1、诊诊 断断 学学 重庆医科大学第二临床学院重庆医科大学第二临床学院李兴升李兴升 诊诊 断断 学学是是衔衔接接基基础础医医学学与与临临床床医医学学的的学学科科 桥桥梁梁作作用用诊诊断断学学的的基基本本概概念念诊断学诊断学 (diagnostics)(diagnostics) 是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科学科做好正确的诊断的条件做好正确的诊断的条件必须具备为患者解除疾苦发掘致病原因的意志和愿望必须具备为患者解除疾苦发掘致病原因的意志和愿望必须具备精深的基础与临床医学知识必须具备精深的基础与临床医学知识必须具
2、备良好的临床技能和丰富的实践经验必须具备良好的临床技能和丰富的实践经验 三者相辅相成，缺一不可三者相辅相成，缺一不可 诊断学的诊断学的重要性重要性 （How important is the course?How important is the course?） 入门、基础、桥梁、工具入门、基础、桥梁、工具 明确高新医疗设备与临床技能的关系 一、诊断学的内容一、诊断学的内容 病史采集病史采集(history taking) (history taking) 即问诊即问诊 (inquiry) (inquiry) 症状和体征症状和体征(symptom and sign) (symptom and
3、 sign) 体格检查体格检查(physical examination) (physical examination) 实验室检查实验室检查(laboratory examination) (laboratory examination) 辅助检查辅助检查(assistant examination) (assistant examination) 是通过医生与患者进行提问与回答了解疾病发是通过医生与患者进行提问与回答了解疾病发生与发展的过程生与发展的过程, ,诊治经过，以往健康情况等。诊治经过，以往健康情况等。 许多疾病经过详细的病史采集，配合系统的体格许多疾病经过详细的病史采集，配合系统
4、的体格检查，即可提出初步诊断检查，即可提出初步诊断(primary diagnosis) (primary diagnosis) 1 1问诊问诊(inquiry)(inquiry)2 2症状症状(symptom)和体征和体征(sign) 症状症状 是患者病后对机体生理功能异常的自身体验和是患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。心悸、头昏、头痛、胸痛、腹痛等感觉。心悸、头昏、头痛、胸痛、腹痛等体征体征 是患者的体表或内部结构发生可察觉的改是患者的体表或内部结构发生可察觉的改变变 肺部啰音、心脏杂音、肝脾肿大、下肢水肿肺部啰音、心脏杂音、肝脾肿大、下肢水肿 症状和体征二者可单独出现或同时存在
5、症状和体征二者可单独出现或同时存在 体征对临床诊断的建立可发挥主导的作用3 3体格检查体格检查(physical examination)(physical examination) 是医生用自己的感官或传统的辅助器具是医生用自己的感官或传统的辅助器具( (听诊器、听诊器、叩诊锤、血压计、体温计等叩诊锤、血压计、体温计等) )对患者进行系统的观察对患者进行系统的观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法 4 4实验室检查实验室检查(laboratory examination) 通过物理学、化学、生物学等实验室方法对病人的通过物理学、化学、生物
6、学等实验室方法对病人的血液、体液、分泌血液、体液、分泌 物、排泄物、组织标本等进行检查，物、排泄物、组织标本等进行检查，从而获得疾病的病原学和病理形态学或器官功能状态等从而获得疾病的病原学和病理形态学或器官功能状态等资料资料 5 5辅助检查辅助检查(assistant examination) 如心电图、超声波、肺功能、各种内镜检查、如心电图、超声波、肺功能、各种内镜检查、 X X 线、线、CTCT、MRMR、ECTECT等等 辅助检查在临床上诊断疾病时，常发挥重要作辅助检查在临床上诊断疾病时，常发挥重要作用用 二、诊断学的学习要领二、诊断学的学习要领 1. 1. 首先要明确诊断学的任务首先要
7、明确诊断学的任务 了解如何接触病人，如何通过问诊确切而客观地了解病情，如了解如何接触病人，如何通过问诊确切而客观地了解病情，如何正确地运用视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊等物理检查方法来发现和何正确地运用视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊等物理检查方法来发现和收集患者的症状和体征收集患者的症状和体征 2. 2. 学习诊断学需掌握全面系统的体格检查，并学习诊断学需掌握全面系统的体格检查，并结合病史分析才可能发现重要的线索结合病史分析才可能发现重要的线索 问诊与体格检查是两项必须掌握的基本诊断方法 3. 3. 大规模应用高、精、尖检查技术诊断疾病，虽大规模应用高、精、尖检查技术诊断疾病，虽能解决不少问题，但
8、尚不能完全取代问诊、一般能解决不少问题，但尚不能完全取代问诊、一般的物理检查和常规的实验室检查，更不能取代临的物理检查和常规的实验室检查，更不能取代临床诊断思维床诊断思维 二、诊断学的学习要领二、诊断学的学习要领 4. 4. 从从一一个个医医学学生生到到一一个个临临诊诊时时能能提提出出初初步步诊诊断断的的临临床床医医生，生，是是需需要要经经历历许许多多临临床床实实践践才才能能逐逐步步实实现现的。的。学学习习诊诊断断学学只只是是一一个个涉涉及及临临床床医医学学课课程程的的重重要要开开端端 三、三、建建立立和和完完善善正正确确的的诊诊断断思思维维 一个诊断的正确与否，关键还在于是否拥有正一个诊断的
9、正确与否，关键还在于是否拥有正确的确的临床思维临床思维 面临大量的临床资料，如何去粗取精、去伪存面临大量的临床资料，如何去粗取精、去伪存真地分析和思考问题，不能只见树木不见森林，真地分析和思考问题，不能只见树木不见森林，抓其一点不及其余。抓其一点不及其余。系统评价（系统评价（systematic reviewsystematic review）的结果作为）的结果作为临床制定诊治指南的主要依据临床制定诊治指南的主要依据 正确的临床思维有时不是依靠独立思索而形成的，正确的临床思维有时不是依靠独立思索而形成的，临床会诊、咨询、讨论等均可起到互相启发、诱导临床会诊、咨询、讨论等均可起到互相启发、诱导和
10、取长补短的作用和取长补短的作用一个完整的诊断除需了解解剖学、功能学和影像学一个完整的诊断除需了解解剖学、功能学和影像学的诊断外，在条件许可的情况下要尽可能作出病理的诊断外，在条件许可的情况下要尽可能作出病理学、细胞学和病原学的诊断学、细胞学和病原学的诊断 四四. .学习诊断学的要求学习诊断学的要求学学会会问问诊，诊，能能独独立立进进行行系系统统而而有有针针对对性性的的问问诊，诊，能能较较熟熟练练掌掌握握主主诉、诉、症症状、状、体体征征间间的的内内在在联联系系和和临临意意义义 掌掌握握系系统统的的体体查查方方法，法，能能以以规规范范化化手手法法进进行行系系统、统、 全全面、面、重重点、点、有有序
11、序地地体体格格检检查查 四四. .学习诊断学的要求学习诊断学的要求掌握心电图的基本操作方法及常见心电图的诊掌握心电图的基本操作方法及常见心电图的诊断。了解超声波检查的临床应用及临床意义断。了解超声波检查的临床应用及临床意义 能能将问诊和体格检查资料进行系统的整理，写出将问诊和体格检查资料进行系统的整理，写出符合要求的完整病历符合要求的完整病历 能根据病史、体格检查、实验室检查和辅助检能根据病史、体格检查、实验室检查和辅助检查提供的资料，分析提出诊断印象或初步诊断查提供的资料，分析提出诊断印象或初步诊断如何作出完整的诊断如何作出完整的诊断病病 因因最具指导意义最具指导意义细菌性肺炎细菌性肺炎 风
12、湿性心病风湿性心病病病 理理 解解 剖剖定位、范围定位、范围性质由临床推断性质由临床推断右下大叶性右下大叶性肺炎肺炎二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄返流返流病病 理理 生生 理理功能变化功能变化低氧血症低氧血症心律不齐、心律不齐、房性早搏房性早搏疾病的分型分期疾病的分型分期全面、完整全面、完整中毒性休克中毒性休克级心功级心功并发症并发症 亚急性细菌性心亚急性细菌性心内膜炎内膜炎伴发病伴发病 乙型肝炎活动乙型肝炎活动期期 高血压病高血压病期期胆囊结石伴慢性胆胆囊结石伴慢性胆囊炎囊炎分析资料分析资料判断资料的真假与价值判断资料的真假与价值对阳性发现按重要性排队对阳性发现按重要性排队选择选择1212个主要临床表
13、现，提出初步诊断个主要临床表现，提出初步诊断从列举的诊断中选择从列举的诊断中选择 复查全部临床资料，看看是否与此诊断相符复查全部临床资料，看看是否与此诊断相符全部临床表现均可解释者全部临床表现均可解释者其他可能性，从而提出最后诊断其他可能性，从而提出最后诊断诊断学发展简史诊断学发展简史诊断学发展方向诊断学发展方向诊断学发展方向诊断学发展方向问诊(inquiry) 问问 诊诊问诊的重要性问诊的重要性问诊的内容问诊的内容问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧A A、问问诊诊的的重重要要性性医师通过对患者或相关人员的系统询问而获取病史资医师通过对患者或相关人员的系统询问而获取病史资料的过程，又称为病史采集
14、（料的过程，又称为病史采集（history takinghistory taking）病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很的影病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很的影响，因此问诊是每个临床医生必须掌握的基本功响，因此问诊是每个临床医生必须掌握的基本功A A、问问诊诊的的重重要要性性 常常通过问诊就能对某些患者提出准确诊断，特别常常通过问诊就能对某些患者提出准确诊断，特别 在某些疾病，或是疾病的早期在某些疾病，或是疾病的早期 采集病史是医生诊治疾病的第一步，其重要性还在采集病史是医生诊治疾病的第一步，其重要性还在 于它是医患沟通，建立良好医患关系的重要时机于它是医患沟通，建立良好医患
15、关系的重要时机 B B、问问诊诊的的内内容容1 1、一一般般项项目目 （g ge en ne er ra al l d da at ta a） 2 2、主主诉诉（c ch hi ie ef f c co om mp pl la ai in nt ts s） 3 3、现现病病史史（h hi is st to or ry y o of f p pr re es se en nt t i il ll ln ne es ss s） 4 4、既既往往史史（p pa as st t h hi is st to or ry y） 5 5、系系统统回回顾顾（r re ev vi ie ew w o of f
16、s sy ys st te em ms s） 6 6、个个人人史史（p pe er rs so on na al l h hi is st to or ry y） 7 7、婚婚姻姻史史（m ma ar ri it ta al l h hi is st to or ry y） 8 8、月月经经史史（m me en ns st tr ru ua al l h hi is st to or ry y）生生育育史史（c ch hi il ld db be ea ar ri in ng g h hi is st to or ry y） 9 9、家家族族史史（f fa am mi il ly y h hi
17、 is st to or ry y）1. 1. 一般项目一般项目(general data)(general data) 姓名姓名 民族民族 职业职业 性别性别 婚姻婚姻 入院日期入院日期 年龄年龄 住址住址 记录日期记录日期 籍贯籍贯/ /出生地出生地 工作单位工作单位 病史陈述者及可靠程度病史陈述者及可靠程度 若病史陈述者不是本人，则应注明其与患者若病史陈述者不是本人，则应注明其与患者的关系。记录年龄时应填写实足年龄的关系。记录年龄时应填写实足年龄提示提示 （1 1）婚姻：根据不同年龄采用不同问法）婚姻：根据不同年龄采用不同问法 青年人：结婚没有？青年人：结婚没有？ 中年人：什么时候结婚的
18、？中年人：什么时候结婚的？ （2 2）职业：应问具体职业，排除职业病）职业：应问具体职业，排除职业病 婚姻及职业还可在个人史中穿插询问婚姻及职业还可在个人史中穿插询问 2. 2. 主诉主诉(chief complaints)(chief complaints) 为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征， 也就是本次就诊最主要的原因也就是本次就诊最主要的原因 应反映病情轻重缓急、并能提供对疾病的诊断线索应反映病情轻重缓急、并能提供对疾病的诊断线索注意：注意： （1 1） 1-21-2句话扼要概括：活动后气促句话扼要概括：活动后气促 年，加剧年，加剧
19、月月 （2 2）病人叙说医师归纳（复杂的病史）病人叙说医师归纳（复杂的病史） （3 3）时间应与现病史一致）时间应与现病史一致 3. 3.现病史现病史 (history of present illness) 是病史中的主体部分，最主要的部分。是病史中的主体部分，最主要的部分。 它记述患者患病后的全过程，即发生、发展，演变和它记述患者患病后的全过程，即发生、发展，演变和诊治经过诊治经过 （三）现病史（三）现病史（History of present illness, HPIHistory of present illness, HPI）疾病的发生：日期、时间、缓急疾病的发生：日期、时间、缓急病
20、因及诱因病因及诱因症状特点：部位、性质、时间、程症状特点：部位、性质、时间、程 度加重与缓解因素度加重与缓解因素 （1 1）起病情况与患病的时间）起病情况与患病的时间 详细询问起病的情况对疾病病因的探索具有重要的详细询问起病的情况对疾病病因的探索具有重要的鉴别作用鉴别作用 起病情况起病情况 急起：脑出血、心绞痛、心梗、胃穿孔急起：脑出血、心绞痛、心梗、胃穿孔 缓起：肺结核、肾炎、肿瘤、风心病缓起：肺结核、肾炎、肿瘤、风心病 起病时间：急症、危症，精确到分、小时起病时间：急症、危症，精确到分、小时 慢性病以年慢性病以年 月，越具体越好月，越具体越好患病时间患病时间 是指起病到就诊或人院的时间。如
21、先后出现几是指起病到就诊或人院的时间。如先后出现几个症状则需追溯到首发症状的时间，并按时间个症状则需追溯到首发症状的时间，并按时间顺序询问整个病史后分别记录顺序询问整个病史后分别记录 （2 2）主要症状的特点）主要症状的特点 包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素，了解这些特点对探索疾病所在的系缓解或加剧的因素，了解这些特点对探索疾病所在的系统或器官以及病变的部位范围和性质很有帮助统或器官以及病变的部位范围和性质很有帮助 主要症状出现的部位：主要症状出现的部位： 心前区痛心前区痛心绞痛心绞痛 右上腹痛右上腹痛肝脏疾患肝脏疾患
22、 右下腹痛右下腹痛阑尾炎阑尾炎 性质：灼痛（胃炎）、性质：灼痛（胃炎）、 胀痛（肝）、胀痛（肝）、 隐痛（胃溃疡）、绞痛（心、肾结石）隐痛（胃溃疡）、绞痛（心、肾结石）持续时间：阵发（心绞痛）持续时间：阵发（心绞痛） 持续（肝炎，脓肿）持续（肝炎，脓肿） 有无放射：胆囊炎（右肩部）、心（左肩、上肢）有无放射：胆囊炎（右肩部）、心（左肩、上肢） 程度：程度： 轻（胃炎）轻（胃炎） 剧痛（肠穿孔、胆结石）剧痛（肠穿孔、胆结石） 加重与缓解的因素：加重与缓解的因素： 胃溃疡胃溃疡寒冷，刺激食物加重（进食后痛）寒冷，刺激食物加重（进食后痛） 十二指肠溃疡十二指肠溃疡进食缓解（饥饿痛或夜间痛）进食缓解（
23、饥饿痛或夜间痛）（3 3）病因与诱因）病因与诱因 问诊时应尽可能地了解与本次发病有关的病因问诊时应尽可能地了解与本次发病有关的病因和诱因。问明以上因素有助于明确诊断与拟定治疗和诱因。问明以上因素有助于明确诊断与拟定治疗措施措施 病因与诱因：病因与诱因： 发病的明显原因：外伤，中毒，感染发病的明显原因：外伤，中毒，感染 诱因：气候，环境，情绪，起居饮食诱因：气候，环境，情绪，起居饮食根据不同疾病判断：根据不同疾病判断： 上感、肺炎上感、肺炎病因；病因； 心衰、慢性肾炎加重心衰、慢性肾炎加重诱因诱因 大量饮酒、刺激食物大量饮酒、刺激食物胃出血穿孔胃出血穿孔（4 4）病情的发展与演变）病情的发展与演
24、变 包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现 主要症状的变化：减轻或加重主要症状的变化：减轻或加重 心前区疼痛心前区疼痛频率增加，时间延长频率增加，时间延长 AMI AMI 下肢浮肿下肢浮肿全身浮肿全身浮肿腹水腹水 是否有新症状的出现：是否有新症状的出现： 慢性咳嗽慢性咳嗽(COPD)(COPD)胸痛胸痛自发性气胸自发性气胸 浮肿浮肿少尿无尿少尿无尿肾衰肾衰（5 5）伴随症状）伴随症状 主要症状以外的症状主要症状以外的症状 按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没有出现时，也应将其记述于现病史中以备进
25、一际上没有出现时，也应将其记述于现病史中以备进一步观察，因为这种阴性表现往往具有重要的鉴别诊断步观察，因为这种阴性表现往往具有重要的鉴别诊断意义意义 用以鉴别诊断：用以鉴别诊断： 腰痛：伴尿频、尿急腰痛：伴尿频、尿急 尿路感染尿路感染 伴腹部放射痛，恶心、呕吐伴腹部放射痛，恶心、呕吐尿路结石尿路结石 判断有无并发症：判断有无并发症： 慢性上腹痛慢性上腹痛 伴黑便：溃疡出血伴黑便：溃疡出血 伴发热、咳嗽、胸痛：肺炎累及胸膜伴发热、咳嗽、胸痛：肺炎累及胸膜 （6 6）诊治经过）诊治经过 发病到就诊时接受的诊治发病到就诊时接受的诊治 做何检查，结果如何。做何检查，结果如何。 使用过的药物名称、剂量、
26、时间和疗效。使用过的药物名称、剂量、时间和疗效。 仅供参考，不可照搬原诊断仅供参考，不可照搬原诊断（7 7）病程中的一般情况）病程中的一般情况 患病以来的精神体力，饮食睡眠患病以来的精神体力，饮食睡眠, ,大小便情况大小便情况 估计病情轻重：估计病情轻重： 尿毒症：纳差，体力下降，睡眠倒置。尿毒症：纳差，体力下降，睡眠倒置。 辅助治疗的参考：辅助治疗的参考： 重症陪护，采取何种饮食重症陪护，采取何种饮食 书书 写写 要要 求求 用医学科学的思维与知识整理加工用医学科学的思维与知识整理加工 内容详尽，语言简练内容详尽，语言简练 顺序清楚，段落分明，完全句子顺序清楚，段落分明，完全句子 多个问题最
27、好分别叙述多个问题最好分别叙述举 例医学的思维和整理加工医学的思维和整理加工 那是在那是在8282年年4 4月的一天，春光明媚，小月的一天，春光明媚，小鸟歌唱，大地一片葱绿，她悠闲地漫步在街鸟歌唱，大地一片葱绿，她悠闲地漫步在街头。突然间感觉到一阵阵胸痛头。突然间感觉到一阵阵胸痛 患者于患者于1 1月前始觉右下胸疼痛，多为月前始觉右下胸疼痛，多为刺痛，于咳嗽、深呼吸时加重刺痛，于咳嗽、深呼吸时加重 症状的来龙去脉要描述清楚症状的来龙去脉要描述清楚 患者男性，患者男性，5757岁，建筑师，已婚，川籍，岁，建筑师，已婚，川籍，因咳嗽因咳嗽6 6周，加重伴咯血周，加重伴咯血1 1周入院周入院 6 6
28、周前受凉后始觉咳嗽，为轻咳带少量白周前受凉后始觉咳嗽，为轻咳带少量白色泡沫痰，无明显发热、胸痛，自视为色泡沫痰，无明显发热、胸痛，自视为“感感冒冒”，服用，服用“感冒清感冒清”及中药冲剂（名不详）及中药冲剂（名不详）3 3天无效，未再治天无效，未再治 3 3周前咳嗽加重，持续时间延长，可至周前咳嗽加重，持续时间延长，可至5 5分分钟，致使患者气紧耗竭。痰变粘稠渐有发热、钟，致使患者气紧耗竭。痰变粘稠渐有发热、畏寒，寒热往来，午后明显，汗多但无夜间盗畏寒，寒热往来，午后明显，汗多但无夜间盗汗。数日后觉左胸上份钝痛，咳嗽、深呼吸及汗。数日后觉左胸上份钝痛，咳嗽、深呼吸及右侧卧时加重，在当地县医院门
29、诊胸片示左上右侧卧时加重，在当地县医院门诊胸片示左上肺炎，用青霉素肌注（量不详）每日肺炎，用青霉素肌注（量不详）每日2 2次次1 1周，周，无效无效 主要症状可用图示说明 6W54321呼吸困难呼吸困难血痰血痰胸痛胸痛发热发热痰量痰量咳嗽咳嗽体重体重4.4.既往史既往史(past history)(past history)包括患者平素的健康状况和过去曾经患过的疾病、包括患者平素的健康状况和过去曾经患过的疾病、外伤手术、预防注射、过敏史，特别是与现病有密切外伤手术、预防注射、过敏史，特别是与现病有密切关系的疾病关系的疾病 居住或生活地区的主要传染病和地方病史，外伤、居住或生活地区的主要传染病和
30、地方病史，外伤、手术史，预防接种史，以及对药物、食物和其他接触手术史，预防接种史，以及对药物、食物和其他接触物的过敏史等物的过敏史等 记录顺序一般按年月的先后排列记录顺序一般按年月的先后排列 注意：注意：过去患的疾病为本次相同：归为现病史，如风心病，过去患的疾病为本次相同：归为现病史，如风心病，高血压，肾炎高血压，肾炎 过去患的疾病为本次不同：归既往史，如肺炎与高过去患的疾病为本次不同：归既往史，如肺炎与高血压血压 询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚否传染病不清楚 5.5.系统回顾系统回顾(review of systems)
31、(review of systems) 是避免在问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的除是避免在问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的除现病以外的其他各系统的疾病而设立的问诊内容，是现病以外的其他各系统的疾病而设立的问诊内容，是住院病历不可缺少的部分。主要情况应分别记录在现住院病历不可缺少的部分。主要情况应分别记录在现病史或既往史中病史或既往史中 包括：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、包括：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、 内分泌、运动、神经系统症状内分泌、运动、神经系统症状 重新搜集可能遗漏的资料重新搜集可能遗漏的资料 现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中
32、 以往出现的症状，记述时间、经过以往出现的症状，记述时间、经过 1 1头颅五官头颅五官 2 2呼吸系统呼吸系统 3 3心血管系统心血管系统 4 4消化系统消化系统 5 5泌尿生殖系统泌尿生殖系统 6. 6. 内分泌系统与代谢内分泌系统与代谢 7 7造血系统造血系统8 8肌肉与骨关节系统肌肉与骨关节系统9 9神经系统神经系统 1010精神状态精神状态6.个人史个人史(personal history)(personal history)社会经历社会经历 包括出生地、居住地区和居留时间包括出生地、居住地区和居留时间( (尤其是疫源地和地方尤其是疫源地和地方 病流行区病流行区) )、受教育程度、经济
33、生活和业余爱好等、受教育程度、经济生活和业余爱好等 职业及工作条件职业及工作条件 包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间 习惯与嗜好习惯与嗜好 起居与卫生习惯、饮食的规律与质量。吸烟约起居与卫生习惯、饮食的规律与质量。吸烟约 年，平均年，平均 支支/ /日，戒烟日，戒烟 年，嗜酒约年，嗜酒约 年，平均年，平均 ml/ml/日，以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等日，以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等 冶游史冶游史 有无不洁性交史，有否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣等有无不洁性交史，有否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣等 7.7.婚姻史婚姻史(marrita
34、l history)(marrital history) 未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况、夫妻关未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况、夫妻关 系等系等 8. 8. 月经史月经史(menstrual history)(menstrual history)和和 生育史生育史 (childbearing history)(childbearing history) 月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量和色，月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量和色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期(1ast menstrual (1ast menstrua
35、l periodperiod，LMP)LMP)，闭经日期，绝经年龄。记录格式如下：，闭经日期，绝经年龄。记录格式如下： 初潮年龄初潮年龄LMPLMP或绝经年龄或绝经年龄141419921992年年1 1月月8 8日日( (或或4848岁岁) )3 3 6 6天天2828 3232天天 行经期行经期 月经周期月经周期( (天天) ) 妊娠与生育次数和年龄，人工或自然流产的次妊娠与生育次数和年龄，人工或自然流产的次数，早产、死产、手术产、难产及病情、产褥数，早产、死产、手术产、难产及病情、产褥感染及计划生育状况等。对男性患者也应询问感染及计划生育状况等。对男性患者也应询问有无患过影响生育的疾病有无
36、患过影响生育的疾病 9.9.家族史家族史(family history)(family history) 特别应注意是否有与患者现病有关的遗传病和传特别应注意是否有与患者现病有关的遗传病和传染性疾病，询问是否有同种类表现的疾病，如血染性疾病，询问是否有同种类表现的疾病，如血友病、糖尿病、精神病等友病、糖尿病、精神病等 ( (忌问：有遗传病吗忌问：有遗传病吗) ) 。父母（健在父母（健在, , 患病患病, , 已故已故, , 死因死因 ）, ,兄弟姐妹，兄弟姐妹，子女及其他。必要时可绘出家系图子女及其他。必要时可绘出家系图 C C、问问诊诊的的方方法法与与技技巧巧- -1 1 从礼节的交谈开始，
37、自我介绍，用语言或体从礼节的交谈开始，自我介绍，用语言或体 语表示愿意为解除他的病痛和满足患者的要求语表示愿意为解除他的病痛和满足患者的要求 尽自己的所能尽自己的所能 问诊一般由主诉开始，逐步深入进行有目的、问诊一般由主诉开始，逐步深入进行有目的、 有层次、有顺序的询问有层次、有顺序的询问 避免暗示性提问和逼问避免暗示性提问和逼问C C、问问诊诊的的方方法法与与技技巧巧- -2 2避免重复提问避免重复提问避免使用有特定意义的医学术语，有时医生应避免使用有特定意义的医学术语，有时医生应 对医学术语作必要的解释对医学术语作必要的解释注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问情况注意及时核实患者陈述中不确
38、切或有疑问情况 ( (一一) )缄默与忧伤缄默与忧伤 可能由于疾病使患者的情绪难以控制可能由于疾病使患者的情绪难以控制 医生所提的问题触及到患者的敏感方面而使其医生所提的问题触及到患者的敏感方面而使其伤心伤心 也可能由于问题未切中要害或批评性的提问使也可能由于问题未切中要害或批评性的提问使患者沉默或不悦患者沉默或不悦 因询问者用过多、过快的直接提问，使患者惶因询问者用过多、过快的直接提问，使患者惶惑而被动，对这些都应及时察觉，予以避免惑而被动，对这些都应及时察觉，予以避免( (二二) )焦虑与抑郁焦虑与抑郁 应鼓励焦虑患者讲出其感受，注意其语言的和应鼓励焦虑患者讲出其感受，注意其语言的和非语言
39、的各种异常的线索，确定问题的性质，给予非语言的各种异常的线索，确定问题的性质，给予宽慰和保证。但应注意分寸，首先应了解患者的主宽慰和保证。但应注意分寸，首先应了解患者的主要问题，确定表述的方式。要问题，确定表述的方式。 ( (三三) )多话与唠叨多话与唠叨 应注意以下技巧：应注意以下技巧： 提问应限定在主要问题上；提问应限定在主要问题上； 根据初步判断，在病人提供不相关的内容时，根据初步判断，在病人提供不相关的内容时， 巧妙地打断；巧妙地打断； 让患者稍休息，同时仔细观察患者有无思维奔让患者稍休息，同时仔细观察患者有无思维奔 逸或混乱的情况。逸或混乱的情况。( (四四) )愤怒与敌意愤怒与敌意
40、 患者由于疾病的影响而对情绪失去控制，患者由于疾病的影响而对情绪失去控制，或由于医务人员举止粗鲁、态度生硬或语言冲撞。或由于医务人员举止粗鲁、态度生硬或语言冲撞。提问应该缓慢而清晰，内容主要限于现病史，对提问应该缓慢而清晰，内容主要限于现病史，对个人史及家族史或其他可能比较敏感的问题，询个人史及家族史或其他可能比较敏感的问题，询问要十分谨慎，或分次进行，以免触怒病人问要十分谨慎，或分次进行，以免触怒病人 ( (五五) )多种症状并存多种症状并存 有的患者似乎医生问及的所有症状都有，尤其是有的患者似乎医生问及的所有症状都有，尤其是慢性过程又无侧重时，应注意在其描述的大量症状中慢性过程又无侧重时，
41、应注意在其描述的大量症状中抓住关键、把握实质；另一方面，在注意排除器质性抓住关键、把握实质；另一方面，在注意排除器质性疾病的同时，亦考虑其可能由精神因素引起，一经核疾病的同时，亦考虑其可能由精神因素引起，一经核实，不必深究，必要时可建议其作精神检查实，不必深究，必要时可建议其作精神检查( (六六) ) 文化程度低下或语言障碍文化程度低下或语言障碍 问诊时，语言应通俗易懂，减慢提问的速度，问诊时，语言应通俗易懂，减慢提问的速度，注意必要的重复及核实注意必要的重复及核实( (七七) )重危、晚期患者重危、晚期患者 重危患者需要高度浓缩的病史及体检，并可重危患者需要高度浓缩的病史及体检，并可同时进行
42、。病情重危者反应变慢，甚至迟钝，不应催同时进行。病情重危者反应变慢，甚至迟钝，不应催促患者，应予理解、等待。经初步处理，病情稳定后，促患者，应予理解、等待。经初步处理，病情稳定后，可赢得时间，再详细询问病史。可赢得时间，再详细询问病史。 临危晚期患者每因治疗无望有拒绝、孤独、懊临危晚期患者每因治疗无望有拒绝、孤独、懊丧、抑郁等情绪，应特别关心，引导其作出反应丧、抑郁等情绪，应特别关心，引导其作出反应 亲切的语言，真诚的关心，表示愿在床旁多呆亲切的语言，真诚的关心，表示愿在床旁多呆些时间，对患者都是极大的安慰和鼓励，而有利于些时间，对患者都是极大的安慰和鼓励，而有利于获取准确而丰富的信息获取准确
43、而丰富的信息 ( (八八) )残疾患者残疾患者 残疾患者在接触和提供病史上较其他人更残疾患者在接触和提供病史上较其他人更为困难；除了需要更多的同情、关心和耐心之为困难；除了需要更多的同情、关心和耐心之外，需要花更多时间收集病史。以下技巧有助外，需要花更多时间收集病史。以下技巧有助获得病史资料获得病史资料 对聋哑人，必要时作书面提问，书面交流对聋哑人，必要时作书面提问，书面交流( (九九) )老年人老年人先用简单清楚、通俗易懂的先用简单清楚、通俗易懂的般性问题提问；般性问题提问；减慢问诊进度，使之有足够时间思索、回忆，减慢问诊进度，使之有足够时间思索、回忆，必要时作适当的重复必要时作适当的重复注
44、意患者的反应，必要时向亲友收集病史；耐注意患者的反应，必要时向亲友收集病史；耐心仔细进行系统回顾，以便发现重要线索心仔细进行系统回顾，以便发现重要线索 仔细询问过去史及用药史，个人史中重点询问仔细询问过去史及用药史，个人史中重点询问个人嗜好个人嗜好注意精神状态、外貌、言行、与家庭及子女的注意精神状态、外貌、言行、与家庭及子女的关系等关系等( (十十) )儿童儿童 小儿多不能自述病史，须由他人代述。小儿多不能自述病史，须由他人代述。5 56 6岁以上的小儿，可让他补充叙述一些有岁以上的小儿，可让他补充叙述一些有关病情的细节，但应注意其记忆及表达的准关病情的细节，但应注意其记忆及表达的准确性确性
45、( (十一十一) )精神疾病患者精神疾病患者 其病史应该从一个或多个患者的亲属中获其病史应该从一个或多个患者的亲属中获取，这点十分重要。在问诊的同时，还要仔细取，这点十分重要。在问诊的同时，还要仔细观察患者的情绪反应、语气、面部表情和行为，观察患者的情绪反应、语气、面部表情和行为，这在问诊不合作的病人尤其重要这在问诊不合作的病人尤其重要 十十 问问 歌歌 一问寒热二问汗，三问头身四问便一问寒热二问汗，三问头身四问便 五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨 九问旧病十问因，更参服药观机变九问旧病十问因，更参服药观机变 总 结 问诊的主要任务是采集正确而客观的病史资料，问诊的
46、主要任务是采集正确而客观的病史资料，再根据此资料归纳书写，形成病史。即使每个病再根据此资料归纳书写，形成病史。即使每个病史各不相同，一个优质的问诊必须具备：史各不相同，一个优质的问诊必须具备：五个基本要素（ AEIOU ） 评价（评价（EvaluationEvaluation） 询问（询问（InquiryInquiry） 观察（观察（ObservationObservation） 理解（理解（UnderstandingUnderstanding）即：静听（即：静听（AuditionAudition）可分别由英语元音字母AEIOU代表诚恳而细致地听取病人的叙述诚恳而细致地听取病人的叙述判断各种资料的相关关系及其重要性判断各种资料的相关关系及其重要性询问出完整的史料，抓住重点，深入追询，引证核实询问出完整的史料，抓住重点，深入追询，引证核实观察病人的面容表情、姿势，注意体语观察病人的面容表情、姿势，注意体语领会病人关注的问题，对疾病看法及对诊断、治疗的领会病人关注的问题，对疾病看法及对诊断、治疗的期望等期望等意指：意指：
