1、l病毒性脑炎l病例资料l病历分析l小结主要内容一、一、概念概念 病毒性脑炎病毒性脑炎是指各种病毒引起的脑实质炎症，如果脑膜是指各种病毒引起的脑实质炎症，如果脑膜同时受累则称为同时受累则称为病毒性脑膜脑炎病毒性脑膜脑炎。以发热、头痛、呕吐、嗜睡或惊厥及脑膜刺激征等为主以发热、头痛、呕吐、嗜睡或惊厥及脑膜刺激征等为主要临床表现。要临床表现。二、分类二、分类1.以节足动物为媒介的病毒性脑炎以节足动物为媒介的病毒性脑炎：乙型脑炎，东方马型脑炎，乙型脑炎，东方马型脑炎，加州脑炎，森林脑炎等加州脑炎，森林脑炎等。2.2.不经节足动物传播的病毒性脑炎不经节足动物传播的病毒性脑炎：肠道病毒（包括柯萨奇病肠道病
2、毒（包括柯萨奇病毒和埃可病毒）引起的脑炎，疱疹病毒脑炎，腮腺炎病毒脑炎，毒和埃可病毒）引起的脑炎，疱疹病毒脑炎，腮腺炎病毒脑炎，流行性感冒病毒脑炎等。流行性感冒病毒脑炎等。三、发病机制三、发病机制（一）病因（一）病因：约约80%80%以上的病毒性脑炎由肠道病毒引起，包括柯以上的病毒性脑炎由肠道病毒引起，包括柯萨奇病毒、埃可病毒等；腮腺炎病毒、单纯疱疹病毒以及某些萨奇病毒、埃可病毒等；腮腺炎病毒、单纯疱疹病毒以及某些传染病病毒也是重要的致病原。但临床上仅约传染病病毒也是重要的致病原。但临床上仅约1 14 4的病例可查的病例可查出确切的致病病毒。出确切的致病病毒。（二）（二）发病机制发病机制：呼吸
3、道病毒病毒 局部的初期复制局部的初期复制 胃肠道 释放入血 病毒血症病毒血症 发热等全身症状 血脑屏障 中枢神经系统中枢神经系统（二）（二）发病机制：发病机制：病毒性脑炎引起神经系统损伤，主要由于：病毒性脑炎引起神经系统损伤，主要由于：病毒对神经组织的直接侵袭病毒对神经组织的直接侵袭：病毒大量繁殖，引起神经细胞变性病毒大量繁殖，引起神经细胞变性坏死；坏死；神经组织对病毒抗原的免疫反应：神经组织对病毒抗原的免疫反应：剧烈的组织反应导致神经纤维剧烈的组织反应导致神经纤维脱髓鞘病变和血管及血管周围的损伤，而血管病变又影响脑循环加脱髓鞘病变和血管及血管周围的损伤，而血管病变又影响脑循环加重脑组织损伤重
4、脑组织损伤.四、病四、病 理理 脑组织水肿、软化及坏死，脑组织水肿、软化及坏死，脑膜充血，脑膜及血管周围有脑膜充血，脑膜及血管周围有单核、淋巴和浆细胞浸润；血管内皮细胞及周围组织坏死；神单核、淋巴和浆细胞浸润；血管内皮细胞及周围组织坏死；神经髓鞘变性以及神经元破坏。经髓鞘变性以及神经元破坏。五、临床表现五、临床表现（一（一）前驱症状：）前驱症状：发热、头痛、食欲减退、呕吐、腹泻、流涕、咽痛、肌发热、头痛、食欲减退、呕吐、腹泻、流涕、咽痛、肌痛或精神淡漠等。痛或精神淡漠等。（二）神经精神症状（二）神经精神症状 头痛、呕吐加剧，易激惹、头痛、呕吐加剧，易激惹、嗜睡或昏睡。全身性或局部的嗜睡或昏睡。
5、全身性或局部的抽搐甚至呈惊厥持续状态。检查可发现颈项强直、脑膜刺激抽搐甚至呈惊厥持续状态。检查可发现颈项强直、脑膜刺激征阳性，可有不同程度及不同部位的肢体瘫痪或颅神经麻痹，征阳性，可有不同程度及不同部位的肢体瘫痪或颅神经麻痹，并出现病理性反射。并出现病理性反射。有些患儿以精神改变为主，兴奋多语、哭泣吵闹、烦躁不安、有些患儿以精神改变为主，兴奋多语、哭泣吵闹、烦躁不安、打人骂人或精神忧郁、表情呆滞，但缺乏明显神经系统异常打人骂人或精神忧郁、表情呆滞，但缺乏明显神经系统异常体征。体征。（三）伴发症状（三）伴发症状 随病因不同症状也有异，主要表现在：随病因不同症状也有异，主要表现在：肠道病毒脑炎肠道
6、病毒脑炎多发生在夏秋季，发病时多伴有麻疹样或水疱样皮疹。多发生在夏秋季，发病时多伴有麻疹样或水疱样皮疹。腮腺炎病毒脑炎腮腺炎病毒脑炎多发生在冬春季，多发生于腮腺肿痛后多发生在冬春季，多发生于腮腺肿痛后310日内。日内。单纯疱疹病毒脑炎单纯疱疹病毒脑炎病情多较重，且发展迅速，可有偏瘫，有时可见病情多较重，且发展迅速，可有偏瘫，有时可见口唇或角膜疱疹口唇或角膜疱疹.六、预后六、预后病毒性脑炎的病程一般在病毒性脑炎的病程一般在2 2周左右周左右。病情较轻时，其预后往往良好；病情较轻时，其预后往往良好；如昏迷持续的时间较长，或有频繁的惊厥时，容易留下神经精神如昏迷持续的时间较长，或有频繁的惊厥时，容易
7、留下神经精神的后遗症；的后遗症；危重者呈急进性过程可导致死亡。危重者呈急进性过程可导致死亡。单纯疱疹病毒脑炎的病死亡率可达单纯疱疹病毒脑炎的病死亡率可达30%30%以上。以上。七、实验室和其他检查七、实验室和其他检查1.1.脑脊液检查脑脊液检查：多数压力增高，外观清亮，：多数压力增高，外观清亮，白细胞白细胞总数为总数为1010300 300 10106 6/L L ，病初可以中性粒细胞为主，病初可以中性粒细胞为主，以后以淋巴细胞为主，以后以淋巴细胞为主，蛋蛋白质白质大多数正常或轻度增高，大多数正常或轻度增高，糖糖含量正常。脑脊液直接涂片无细含量正常。脑脊液直接涂片无细菌发现，菌发现，疱疹病毒脑
8、炎脑脊液中可有红细胞。疱疹病毒脑炎脑脊液中可有红细胞。部分病例脑脊液常部分病例脑脊液常规正常。规正常。七、实验室和其他检查七、实验室和其他检查2.病毒学检查：病毒学检查：发病早期应收集大便、咽分泌物和脑脊液等作病发病早期应收集大便、咽分泌物和脑脊液等作病毒学检查。毒学检查。3.影像学检查：影像学检查：头颅头颅CT可发现脑水肿，脑软化灶等。可发现脑水肿，脑软化灶等。4.脑电图检查：脑电图检查：表现为弥漫性慢波、阵发性高波幅慢波或弥漫性表现为弥漫性慢波、阵发性高波幅慢波或弥漫性高波幅慢波，与病情呈平行关系。高波幅慢波，与病情呈平行关系。既往史既往史现病史现病史PCT：0.141ng/mL；E：辅助
9、检辅助检查查LOREM IPSUM DOLOR姓名王*性别男年龄55岁体重（KG）60IBM(kg/cm2)20.07住院时间5.14-5.30患者基本信息病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎与化脓、与化脓、结核结核性脑膜炎性脑膜炎、新型隐球菌、新型隐球菌脑膜炎的鉴别要点脑膜炎的鉴别要点病名临床特征脑 脊 液涂片外观压力细胞数10/L蛋白g/L糖氯化物 正常无色透明601600100.20.42.84.2110127该患者该患者起病急，并出现起病急，并出现发热、寒战、头发热、寒战、头痛、头晕等症状痛、头晕等症状无色透明无色透明13013054540.710.712.32.3116.4116.4无无化脓性脑
10、膜炎起病急，急性感染中毒症状混浊 米汤样高200数百、数千、数万、中性为主升高明显下降降低化脓菌病毒性脑膜炎急性起病无明显感染症状清亮正常/高50200106/L淋巴为主正常/高0.5-1正常正常无新型隐球菌脑膜炎起病更缓慢无明显感染中毒症状混浊非常高250 数十、数百升高1显著降低 降低墨汁染色有隐形球菌结核性脑膜炎起病缓慢，慢性结核中毒症状清亮或毛玻璃样升高50500106/L淋巴为主非常高1-5降低降低抗酸染色有结核杆菌使用药物及剂量使用药物及剂量用法用法起止时间起止时间用药目的用药目的莫西沙星（20ml：0.4g/支）+0.9%NS 250mlIvgtt qd16.5.14-16.5.
11、19抗感染注射用头孢曲松(1g/支)2g+0.9%NS 100mlIvgtt q12h16.5.14-16.5.17甘露醇注射液125ml Ivgtt q8hIvgtt qd16.5.14-16.5.16降颅压注射用还原性谷胱甘肽(1.8g/支)1.8g+0.9%NS 100mlIvgtt qd16.5.14-16.5.26保肝注射用泮托拉唑钠（40m g）40mg+NS 100mlIvgtt qd16.5.14-16.5.16抑酸小牛血清去蛋白注射液（20mL：0.8g/支）1.6g+0.9%NS 250mlIvgtt qd16.5.14-16.5.26营养神经改善微循环注射用环磷腺苷（60
12、mg/支）120mg+胞磷胆碱注射液（2ml：0.25g）0.5g+氯化钾注射液 5ml+胰岛素注射液3U+5%GS 250ml Ivgtt qdIvgtt qd16.5.14-16.5.19参芎葡萄糖注射液（100ml：20mg/瓶）100mLIvgtt qd16.5.14-16.5.16醒脑静注射液（10ml/支）20ml+5%GS 250mlIvgtt qd16.5.14-16.5.265.145.14血常规：WBC 8.26*109/L,NE%0.80*109/L,LY%0.16RBC 5.11*1012/L。CRP：10.40mg/LPCT：0.141ng/mLESR：23mm/h5
13、.15患者神志清，精神差，听觉性失语，能够听到他人说话，但不能理解其内容，目前患者血压低，未见明显发热.5.175.17抗酸墨汁染色：未检出抗酸杆菌、未检出新型隐球菌。速检脑脊液生化：脑脊液蛋白0.71g/L，氯 116.4mmol/L，葡萄糖2.3mmol/L。脑脊液常规：脑脊液呈透明无色，潘氏试验阳性，葡萄糖阳性，白细胞54*106/L，红细胞 5*106/L。脑脊液细菌+真菌培养：无细菌生长治疗过程治疗过程5.20患者神志清，精神差，头晕、头痛明显减轻，耳鸣较前减轻，听力下降，食纳差，大小便正常。5.25速检脑脊液生化：脑脊液蛋白0.41g/L，氯 116.4mmol/L，葡萄糖2.4m
14、mol/L。脑脊液常规：脑脊液呈透明无色，潘氏试验阳性，葡萄糖阳性，白细胞10*106/L，红细胞 6*106/L。脑脊液检验结果提示患者颅内感染基本控制。5.26患者神志清，精神可，头晕明显基本消失、无头痛，走路不稳，耳鸣消失，听力下降明显恢复，食纳可，大小便正常。今日出院治疗过程治疗过程 根据神经病学第六版：阿昔洛韦可针对病毒性脑膜炎的单纯疱疹病毒、EB病毒、巨细胞病毒及水痘带状疱疹病毒有抗病毒作用，该药物可透过血脑屏障，在脑脊液中的浓度为血液中的一半；使用阿昔洛韦给予患者病毒性脑炎的治疗，选择药物合理，阿昔洛韦肾毒性较大，使用过程可根据患者肾功给予剂量调整。此患者入院速查生化显示BUN
15、7.7mmol/L,CREA 64.0umol/L（肌酐清除率50）,ALT 340U/L,AST 91U/L，尿量未见异常，因此阿昔洛韦给药频次不适宜。抗病毒治疗方案分析阿昔洛韦肾功不全者给药剂量调整表肌酐清除率 ml/(min.1.73m)给药量给药间隔50100%8小时25-50100%12小时10-25100%24小时0-1050%24小时使用药物及剂量使用药物及剂量用法用法起止时间起止时间用药目的用药目的注射用阿昔洛韦（0.25g/支）0.5g+0.9%NS100ml Ivgtt q12h16.5.20-16.5.26抗病毒小小 结结 病毒性脑炎的主要治疗措施有抗病毒、降低颅内压、营
16、养神经、改善循环。PCT 和CRP 是早期鉴别诊断细菌性和病毒性脑膜炎的重要指标,有较高的敏感性和特异性,病毒性脑膜炎患者整个过程中PCT、CRP 水平变化不明显,而化脓性脑膜炎患者急性期PCT、CRP 水平显著增高,治疗前后PCT、CRP 水平变化也非常明显,两者比较差异亦有统计学意义(P 0.01)。关于激素在病毒性脑炎中的应用一直存在争议，但目前多数学者认为，对重症病毒性脑炎大剂量、短疗程的使用可能有利于炎症和脑水肿的消除，从而降低病死率和神经系统后遗症。激素可选用氢化可的松每次10mg/kg,每日2-3次；也可选地塞米松每次0.2-0.5g/kg，每日2-3次；或甲泼尼龙每次1-2mg/kg,每日2-3次。1 阳海红,陈建设.PCT 和CRP 检测对细菌性和病毒性脑膜炎的鉴别诊断J.实用预防医学2010,17(1),155-156.2 于盈，李海军.病毒性脑炎患者糖皮质激素应用的临床意义J.浙江中西医结合杂志，2005，15（8）：67-68.
