高 处 作 业 许 可 证 ：施工单位填写人施工地点现场指挥作业内容现场监护作业人员开工时间序号主 要 安 全 措 施措施确认签名1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴安全带4作业人员携带有工具袋5作业人员劳保用品佩戴符合要求6现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程7垂直分层作业中间有隔离设施8梯子或绳梯符合安全规程9在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上10高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯1130m以上进行高处作业配备通讯、联络工具12其它安全措施危险、有害因素识别：现场作业负责人意见年 月 日车间、部门负责人意见年 月 日安全环保部意见年 月 日完工验收 年 月 日 时 分签名
