工伤认定申请登记表参考模板范本.doc

苏州市工伤认定申请登记表苏工伤登字 第 号一、申报人：（单位；个人；工会；农民工）1、姓名：_ 性别：_年龄：_2、联系电话：_与受伤职工关系：_3、申报人单位全称：_二、申报时间：_年_月_日三、申报内容：1、伤者姓名：_性别：_年龄：_工种：_2、伤者身份证号码：_3、伤者单位全称：_4、单位地址：_5、伤害日期：_年_月_日6、伤害类别：生产；交通；意外7、伤害部位：头；颈部；躯干；上肢；下肢；生殖器官；8、伤害程度：轻度；重伤；死亡四、发放申报材料申报人（签名/盖章） 年 月 日五、接报登记：1、接报单位（盖章） 2、接报人（签名）年 月 日本登记表一式二联：一联交申请人、一联存档。