1、总纲总纲病史汇报病史汇报疾病相关知识疾病相关知识护理诊断及措施护理诊断及措施小结小结病史汇报病史汇报o 患者陈友婷，男，患者陈友婷，男，58岁，岁，因因“高空坠落伤致高空坠落伤致全身多处肿痛、畸形伴活动活动不能全身多处肿痛、畸形伴活动活动不能1h”于于4月月6日日15：52入普外科。入普外科。入院查体：神清，躁动，头颅五官端正无畸形，入院查体：神清，躁动，头颅五官端正无畸形，颈软，心肺查体阴性，左腹部压痛，反跳痛明颈软，心肺查体阴性，左腹部压痛，反跳痛明显，脊柱结构正常，生理曲度存在，骨盆挤压显，脊柱结构正常，生理曲度存在，骨盆挤压分离试验阳性，四肢结构正常，活动可。分离试验阳性，四肢结构正常
2、，活动可。o 入院诊断：入院诊断：1.腹部闭合性脏器伤；腹部闭合性脏器伤；2.骨盆骨折；骨盆骨折；3.头胸部迟发性出血；头胸部迟发性出血；4.失血性贫血失血性贫血o 4 4月月9 9日在全麻下行降结肠穿孔修补日在全麻下行降结肠穿孔修补+横结肠造瘘横结肠造瘘+小肠挫裂修补小肠挫裂修补+腹腔冲洗引流术。术毕于腹腔冲洗引流术。术毕于1 1：5050入入我科。我科。o 入科时查体：入科时查体：T 37 T 37 5858次次/分分 15 15 次次/分分BP139/90mmHgBP139/90mmHg，全麻未醒，双侧瞳孔等大等圆，全麻未醒，双侧瞳孔等大等圆2mm,2mm,对光反射灵敏，颈软，心肺无异常
3、，腹部可见横对光反射灵敏，颈软，心肺无异常，腹部可见横结肠造瘘口，腹部敷料干洁，可见结肠造瘘口，腹部敷料干洁，可见5 5根腹腔引流管根腹腔引流管(左二右三左二右三)，引流通畅，引出淡红色液体，左臀，引流通畅，引出淡红色液体，左臀部及双大腿见片状皮肤擦伤痕迹红肿。部及双大腿见片状皮肤擦伤痕迹红肿。o 现给予抗感现给予抗感染、镇痛染、镇痛、促进引流通畅、增加免疫、促进引流通畅、增加免疫、降低腹腔内压力、化痰、维持酸碱平衡及内环境降低腹腔内压力、化痰、维持酸碱平衡及内环境及稳定等治疗。及稳定等治疗。治疗经过治疗经过o 4-9 1：50 予禁食、胃肠减压、测RAP Q1h 8：00予监测膀胱压Q6h
4、膀胱压在 16-21mmHg之间。8：30予停呼吸机，9：00 拔除气管插管。19：30予0.9%NS50ml+芬太尼0.5mg+地佐辛10mg泵入 4-12 8：00 予拔除胃管 患者腹腔引流管24小时引流量 左40-150ml/右10-50ml.24小时尿量18002400ml.4-13 10：50转普外科。实验室检查实验室检查 项目日期RBCRBC10101212/L/L WBC WBC10109 9/L/LHbHbg/Lg/L血血NaNa尿素氮尿素氮mmolmmol/L/L总蛋白TP g/L4-63.167.4294141.97.465.44-93.996.86114133.25.23
5、5.234-103.477.33101136辅助检查o X线：左髋骨翼骨质不连续，见多发组成骨骨折线，左髋关节骨未见明显骨折，关节对位关系正常。检查印象：左髋骨翼粉碎性骨折。o B超:1 肝脏、胆囊、脾脏、双肾未见明显 异常声像。2 腹腔未见明显积液疾病相关知识疾病相关知识 腹腔间隔室综合征（ACS）这一概念最初与创伤医学紧密相关，但进一步研究发现，ICU病人均能发生ACS，它是导致ICU病人死亡率增加的重要原因之一。因此，作为ICU护士我们应熟悉其症状、体征及测量诊断标准，以早期发现，降低死亡率。intra-abdominal pressure,IAPo“IAP是腹膜腔内在的压力是腹膜腔内在
6、的压力o 正常正常0-5mmHg0-5mmHg，1mmHg1mmHg1.36cmH2O1.36cmH2O“成年危重病人通常成年危重病人通常IAP约约5-7 mmHg.”nIAP15 mmHg 可以引起明显的脏器功能不全、甚可以引起明显的脏器功能不全、甚至衰竭至衰竭o 腹内高压（腹内高压（intra-abdominal hypertension IAH）是指是指46小时内小时内3次次准确的测量腹内压其准确的测量腹内压其最小值最小值12mmHg和和/或或两次测量腹腔灌注压两次测量腹腔灌注压(Abdominal perfusion pressure，APP)60mmHgo腹腔灌注压腹腔灌注压APPA
7、PP即腹腔内即腹腔内脏器脏器的灌注压的灌注压平均动脉压腹内压。平均动脉压腹内压。o 腹内高压根据腹腔内压力可分为四级：o 级级1215mmHg；级级1620mmHg；级级2125mmHg；级级25mmHg。o 腹腔间隔室综合征腹腔间隔室综合征（Abdominal Compartment Syndrome，ACS）是指是指4 46 6小时内小时内3 3次次准确的测准确的测量腹内压，量腹内压，其最小值其最小值20mmHg20mmHg和（或）和（或）两次两次测量测量腹腔灌注压腹腔灌注压50mmHg50mmHg，或腹腔内出现新，或腹腔内出现新的脏器功能障碍。的脏器功能障碍。腹腔间隔室综合征腹腔间隔室综
8、合征cmH2On氧输送指数（氧输送指数（DO2I)600n尿排出量尿排出量 20mmHg，并伴发以下情况，并伴发以下情况之一之一：oACSACS是一种危重征象，可影响机体的多是一种危重征象，可影响机体的多个器官和系统。最易累及个器官和系统。最易累及其次是胃肠其次是胃肠道、中枢神经系统、肝脏和腹壁道、中枢神经系统、肝脏和腹壁 甚至甚至危及生命，是一种尚未得到足够重视危及生命，是一种尚未得到足够重视而预后极其凶险的并发症。而预后极其凶险的并发症。腹腔间隔室综合征病死率o ACS 发生后发生后3 h 内内及时治疗病死率及时治疗病死率10%30%o 超过超过24 h 后处理的患者后处理的患者,病死率病
9、死率66%。o 而若能及时进行减压者而若能及时进行减压者,存活率可达到存活率可达到59%。o 在在IAP 35mm Hg 而保守治疗者而保守治疗者,死亡率达死亡率达100%,即使手术者死亡率也高达即使手术者死亡率也高达90%。腹内压升高的常见病因o 腹腔内容物体积病理性增加腹腔内容物体积病理性增加o腹膜炎、胰腺炎、脏器肿瘤腹膜炎、胰腺炎、脏器肿瘤o 腹腔内非正常物质的积聚腹腔内非正常物质的积聚o 腹水，血液，体液，肿瘤，腹腔填塞，肠梗阻腹水，血液，体液，肿瘤，腹腔填塞，肠梗阻 水肿等水肿等o 限制腹壁扩展的情况限制腹壁扩展的情况o 烧伤焦痂、加压关闭腹腔或腹壁缺损和巨大切口疝烧伤焦痂、加压关闭
10、腹腔或腹壁缺损和巨大切口疝修复所造成的腹外挤压修复所造成的腹外挤压o 经足量液体复苏后急性进行性内脏水肿经足量液体复苏后急性进行性内脏水肿：感染性休：感染性休克（重症胰腺炎并有急性化脓性胆管炎）我国多见。克（重症胰腺炎并有急性化脓性胆管炎）我国多见。失血性休克失血性休克根据腹腔内压力升高的原因和方式可根据腹腔内压力升高的原因和方式可将将ACSACS分为分为原发性原发性ACSACS、继发性、继发性ACSACS与腹腔盆腔内损伤或疾病有关的与腹腔盆腔内损伤或疾病有关的ACS，通常需要早期外科或介入干预通常需要早期外科或介入干预.”继发性继发性ACSACS指非起源于腹腔指非起源于腹腔/盆腔区域的盆腔区
11、域的ACS(腹外因素）腹外因素）o诊断主要依靠病史和体征，监测诊断主要依靠病史和体征，监测IAPIAPo 病史病史 严重腹部创伤史或手术史等严重腹部创伤史或手术史等o 体征体征 早期腹部膨隆、呼吸道阻力增加伴少尿早期腹部膨隆、呼吸道阻力增加伴少尿30ml/h 25mmHg并出现新的脏器功能不全并出现新的脏器功能不全/衰竭，非手衰竭，非手术处理效果差，强力推荐采用外科腹腔减压手术术处理效果差，强力推荐采用外科腹腔减压手术IAP35mmHg，立即剖腹减压，立即剖腹减压n延迟腹腔减压术导延迟腹腔减压术导致肠缺血致肠缺血n早期减压早期减压!重度水肿重度水肿肠坏死肠坏死护理诊断护理诊断疼痛疼痛舒适的改变
12、舒适的改变清理呼吸道无效清理呼吸道无效感染感染电解质酸碱平衡失调电解质酸碱平衡失调营养失调营养失调有管道滑脱的危险有管道滑脱的危险皮肤完整性受损皮肤完整性受损知识缺乏知识缺乏疼痛疼痛与手术切口疼痛有关与手术切口疼痛有关o 1、体位：床头抬高30有利于缓解疼痛，减轻腹胀，减轻毒素的吸收。o 2、遵医嘱给予解痉止痛药，注意观察患者用药后情况。并酌情调节泵入止痛药物的。o 3、实施护理操作时动作应轻柔，防止意外损伤。o 4、避免用力咳嗽增加腹压使切口疼痛，如有咳嗽，可用手按压保护切口，以减轻疼痛。舒适的改变舒适的改变与腹胀，引流管刺激有关与腹胀，引流管刺激有关o 1、动态评估记录腹胀的程度和监测膀胱
13、压的变化。o 2、禁食、胃肠减压 胃肠减压期间应密切记录引流液的性状及量。o 3、保持有效负压吸引。o 3、观察患者的病情变化，有无肛门排便排气。有则可以拔出胃管。根据病情开始给予流质饮食。清理呼吸道无效清理呼吸道无效与患者无力咳嗽有关与患者无力咳嗽有关o 1、鼓励和协助患者进行深呼吸和有效咳嗽。o 2、多翻身拍背，给予机械排痰，促进痰液的咳出。o 3、予高压泵雾化吸入。o 4、遵医嘱给予化痰止咳药。感染感染与机体营养不良，手术损伤等有关与机体营养不良，手术损伤等有关o 1、注意手卫生，严格执行无菌操作。o 2、加强深静脉通路及管道的护理。加强口腔护理及会阴护理。o 3、注意观察患者体温的变化
14、。o 4、遵医嘱合理使用抗生素，及时留取痰液、血液和引流液的培养。电解质酸碱平衡失调电解质酸碱平衡失调与大量丢失胃肠道液体有与大量丢失胃肠道液体有关关o1、密切观察患者病情，如生命体征及意识的变化。o 2、根据CVP补液，记录24小时出入量。o 3、遵医嘱用药，观察药物疗效及副作用，必要时行CRRT治疗。o 4、监测电解质变化，并予及时处理。o 5、注意心电监护心电图的改变，出现心律失常，给予及时处理。营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量-禁食有关禁食有关o 1、加强静脉营养，遵医嘱使用白蛋白，生长激素等，观察药物疗效及副作用。o 2、遵医嘱输红细胞，严格执行输血查对制度，注意观察
15、有无输血反应。o 3、注意监测血常规及各项生化指标，监测血糖，如有异常，及时处理。有管道脱落的危险有管道脱落的危险o 1、向患者讲解引流管的目的和注意事项，加强巡视。o 2、患者躁动时，应有专人守护或进行肢体约束，以免患者自行拔出。o 3、对外出检查或下床活动的患者，应认真检查导管接口处是否衔接牢固，并告知引流袋位置应低于切口平面，预防感染。o 4、注意观察引流液的色质、量，定时挤捏，保持其通畅固定。皮肤完整性受损皮肤完整性受损与外伤有关与外伤有关o 1、保持床单位清洁干燥、被褥衣服柔软，协助指导患者床上活动，避免局部组织长期受压。o 2、予皮肤破损处外用络合碘，注意加强皮肤护理。o 协助患者翻身时避免拖、拽，以免损伤皮肤。知识缺乏知识缺乏o 1、解释疾病产生的原因，发生发展及现今的治疗水平。o 2、解释常用药物的作用，副作用。o 3、各种护理操作前向患者做好详细的解释工作。o 4、经常与病人交换对疾病的看法。小结oACS在临床上是一种凶险的病理状况，需要我们的高度重视和警惕！o危重患者 常规IAP监测 早发现 早处理o一旦发生，尽早干预 THANK YOU!
