深圳市特种设备安全管理人员考核申请表姓 名性 别通信地址学 历邮政编码照 片身份证号移动电话申请考核作业种类特种设备安全管理申请考核作业项目A4-电梯 A5-起重机械 A8-场内机动车辆A3-锅炉压力容器压力管道安全管理（额定工作压力3.8MPa的蒸汽锅炉、长输压力管道除外） 用个人单位单位联系人单位地址市 区 街道联系电话是否委托考试机构办理取证手续： 是 否工作简历自20 年 月至20 年 月至今一直在 从事特种设备安全管理相关辅助工作，并从事 的实习操作。安全教育培训和实习情况20 年 月至20 年 月参加深圳市质量技术监督培训中心主办的特种设备安全管理员安全教育和培训，20 年 月至20 年 月在 从事 安全管理的实习操作。 相关资料身份证明（复印件，1份）照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张）学历证明（毕业证复印件，1份）安全教育和培训证明（1份）实习证明（1份）其他声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人(签字)： 年 月 日注：1、“安全教育和培训证明”由培训机构提供；“实习证明”由用人单位或者实习单位提供。 2、报考A5-起重机械、A8场内机动车辆安全管理专业还需提交体检报告。
