重大危险源申报表工程名称危险类别工程地址危险等级所属单位项目安全管理人员项目负责人联系电话重大危险源基本情况及危害（危险源名称、危险特性、分布情况，可能影响范围、存在的时效性以及方案编制论证情况等）项目负责人（盖章） 日期：整改计划（措施、落实资金、时限、整改责任人等）项目负责人（盖章） 日期：重大危险源消除情况项目负责人（盖章） 日期：公司确认情况负责人（盖章） 日期；填表说明：一、重大危险源名称：建设工程安全生产管理条例第二十六条所指的七项分部分项工程：1、基坑支护与降水工程；2、土方开挖工程；3、模板工程；4、起重吊装工程；5、脚手架工程；6、拆除、爆破工程；7、其他危险性较大的工程。如：深基坑、人工挖孔桩、塔吊、脚手架等。二、重大危险源危害：指可能造成的坍塌、坠落、触电、火灾、伤亡事故等危害。三、重大危险源存在状态：是指重大危险源如基坑深度、塔吊的高度、悬挑架高度、挖孔桩深度等。四、重大危险源管控措施：是指为了防止发生危险而采取的安全防护、监控措施，包括：方案论证、防护、纠偏、人员配置、监测、检查等。五、危险类别、危险等级见重大危险源管理办法。
