌手术的核心问题手术的核心问题n中华医学会腹腔镜和内镜外科学组中华医学会腹腔镜和内镜外科学组20072007年年制定了腹腔镜胃恶性肿瘤手术操作指南，制定了腹腔镜胃恶性肿瘤手术操作指南，其中明确了腹腔镜治疗胃恶性肿瘤的手术其中明确了腹腔镜治疗胃恶性肿瘤的手术适应证适应证手术适应证手术适应证1.已经被认可的腹腔镜胃恶性肿瘤手术适应症已经被认可的腹腔镜胃恶性肿瘤手术适应症（1 1）胃癌浸润深度在）胃癌浸润深度在T2T2以内者以内者（2 2）胃癌术前术中分期在）胃癌术前术中分期在IIIAIIIA期内者期内
4、者（3 3）胃恶性肿瘤的探查和分期）胃恶性肿瘤的探查和分期（4 4）晚期胃恶性肿瘤的短路手术）晚期胃恶性肿瘤的短路手术（5 5）胃恶性间质瘤或淋巴瘤）胃恶性间质瘤或淋巴瘤手术适应证手术适应证 2.可作为临床探索性研究的适应症可作为临床探索性研究的适应症（1）肿瘤累及浆膜但受累面积在肿瘤累及浆膜但受累面积在10平方厘米以下平方厘米以下（2）胃癌伴有肝脏或腹腔转移的姑息性胃切除手）胃癌伴有肝脏或腹腔转移的姑息性胃切除手术术v 腹腔镜胃癌根治术的手术方式腹腔镜胃癌根治术的手术方式n腹腔镜辅助胃切除术（腹腔镜辅助胃切除术（LAG）n全腹腔镜下胃切除术（全腹腔镜下胃切除术（TLG）n手助腹腔镜胃切除术（
5、手助腹腔镜胃切除术（HALG）n应用最广泛为应用最广泛为LAG根据胃切除的范围根据胃切除的范围LAG有如下手术方式有如下手术方式n腹腔镜辅助远端胃切除术腹腔镜辅助远端胃切除术(LADG)n腹腔镜辅助近端胃切除术腹腔镜辅助近端胃切除术(LAPG）n腹腔镜辅助全胃切除术（腹腔镜辅助全胃切除术（LATG)经过中国腔镜外科培训联盟对胃肠外科医经过中国腔镜外科培训联盟对胃肠外科医师的培训，师的培训，创建了系列行之有效的腹腔镜胃癌手术技术和方法，成功解决了腹腔镜胃癌根治术的手术路径、淋巴结清扫、消化道重建三大技术难题u手术体位：截石位手术体位：截石位u戳孔布局：混乱，未形成统一规范戳孔布局：混乱，未形成统
6、一规范u术者位置：不固定（左侧、右侧或两腿之间）术者位置：不固定（左侧、右侧或两腿之间）Varela（）Tanimura（）Kim（韩国）（韩国）u病人取平卧位两腿分开病人取平卧位两腿分开u戳孔戳孔“弧形五孔法弧形五孔法”布局布局u术者固定在病人左侧术者固定在病人左侧腹腔镜胃癌根治术的手术方式腹腔镜辅助全胃切除术（LATG)手助腹腔镜胃切除术（HALG）戳孔布局：混乱，未形成统一规范用电钩或超声刀分开横结肠与胃窦的粘连已经被认可的腹腔镜胃恶性肿瘤手术适应症离断大网膜、横结肠系膜前叶腹腔镜胃癌手术的临床研究（3）胃恶性肿瘤的探查和分期创建了最适手术体位、术者位置和腹壁戳孔布局，有效解决了手术入路
7、的技术难题。u自下而上自下而上u由左及右由左及右u先大弯后小弯先大弯后小弯u最后断十二指肠和食道最后断十二指肠和食道uNo4sb4sa102uNo614v154d4sbuNo71198a12auNo531v 腹腔镜远端胃癌根治术（腹腔镜远端胃癌根治术（LADGLADG）流程）流程离断大网膜、离断大网膜、横结肠系膜横结肠系膜前叶前叶清扫清扫No.4组组淋巴结；裸淋巴结；裸化胃大弯至化胃大弯至预切平面预切平面清扫胰腺被清扫胰腺被膜膜清扫清扫No.14v、6组淋巴结；组淋巴结；裸化十二指裸化十二指肠肠清扫清扫No.8a、8p组淋巴结组淋巴结清扫清扫No.12a、5组淋巴结组淋巴结清扫清扫No.1、3
8、组淋巴结组淋巴结离断十二指离断十二指肠，完成吻肠，完成吻合合清扫清扫No.9、7、11p 组淋组淋巴结巴结清扫清扫No.11d组淋巴结组淋巴结清扫清扫No.16a2组淋巴结组淋巴结清扫清扫No.16b1组淋巴结组淋巴结清扫后效果图清扫后效果图解剖示意图解剖示意图解剖示意图解剖示意图清扫后效果图清扫后效果图u 超声刀或电钩离断大网超声刀或电钩离断大网膜由右向左至脾曲膜由右向左至脾曲u 沿结肠中动脉及其分沿结肠中动脉及其分支分离支分离u 用电钩或超声刀分开用电钩或超声刀分开横结肠与胃窦的粘连横结肠与胃窦的粘连u 切断胃网膜左血管切断胃网膜左血管u 用电凝钩或超声刀清用电凝钩或超声刀清扫胰腺被膜，保
9、证完扫胰腺被膜，保证完整切除小网膜囊整切除小网膜囊u 紧贴胰腺上缘分离、暴露、紧贴胰腺上缘分离、暴露、脾动脉，腹腔干、胃左动脉脾动脉，腹腔干、胃左动脉u 显露并沿着肝总动脉清扫显露并沿着肝总动脉清扫u 剪开肝胃韧带，显露胃剪开肝胃韧带，显露胃 右动脉、肝固有动脉右动脉、肝固有动脉使用以下淋巴结清扫的路径和方法，使手术操作更方便，更有利于达到彻底的淋巴结清扫（2）胃癌伴有肝脏或腹腔转移的姑息性胃切除手术戳孔“弧形五孔法”布局已经被认可的腹腔镜胃恶性肿瘤手术适应症No71198a12a可作为临床探索性研究的适应症（4）晚期胃恶性肿瘤的短路手术离断十二指肠，完成吻合全腹腔镜下胃切除术（TLG）（4）晚期胃恶性肿瘤的短路手术9、7、11p 组淋巴结腹腔镜辅助远端胃切除术(LADG)No71198a12a经过中国腔镜外科培训联盟对胃肠外科医师的培训，创建了系列行之有效的腹腔镜胃癌手术技术和方法，成功解决了腹腔镜胃癌根治术的手术路径、淋巴结清扫、消化道重建三大技术难题腹腔镜辅助胃切除术（LAG）手助腹腔镜胃切除术（HALG）腹腔镜胃癌手术的临床研究u 沿胃小弯分层清扫沿胃小弯分层清扫u 沿脾动脉根部向远端裸化沿脾动脉根部向远端裸化
