1、123主要内容主要内容个案护理个案护理总结总结1疾病概况疾病概况2休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减，组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为特点量锐减，组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为特点的一种危急临床综合征。的一种危急临床综合征。依赖三个因素维持：充足的血容量；有效的心搏出量适宜的周围血张力按病因分类：低血容量性休克,心源性休克,感染性休克,过敏性休克,神经源性休克。病理生理有效循环血量锐减和组织灌注不足，以及产生炎症介质是各类休克的共同病理生理基础，其微循环的变化分为：三个阶段微循环收缩期（缺血缺氧期）、微循环扩
2、张期（淤血缺氧期）、微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）休克休克-定义定义3分期程度神志皮肤黏膜（体表）脉搏血压尿量估计失血量色泽温度血管休克代偿期轻度清楚，精神紧张，躁动不安开始苍白正常或发冷正常100次/分以下，尚有力舒张压升高，收缩压正常或稍高，脉压缩小30mmHg正常或稍少20%(800ml)休克抑制期中度尚清楚，表情淡漠，反应迟钝苍白或发绀发冷表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓100次/分以上，较弱收缩压下降为7090mmHg，脉压更小20mmHg减少20%40%(8001600ml)重度意识模糊，嗜睡，甚至昏迷显著苍白，青紫或花斑状、瘀斑厥冷（肢端尤其明显）毛细血管充盈更迟缓，表浅静脉塌
3、陷很弱或摸不清收缩压在70mmHg以下或测不到极少或无尿40%(1600ml)4561.有休克的诱发因素；2.伴有意识改变；3.脉搏细数大于100次/分；4.四肢湿冷，皮肤花斑，尿量减少；5.收缩压低于90mmHg；6.脉压差小于20mmHg，或者既往有高血压病史，收缩液小于原来血压的30%；符合以上条件即可诊断休克。发生休克积极寻找病因，早起液体复苏，保证脏器灌注。症状：症状：体征：体征：7个案介绍个案介绍患者孟吉苓，女47岁，主因活动后喘憋20余天，加重10天于2019年3月6日9：50以“胸闷原因待查”收住急诊科。于3月7日8:00活动后突然出现喘憋，面色晦暗，大汗，血压8458mmHg
4、，经抢救治疗后于10:15以“休克原因待查”转入ICU加强监护治疗。昏迷状态，双瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反应灵敏，呼吸浅慢，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿性啰音。心律齐，心音低钝，全身皮肤湿冷，面色、口唇青紫。右上腹腹肌紧张。T35.4 P 83次分,BP9858mmHg，血氧饱和度90%。入ICU后立即妥善安置患者，开放气道，吸痰，清除气道分泌物，心电监护，吸氧。妥善固定输液管道，进行补液，补充血容量，应用升压药物。于10:20患者意识转清，呼吸急促，BP8556mmHg，血氧饱和度99%，心率125次。持续应用升压药物，并行右股静脉置管术，置管顺利，接输液器输液治疗。并输注红细胞、血
5、浆，应用抗生素抗感染治疗。严密观察患者病情变化，随时做好抢救准备。3月8日，患者神志清，精神差，面色萎黄，呼吸平稳，有阵发性心慌、头晕不适，腹部平软，剑突下稍压痛，四肢活动正常，血压仍低，继续应用升压药物。患者阵发性心慌，头晕不适减轻，自觉较前好转，持续应用升压药物，血压维持在10070mmHg左右，3.12转急诊病房继续治疗中。8病情介绍病情介绍-基本资料基本资料姓名：姓名：孟吉苓孟吉苓 性别：女性别：女年龄：年龄：4747岁岁 入院类型：转入入院类型：转入 入院方式：入院方式：平车平车转入时间：转入时间：2019-03-07 2019-03-07 职业：农民职业：农民过敏史：无过敏史：无既
6、往史：既往史：活动后喘憋活动后喘憋20余天余天9 1双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿性啰音。心律齐，心音低钝，全身皮肤湿冷，面色、口唇青紫。右上腹腹肌紧张。四肢肌张力稍高、肌力检查不配合，生理反射减弱，病理反射未引出。四肢肢体轻度浮肿。2全身体查：体温：35.4，脉搏：83次/分，呼吸：14次/分，血压：98/58mmHg,指尖血氧90%，昏迷状态，双瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反应灵敏，呼吸浅慢，营养较差，检查不能合作。病情介绍病情介绍-体格检查体格检查 10辅助检查辅助检查：11实验室检查实验室检查血常规：血常规：3-073-083-093-103-113-12WBC5.717.628.5
7、08.326.285.65RBC2.913.13.013.053.53.8HGB697271716766PLT13412511010910310512电解质：电解质：3-073-083-093-103-11钾离子3.383.444.554.624.45钠离子147.3142.4145.7147.3145.9钙离子2.202.082.061.981.86血糖5.415.535.565.014.72肌酐100.8109.4130.8137.7124.33-073-083-10白蛋白26.13035.413血气分析：血气分析：3-073-083-09PH7.4487.4307.410PCO246.9
8、42.337.6PO280.3152170HCO331.927.623.4BE7.13.4-0.4乳酸2.01.10.814s s处理原则：处理原则：针对导致休克的原因和不同发展阶段特点采取相应的措施：1、尽快恢复有效循环血量2、积极处理原发疾病3、纠正微循环障碍4、保护重要器官功能5、预防MODS15护理评估护理评估1234管道：胃管、尿管、股静脉置管压疮评分12分，骶尾及两侧髋部皮肤受压后易红一般情况：昏迷状态，体型一般不能自主咳痰，长期卧床心理社会支持：良好16护理评估护理评估67生活自理程度：不能自理，ADL评分0分尿少，经扩容治疗，抗感染后，尿液恢复，50ml/h5营养：持续胃管内进
9、食无明显储留，营养较差17相关因素护理预期目标评价气体交换障碍气体交换障碍与微循环障碍、缺氧和呼吸形与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关态改变有关病人呼吸道通畅脉氧90%以上保持病室空气清新、温湿度适宜保持病室空气清新、温湿度适宜协助病人排痰协助病人排痰,给予机械排痰给予机械排痰氧疗氧疗通过鼻导管或面罩给氧，必通过鼻导管或面罩给氧，必要时行气管插管或气管切开，给予要时行气管插管或气管切开，给予呼吸机辅助呼吸呼吸机辅助呼吸 病情观察病情观察遵医嘱抗炎祛痰治疗遵医嘱抗炎祛痰治疗病人呼吸道通畅，SPO290%。18体液不足体液不足:与大量失血、失液有关与大量失血、失液有关。1、补充血容量纠正组织低灌
10、注和缺氧的关键，应迅速建立静脉通道，根据监测指标估算输液量及判断补液效果。2、处理原发伤创伤的病人，应做包扎、固定、制动、止血。常用的止血方法为局部压迫法和结扎带结扎止血法等，必要时可使用抗休克裤止血，在控制腹部和下肢出血的同时，可促使血液回流，改善重要脏器的血供。3、其他措施镇静止痛、保暖。4一般护理一般护理体位：平卧位或抗休克体位。急救病人可取去枕平卧位，或临时安置病人头和躯干抬高2030，下肢抬高1520卧位，以增加回心血量及减轻呼吸困难。19病情观察1、意识和精神：是脑组织血液灌注和全身循环状况的反映。若神志清醒，说明循环血量已基本满足如果表情淡漠、烦躁不安、谵妄、嗜睡或昏迷，则说明缺
11、血缺氧已致脑功能障碍。2、生命体征：病人脉搏细速、呼吸急促、收缩压90mmHg、脉压20mmHg,表明休克存在。血压回升、脉压增大，表明休克好转。呼吸大于30次/分或小于8次/分表示病情危重。多数休克病人体温偏低，但感染性休克病人常有高热。若体温突升至40以上或骤降至36以下，均提示病情危重。3、休克指数休克指数=脉率/收缩压（mmHg）正常值约为0.5左右1.0提示有休克2.0提示严重休克4、皮肤色泽和温度是体表灌流情况的标志。大多休克病人皮肤和口唇黏膜苍白、发绀或呈花斑状，甚至有瘀斑，四肢湿冷。如果肢体皮肤干燥、红润，四肢转暖，说明末梢循环恢复5、尿量可反映肾血流灌注情况，是观察休克变化简
12、便而有效的指标。尿量少于25ml/h，表明血容量不足。尿量小于17ml/h、尿比重低而固定者，表明已发生急性肾功能衰竭。尿量大于30ml/h时，表明休克在改善。6、辅助动态监测定时监测血、尿、粪便常规、血电解质、肝肾功能、血气分析、CVP及PCWP等检查，了解休克状态和治疗效果。20治疗配合治疗配合1、扩容的护理、扩容的护理扩容是运用输液、输血等方法使病人有效循环血量迅速得到恢复，是治疗休克最基本也是最有效的措施。（1）建立静脉通道：尽快建立两条以上静脉输液通道，大量快速补液。若周围血管穿刺困难，应立即行中心静脉穿刺插管，同时监测CVP。2）合理补液：中心静脉压及血压与补液的关系中心静脉压血压
13、原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心药，纠正酸中毒，舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验*补液试验：取等渗盐水250ml，于510分钟内经静脉滴入，若血压升高而CVP不变，提示血容量不足；若血压不变而CVP升高35cmH2O，则提示心功能不全。21体温过高或体温过低体温过高或体温过低:与感染或组织灌注不良有关。维持正常体温注意保暖，若病人出现畏寒、体温下降，可提高室温、加盖棉被等。禁用热水袋、电热毯等体表局部加温方法，以免皮肤血管扩张致休克加重和耗氧量增加，同时也避免烫伤病人。及时更换被汗液浸湿
14、的衣、被等。做好病人的皮肤护理。222、应用血管活性药物的护理、应用血管活性药物的护理缓解周围血管舒缩功能的紊乱，改善组织灌注，维持重要器官如心、脑、肺、肾的血供。使用血管活性药物要从小剂量、低浓度开始，遵医嘱控制输入速度。血管扩张药物必须在补足血容量的基础上使用，否则会导致血压急剧下降避免血管收缩剂漏到皮下造成组织坏死。如果注射部位红、肿、痛，应立即更换滴注部位，患处给予普鲁卡因等局部封闭解除血管痉挛。233、配合处理原发病、配合处理原发病针对休克病史，积极配合医生采取相应措施处理原发疾病，如对失血性休克需要手术止血者做好急症手术前的准备。感染性休克者需遵医嘱使用抗生素并配合处理原发病灶。4
15、、纠正代谢紊乱的护理、纠正代谢紊乱的护理休克病人大多伴随酸中毒，一般病人经补液扩容即可缓解，严重者应遵医嘱补充碱性溶液，常用药物为5%碳酸氢钠。为了调节休克病人应激反应，常需要遵医嘱使用糖皮质激素，多采用大剂量短程突击疗法。改善细胞代谢，常用辅酶A、细胞色素C等药物，可增加细胞内能量供应、恢复细胞功能，有利于保护重要脏器功能。245、维护重要器官功能的护理、维护重要器官功能的护理保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，维护肺功能对休克合并心力衰竭、急性肺水肿者，可遵医嘱用药以增强心肌收缩功能。对于休克伴尿少的病人，遵医嘱在积极扩容的基础上使用利尿剂，预防急性肾衰竭。6、心理护理、心理护理关心、安慰病人和
16、家属，多进行沟通、心理疏导，稳定其情绪。适当向病人或家属说明病情变化以及有关治疗方法、护理措施的意义，正确认识疾病及其变化过程，使他们能够很好地配合治疗与护理。25潜在并发证：受伤、压疮、潜在并发证：受伤、压疮、MODS等。等。在进行各项护理时要严格遵循无菌操作技术原则，加强手卫生避免医源性感染对有外伤或创面的病人，应及时换药，保持伤口或创面清洁干燥。加强口腔和呼吸道护理，预防肺部感染加强留置导尿管的护理，预防泌尿道感染遵医嘱合理、正确使用有效抗生素.监测体温，发热及时对症处理。26 提出护理问题及措施提出护理问题及措施27护理问题护理问题3:3:营养失调营养失调,低于机体需要量低于机体需要量
17、。护理目标：维持出入量平衡，维持机体需要量维持出入量平衡，维持机体需要量护理干预护理干预：1.正确评估患者营养筛查风险评估单，必要时请营养科会诊。2.肠内营养：TPF500ml、TPF-T400ml3.肠外营养：氨基酸200ml、J长链脂肪乳250ml4.监测血糖，控制血糖在正常范围内。5.在实施肠内营养时，循序渐进，从少到多，从慢到块的原则，摇高床头防误吸，观察有无腹泻、腹胀等胃肠道反应，定时回抽胃液判断胃液潴留，观察大、小便情况。6.定期监测患者生化全套，观察营养评估指标。评价：患者出入量基本平衡，无明显消瘦，无呕吐误吸，但是白蛋白数值未提高。28护理问题护理问题4 4潜在并发症：皮肤完整
18、性受损、深静脉血栓潜在并发症：皮肤完整性受损、深静脉血栓护理目标保持皮肤完整性，防止发生双下肢深静脉血栓。护理干预1.按时翻身，受压部位皮肤予润肤油和塞肤润外涂，保持床单位平整，会阴部保持干爽，及时清理大便2.观察D-二聚体、四肢彩超结果，观察患者足背动脉搏动。3.遵医嘱使用那曲肝素钙，观察患者粘膜，皮肤有无瘀斑、出血点，口腔黏膜有无出血。评价患者无失禁性皮炎、无发生压疮，未发生双下肢深静脉血栓。提出护理问题及措施提出护理问题及措施29效果：经过上述的治疗、护理、患者神志清，生命体征平稳，尿液50ml/h，阵发性心慌，头晕不适减轻，情绪稳定，积极配合治疗护理，未发生任何并发症，于3.12转急诊
19、科治疗30总结总结 休克的患者在现代化的社会中还是比较多的，休克的患者在现代化的社会中还是比较多的，病人是病人是休克休克，一旦患者出现休克，在开始阶段就应该给予积极的一旦患者出现休克，在开始阶段就应该给予积极的治疗，治疗，按照护理常规去做按照护理常规去做的更加到位的更加到位，密切密切观察病人病情观察病人病情变化，变化，及时采取干预措施及时采取干预措施，才会提高病人的生存质量。我才会提高病人的生存质量。我们的临床治疗效果们的临床治疗效果在此个案护理中，采用在此个案护理中，采用“从头到脚从头到脚”护护理评估的方法对病人进行系统评估，理评估的方法对病人进行系统评估，用护理程序的工作方用护理程序的工作方法确定护理问题，执行护理干预，及时评价，对病人实施法确定护理问题，执行护理干预，及时评价，对病人实施全程护理。积累了疾病的护理经验，对今后的临床工作具全程护理。积累了疾病的护理经验，对今后的临床工作具有指导意义。有指导意义。31
