1、建设项目工程竣工环境保护“三同时”验收登记表填表单位（盖章）： 填表人（签字）： 项目经办人（签字）： 建 设 项 目项目名称建设地点行业类别建设性质新 建 改 扩 建 技 术 改 造设计生产能力建设项目开工日期年 月实际生产能力 投入试运行日期投资总概算（万元）环保投资总概算（万元） 所占比例（%）环评审批部门批准文号批准时间初步设计审批部门批准文号批准时间环保验收审批部门批准文号批准时间环保设施设计单位环保设施施工单位环保设施监测单位实际总投资（万元）实际环保投资（万元）所占比例（%）废水治理（万元）废气治理（万元）噪声治理（万元）固废治理（万元）绿化及生态（万元）其它（万元） 新增废水处
2、理设施能力t/d新增废气处理设施能力 Nm3/h年平均工作时h/a建设单位邮政编码联系电话环评单位 污染物排放达标与总量控制（工业建设项目详填）污染物原有排放量(1) 本期工程实际排放浓度(2)本期工程允许排放浓度(3)本期工程产生量(4)本期工程自身削减量(5)本期工程实际排放量(6)本期工程核定排放总量(7)本期工程“以新带老”削减量(8)全厂实际排放总量(9)全厂核定排放总量(10)区域平衡替代削减量(11)排放增减量(12)废水 化学需氧量 氨 氮 石油类废气 二氧化硫 烟 尘 工业粉尘 氮氧化物工业固体废物与项目有关的其它特征污染物注：1、排放增减量：（+）表示增加，（-）表示减少 2、(12)=(6)-(8)-(11)，（9）= (4)-(5)-(8)- (11) +（1）3、计量单位：废水排放量万吨/年；废气排放量万标立方米/年；工业固体废物排放量万吨/年； 水污染物排放浓度毫克/升；大气污染物排放浓度毫克/立方米；水污染物排放量吨/年；大气污染物排放量吨/年3
