1、儿童血液系统疾病儿科儿科 卢新天卢新天儿童期造血特点儿童期造血特点Hematopoiesis in childhood胚胎期造血胚胎期造血生后造血生后造血生后最初生后最初5 5年内，骨髓均为红骨髓，年内，骨髓均为红骨髓，全部参与造血全部参与造血骨髓造血缺少代偿能力，需要时骨髓造血缺少代偿能力，需要时 出现髓外造血出现髓外造血髓外造血髓外造血小儿造血器官的特殊反应小儿造血器官的特殊反应表现表现:肝、脾、淋巴结肿大肝、脾、淋巴结肿大 外周血出现有核红细胞和幼稚粒细胞外周血出现有核红细胞和幼稚粒细胞起因起因:感染感染,失血失血,溶血溶血,贫血等贫血等小儿血象特点小儿血象特点小儿血象特点小儿血象特点A
2、cute Lymphoblastic Leukemia in Childhood 小儿小儿急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病儿童期白血病各种类型所占比例儿童期白血病各种类型所占比例15岁以下小儿白血病年发病率约为岁以下小儿白血病年发病率约为3/10万万见于任何年龄的小儿，以见于任何年龄的小儿，以7岁最岁最多，男孩多于女孩多，男孩多于女孩起病：急性起病或亚急性起病，诊起病：急性起病或亚急性起病，诊断前病史多在断前病史多在23个月以内个月以内非特异症状：乏力、食欲不振、消非特异症状：乏力、食欲不振、消瘦等瘦等临床表现发热：热型不定发热：热型不定 贫血：轻重不等贫血：轻重不等出血：多因血小板减少引
3、起出血：多因血小板减少引起浸润表现浸润表现特征性的症状临床表现肝、脾、淋巴结肿大肝、脾、淋巴结肿大骨痛或关节痛骨痛或关节痛髓外浸润：中枢神经系统、睾丸，等髓外浸润：中枢神经系统、睾丸，等其它部位浸润其它部位浸润:胃肠道、皮肤、腮腺、胃肠道、皮肤、腮腺、眼球突出、无痛性肿物，等眼球突出、无痛性肿物，等浸润表现临床表现红细胞及血红蛋白减低红细胞及血红蛋白减低 正细胞正色素性贫血正细胞正色素性贫血白细胞计数增高、正常或减低白细胞计数增高、正常或减低 显微镜分类可以发现原始、幼稚淋显微镜分类可以发现原始、幼稚淋 巴细胞巴细胞血小板减少血小板减少血常规临床表现 增生极度活跃增生极度活跃 原始、幼稚淋巴细
4、胞原始、幼稚淋巴细胞 20%多数病人达到多数病人达到80%以上以上 红细胞及巨核细胞减少红细胞及巨核细胞减少骨髓涂片 组织化学染色：组织化学染色：过氧化酶（过氧化酶（）糖原（糖原（+）临床表现形态学 morphology免疫学 immunology细胞遗传学及分子遗传学 cytogenetics and molecular genetics分型 MIC分型L2L1急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病 骨髓涂片骨髓涂片L3形态分型L1免疫学分型白血病细胞白血病细胞(恶性淋巴细胞恶性淋巴细胞)分化停滞分化停滞 分化抗原分化抗原(Cluster of differenciation,CD)克隆性克隆
5、性免疫学分型染色体数量染色体数量(倍型倍型)的改变：的改变：超二倍体，亚二倍体超二倍体，亚二倍体染色体结构异常：易位、倒位、缺失染色体结构异常：易位、倒位、缺失细胞遗传学及分子遗传学分型染色体断裂染色体断裂 拼接拼接 融合基因融合基因 异常表达产物异常表达产物 增殖及分化异常增殖及分化异常N Engl J Med 2004;350:1535-48细胞遗传学及分子遗传学分型细胞遗传学及分子遗传学分型N Engl J Med 2004;350:1535-48细胞遗传学及分子遗传学分型分为若干个危险组：标危、中危、高危临床分型临床分型 治疗后白血病细胞的消除速度治疗后白血病细胞的消除速度 强的松试验
6、：治疗治疗7天加鞘注天加鞘注1次次 外周血外周血白血病白血病 细胞数细胞数 12个月个月分型急性急性ITP(acute ITP,aITP)病程病程 12个月个月 在小儿，占在小儿，占70%以上以上免疫性疾病，体内产生抗血小板抗体免疫性疾病，体内产生抗血小板抗体抗血小板膜糖蛋白(glycoprotein,GP)抗体 GPb/a(CD41)GPb/(CD42b)GPa/a GP(CD36)GP(CD42d)病因分型和发病机理 出血出血 血小板减低血小板减低 多有前驱感染史或疫苗接种史多有前驱感染史或疫苗接种史 急性急性ITP与感染关系密切与感染关系密切临床表现 临床诊断的疾病临床诊断的疾病 依据临
7、床症状、体征、实验室检查依据临床症状、体征、实验室检查 排除其他有血小板减少的疾病排除其他有血小板减少的疾病 目前无特异的目前无特异的ITP实验室诊断指标实验室诊断指标ITP诊断骨髓检查在ITP诊断中的作用 排除其他疾病骨髓细胞形态学骨髓细胞形态学 巨核细胞数量正常或增多巨核细胞数量正常或增多 成熟障碍，产板型巨核细胞减少成熟障碍，产板型巨核细胞减少 粒红两系无改变粒红两系无改变ITP鉴别诊断再生障碍性贫血，再生障碍性贫血，早期早期 骨髓：巨核细胞减少骨髓：巨核细胞减少/无无非血液系统疾病非血液系统疾病 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 感染感染/药物引起的血小板减少药物引起的血小板减少ITP鉴别
8、诊断自限性，自限性，70%左右患左右患 儿儿1年内痊愈年内痊愈良性过程，血小板降低明显良性过程，血小板降低明显 儿童很少发生大出血儿童很少发生大出血 危及生命的出血颅内出血，占0.1%0.5%危险因素 头部外伤 使用影响血小板功能的药物儿童ITP临床过程 ITP确诊后不同时间血小板20109/L的病人比例81%19%9%6%4%0%20%40%60%80%100%确诊时间（月）0.2 2 6 12 18病例比例儿童ITP临床过程 安全安全 怎么做到，初步判断怎么做到，初步判断 血小板计数血小板计数(2030)109/L 出血表现轻重程度出血表现轻重程度儿童ITP治疗临床过程临床过程 自限性自限
9、性 良性良性安全安全不发生大出血不发生大出血不追求血小板计数达不追求血小板计数达到正常到正常治疗目的 出血症状（程度）出血症状（程度）血小板计数血小板计数 药物治疗的副作用药物治疗的副作用 心理因素心理因素 生活方式生活方式儿童ITP治疗药物治疗药物治疗非药物治疗非药物治疗治疗选择 医患间良好的构通医患间良好的构通 定期复查血小板定期复查血小板 预防感染预防感染 避免使用影响血小板功能的药物避免使用影响血小板功能的药物 仅可用对乙酰氨基酚（扑热息痛）仅可用对乙酰氨基酚（扑热息痛）避免外伤避免外伤儿童ITP治疗治疗选择非药物治疗非药物治疗 (watch and wait)儿童ITP治疗药物治疗药
10、物治疗治疗选择一线药物一线药物静脉注射丙种球蛋白静脉注射丙种球蛋白(IVIG)每次每次0.8 1g/kg/d，1次或次或2次次短疗程皮质激素，大剂量短疗程皮质激素，大剂量 地塞米松、甲基强的松龙地塞米松、甲基强的松龙 如：强的松如：强的松 4mg/kg/d，35天天治疗反应：治疗反应：血小板计数快速升高血小板计数快速升高 再下降再下降 无反应无反应 一线药物的作用一线药物的作用 快速提升血小板快速提升血小板 48小时内，血小板计数小时内，血小板计数 20109/L儿童ITP治疗药物治疗药物治疗治疗选择刘刘，女，女，4岁岁8月月间断发热间断发热5天，发现血小板减少天，发现血小板减少1天天血常规：
11、血常规：Hb 118g/L WBC 5.8109/L，N 14%，L 78%PLT 21109/L体检：下肢及口腔粘膜散在紫癜体检：下肢及口腔粘膜散在紫癜检查：尿、便常规正常，抗核抗体检查：尿、便常规正常，抗核抗体(-)儿童ITP病例摘要(一)骨髓涂片：骨髓涂片：全片巨核细胞全片巨核细胞144个，产板型巨核细胞减少，个，产板型巨核细胞减少，小巨核多见。红系增生略活跃。小巨核多见。红系增生略活跃。入院后体温正常，诊断病毒感染。入院后体温正常，诊断病毒感染。入院第入院第5天天 PLT 10109/L，口腔粘膜紫癜较多并出现口腔粘膜紫癜较多并出现血疱血疱1个个治疗：治疗：强的松强的松 20mg,tid,(4mg/kg/d)，3天天复查：复查：PLT 64109/L，出院。出院。儿童ITP病例摘要(二)日期血小板计数(109/L)8-2421 8-2910 9-164 9-1025 9-1716 9-2441 10-87010-155710-2912311-261941-7236儿童ITP病例摘要(三)强的松强的松 4mg/kg/d，3天天
