《血栓性疾病的诊治》课件.ppt

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资源描述

1、精选ppt课件1血栓性疾病的诊治精选ppt课件2血栓形成4血栓形成 循环血液中有形成份在血管内形成异常的血凝块;与血管壁、血小板、凝血和纤溶、血流变学等因素的变化相关。4血栓类型 静脉血栓 动脉血栓 混合血栓精选ppt课件3动脉血栓形成4常见形式:心肌梗塞和缺血性脑卒中。4主要诱因 血管壁异常(动脉硬化)有关危险因素(高血压,高酯血症,吸烟,糖尿病)。血液高凝状态:起着相对较小作用。与血流淤滞和制动无明显关系。精选ppt课件4静脉血栓栓塞(VTE)4下肢深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE),也偶可发生在其它静脉(上肢、肝脏、脑静脉窦、视网膜、门静脉、肠系膜)。4静脉血栓形成:与动脉血栓有着

2、重叠、但很不相同的原因/危险因素。高凝状态、血液淤滞和制动是其重要的危险因素。而吸烟、高血压或高酯血症并不增加静脉血栓的危险性。精选ppt课件5Coagulation and Fibrinolysis SystemContact Factor PathwayTissue Factor Pathway (Intrinsic Pathway)(Extrinsic Pathway)Kallikrein Prekallikrein “Tissue Damage”HK HKTissue Factor XII XIIaC-I Inhibitor (VIIa)Ca+XI XIa TFPI Xa IXCa+(

3、VIIa)VIIa VII IXaXCa+IIa PLVIIIVIIIaXaAntithrombinProtein SIICa+IIaHeparin Cofactor IIAPCPLFibrinolysis IIa VVaPlasminogenProtein C InhibitorIIaFibrinogenFibrin MonomerThrombomodulin UK,SKFibrin Polymer tPAProtein CXIIIaCa+PAI-1Fibrin ClotPlasmin FDPInhibitors in Black-2 Antiplasmin精选ppt课件6BleedingT

4、hrombosisBalance精选ppt课件7VTE发病率4美国VTE发生率20万/年(1/1000),其中25%在发病1周内死亡。4国内无准确统计,但在DVT患者中,男:女=1.5:1,平均年龄46岁,其中下肢DVT 94%精选ppt课件8外科手术中DVT发生率手术类型DVT 发生率(%)普通手术19(17-21)腹/盆腔肿瘤手术29(25-33)全髋关节置换51(47-55)全膝置换61(52-70)髋部骨折手术48(43-53)神经外科手术24(20-28)复合外伤患者53(49-57)精选ppt课件9获得性危险因素41、年龄2、血栓史43、手术/创伤4、制动45、恶性肿瘤6、妊娠47

5、、口服避孕药物8、雌激素替代治疗49、狼疮抗凝物(LA)/或抗心磷脂抗体(ACA)410、ET11、PV412、PNH13、肾病综合征414、肥胖15、吸烟精选ppt课件10遗传性危险因素4APC抵抗症:多属因子V Leiden突变(A506G)4凝血酶原G20210A突变4蛋白C(PC)缺乏4蛋白S(PS)缺乏4抗凝血酶(AT-III)缺乏4纤溶酶原缺乏4异常纤维蛋白原血症精选ppt课件11复合/未知因素4高半胱氨酸血症 遗传性:半胱氨酸降解途径酶的缺乏 获得性:由于叶酸、Vit B6和/或Vit B12摄入减少4FVIII水平增加4非FV Leiden的APC抵抗4FIX水平增加4FXI水

6、平增加4TAFI(凝血酶活化的纤溶抑制物)增加精选ppt课件12APC抵抗症4APC抵抗试验结果以APC敏感比率(APC-SR)表示:APC-SR=+APC的aPTT/-APC的aPTT。正常APC-SR2.2,2.0诊断为APC抵抗,FV Leiden杂合子时1.5-1.8,纯合子时 90次/分;严重时右心衰竭4胸膜摩擦音;4血氧饱和度 92%。4ECG:电轴右偏,SIQIII/FTIII/F,TV1/V2倒置,肺型P波。精选ppt课件22肺栓塞的诊断4肺血管造影:腔内充盈缺损。4螺旋CT:段以上肺动脉腔内充盈缺损。特异性72%、敏感性95%。可替代肺通气-灌注扫描检查。4肺通气-灌注扫描:

7、正常灌注扫描可除外多数PE;灌注缺损无特异性,仅1/3有灌注缺损者为PE患者。精选ppt课件23除外PE4肺血管造影:正常。4肺灌注扫描:正常。4D-dimer:敏感性98%、特异性44%,阴性预测值99%。4螺旋CT和MRI:正常。二者优越性在于发现其它肺内病变。精选ppt课件24VTE患者治疗方法的选择治疗适应症抗凝治疗多数 VTE 患者溶栓治疗巨大肺栓塞伴血流动力学改变;有较大髂股静脉血栓。腔内滤器有出血倾向;有抗凝禁忌;给予适当抗凝治疗仍发生肺栓塞;肺栓塞患者不能耐受更多栓子出现。静脉血栓切除术复发率高,基本弃用。急性肺栓塞切除巨大肺栓塞有溶栓禁忌或溶栓治疗失败。肺动脉内膜切除术慢性大

8、血管血栓栓塞性肺动脉高压患者。精选ppt课件25VTE初始抗凝治疗4肝素 静脉、足量应用。首剂75 U/kg静推,继之10-25 U/kg.h泵入,4-6 h后测aPTT并调整给药速度。肝素水平:0.2-0.4 U/ml,达0.3-0.7抗FXa U/ml,aPTT较正常对照延长1.5-2.5倍。用药至少5天(5-10天),口服华法令INR达到治疗水平连续2天以上。精选ppt课件26VTE初始抗凝治疗4LMWH:分子量小(平均6000左右),半寿命较长(6-8 h)。皮下注射易吸收,使用方便。保留抗FXa特性,但不延长aPTT、勿需监测aPTT。出血并发症较少,较安全。HIT(肝素诱发的血小板

9、减少)和骨质疏松亦少见。精选ppt课件27VTE初始抗凝治疗4LMWH 依照体重大小,每日1-2次皮下注射给药。治疗浓度为抗FXa 0.5-2U/ml。LMWH至少使用5天。疗效与肝素相当。精选ppt课件28VTE的长期治疗4抗凝治疗的期限:伴外科手术或其它疾病发生的症状性腓肠静脉DVT需抗凝治疗6周-3个月、近端DVT则需治疗3个月。复发性VTE或有持续存在的危险因素患者,需抗凝治疗至少6个月。纯合子FV Leiden,AT-III、PC、PS缺乏,抗磷脂抗体等易栓症,抗凝至少12个月。精选ppt课件29VTE的长期治疗4口服抗凝药物-华法令 停用肝素前3-4天开始给药;监测PT,维持INR

10、在 2-3。对于APS患者INR 3-4。4皮下注射肝素,6250 U、2次/日。4皮下注射LMWH,1-2次/日。精选ppt课件30INR(国际正常化比值)4INR=PTRISI4PTR(凝血酶原时间比值)=患者PT/对照PT,正常对照1.000.05。4ISI为国际敏感度指数。ISI愈低,INR愈准确。精选ppt课件31妊娠妇女VTE的治疗4普通肝素和LMWH均不透过胎盘,均可用于妊娠妇女。4双香豆素类则能穿过胎盘,引起胎儿畸形、CNS异常、胎儿出血危险性,应禁用于妊娠VTE患者。4肝素使用:可用于妊娠全期,治疗剂量静脉输注5-10天,继之2次/日皮下注射,监测aPTT。LMWH可以替代普

11、通肝素。4胎儿出生后,静脉肝素与华法令同时使用,当INR达治疗范围时停用肝素,继续使用华法令4-6周或用至抗凝治疗至少3个月。华法令不会通过乳腺到乳汁中,对于母乳喂养的新生儿较安全。精选ppt课件32溶栓治疗4溶栓治疗一般在急性期(3天-2周内发生)使用。4溶栓适应症:巨大PE伴有昏厥、低血压、严重低氧血症或有右心衰竭证据时;次巨大PE由于潜在的心脏或肺病引起临床危象时。4溶栓治疗的目的是快速溶解PE,改善肺灌注、逆转右心功能不全。4tPA用法:100mg iv drip,2h完成(首剂10mg静推-50 mg iv drip1st小时-40 mg iv drip1 h)4UK用法:100-2

12、40万U iv泵入/24小时,以24h为宜,不超过72小时。精选ppt课件33Factors synthesized by the liver.4Procoagulant proteins:Vitamin K-dependent:II,VII,IX,X Factors V,VIII,XI,fibrinogen4Anticoagulant proteins Antithrombin,protein C,protein S4Fibrinolytic proteins Plasminogen,plasminogen activator inhibitor 1(PAI-1),alpha 2-antiplasmin4Miscellaneous Thrombopoietin,protein Z

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