1、1乙肝实验室检查乙肝实验室检查2主要内容乙肝（我国）患者及治疗情况现状乙肝（我国）患者及治疗情况现状1乙肝的危害及其病理原因乙肝的危害及其病理原因2乙肝常用实验室检查分析乙肝常用实验室检查分析3乙肝两对半定量与定性检测的临床比较乙肝两对半定量与定性检测的临床比较43一一 乙肝（我国）患者及治疗情况现状乙肝（我国）患者及治疗情况现状慢性乙型肝炎（简称乙肝）是指乙肝病毒检测为阳性，病程超过半年或发病日期不明确而临床有慢性肝炎表现者。以下一组数据，是关于我国目前乙肝患者及乙肝治疗情况：1、我国HBV感染者1.3亿多，有2000万以上慢性乙肝患者;2、我国73%慢性肝病患者，78%肝硬化及71%肝癌患
2、者与乙肝病毒感染有关;3、我国每年用于治疗慢性肝炎、肝硬化、肝癌的直接诊疗耗费约300-500亿元人民币;4、以拉米夫定为代表的核苷类似物是抗HBV治疗的推荐疗法，目前其耐药问题日益突出，已成为全球关注的热点。SFDA批准的拉米夫定、阿德福韦酯和恩替卡韦都存在不同程度的耐药情况。可见目前我国乙肝患者人数及乙肝治疗的现状不容乐观，如何有效治疗乙肝已经成为人们谈论的焦点。4二二 乙肝的病因及其危害乙肝的病因及其危害(1)病毒性肝炎的诊断 1.有流行病学史如密切接触病毒性肝炎患者或近期有输血史，输血制品或不洁注射史以及既往肝炎病史等。2.有临床症状：食欲不振、恶心、厌油、乏力、腹胀、巩膜黄染，茶色尿
3、、肝区痛、肝大或脾大体征。3.生化指标：血清ALT（丙氨酸转氨酶）活力升高，有黄疸者血 清胆红素升高。4.病原学检查 甲型：抗HAVIgM阳性，即可确诊。乙型：HBsAg阳性、HBeAg阳性、抗HBcIgM阳性）或HBVDNA阳性。丙型：抗HCV-IgG、HCV-IgM阳性，HCVRNA阳性。丁型：抗HDVIgM阳性或HDVRNA阳性。戊型：抗HEVIgM阳性。庚型：抗HGVIgM阳性5 危害：成年人一旦罹患乙肝大三阳，病毒就会通过不断复制，破坏自身免疫系统破坏自身免疫系统，相当一部分人最终恶化为肝硬化和肝相当一部分人最终恶化为肝硬化和肝癌。癌。乙肝表面抗原阳性者，最终有1/3的人转变成慢性迁
4、延性肝炎患者，这其中又有1/3转变成肝硬化，肝硬化患者中又有1/3转变成肝癌。6(2)乙肝病毒的特性1.顽强的抵抗力：对热、对低温、对干燥、对紫外线及一般浓度的化学消毒剂，都能耐受；在零下20度时可存活20年；在37度时可存活7天，在55度时仍然能存活6小时；酒精、来苏儿、碘酒等对它不起作用。但是，加热到100度10分钟可使其失去传染活性，对0.5过氧乙酸、3漂白粉、0.2新洁尔灭敏感 2.嗜肝性：HBV一旦入侵人体，侵袭肝脏，并在那里定居繁衍后代，这就是它们的嗜肝性。据研究，这是因为肝细胞表面有一种“受体”的缘故，专门接受HBV。大量HBV集中于肝细胞内，并在其中复制，不断侵袭，诱发肝细胞发
5、生免疫损伤3.严格的种属特性：到目前为止，只有人、黑猩猩、长臂猿、狒狒对HBV易于感染，虽然在吸血昆虫体内检查到HBV的踪迹，但只是暂时“居住”而已，一般不会在它们体内复制和增殖 74.慢性化：特别是幼儿期感染，多为慢性化过程，长期携带HBV，体内呈“免疫耐受”状态，不能将病毒清除，这个过程可长达10-30年或更久，是重要的传染源 5.致癌性：HBV是肝癌的重要病因，约80-90的肝癌有乙肝背景。癌变的原因是HBV的基因整合到肝细胞基因上，发生突变，导致肝癌。6.HBV的基因变异性：HBV是极度易变异的病毒之一，它的四个基因组（S、C、P、X）均可变异，变异是病毒的特性7.乙肝病毒的基因组最引
6、人注目的一个特征就是它非常小，而且乙肝病毒DNA的两链长短不一，长链完整，长度恒定，为负链，短链是正链，长度可变，大概是长链的5080%。表面抗原和核心抗原都是由Dane颗粒的DNA编码而来。8原原表面抗原表面抗原(HBsAg)(HBsAg)：HBVHBV外膜糖蛋白外膜糖蛋白=S+L+M=S+L+M蛋白蛋白 S S蛋白：狭义的蛋白：狭义的HBsAgHBsAg指指S S蛋白。蛋白。HBsAgHBsAg阳性说明机体有阳性说明机体有HBVHBV感染。感染。中分子蛋白：中分子蛋白：preS2+SpreS2+S 大分子蛋白：大分子蛋白：preS1+preS2+SpreS1+preS2+SS蛋白蛋白 中分
7、子蛋白中分子蛋白大分子蛋白大分子蛋白PreS1PreS1 PreS2PreS2S S9 一个完整的乙肝病毒颗粒，也叫Dane颗粒，直径只有42纳米，有外壳和核心两个部分，外壳厚7-8纳米，由脂质双层和蛋白质组成的囊膜。脂质双层内含有S抗原、前S1和前S2抗原，它们一起又构成了外壳上大、中、小三种蛋白形式，统称为乙肝表面抗原（HBsAg）。剥去Dano颗粒的外壳，暴露出乙肝病毒的核心颗粒，核心颗粒直径28纳米，呈二十面体立体对称，由乙肝病毒的核心抗原(HBcAg)组成。核心颗粒的表面才是病毒真正的衣壳，通过强去垢剂或者酶处理的方法，还可以暴露出HBV的另一个主要的抗原e抗原.10e e抗原抗原(
8、HBeAg)(HBeAg)：是可溶性蛋白质是可溶性蛋白质只存在于血液中只存在于血液中是病毒复制和传染性的标志是病毒复制和传染性的标志e e抗体抗体(抗抗-HBe)-HBe)：对对HBVHBV感染有一定的保护作用感染有一定的保护作用其出现标志着病毒复制减少、其出现标志着病毒复制减少、传染性降低传染性降低（2 2）HBeAg HBeAg 和抗和抗-HBe-HBe511（3 3）HBV HBV 的三种形态的三种形态1,Hepatitis B virion(Dane particle)2,secreted filament3,secreted sphere6 在电子显微镜下可以观察到乙肝病毒3种不同的
9、形态：大球形颗粒、小球形颗粒和管形颗粒。大球形颗粒就是Dano颗粒。小形球颗粒，是乙肝病毒感染后血液中最多见的一种。它由表面抗原组成，并不含有乙肝病毒的DNA以及DNA聚合酶。管形颗粒实际上是由几个小球形颗粒聚合在一起而成。不管是小球还是管形颗粒都不是完整的乙肝病毒颗粒，它们是乙肝病毒在感染肝细胞时合成过剩的囊膜，游离在人体的血循环中128（4 4）HBVHBV自然复制周期自然复制周期13HBV复制的基本要素催化剂：乙肝病毒DNA聚合酶 模板：在感染肝细胞之后，半环状的DNA正链就会以负链为模板，在催化剂乙肝病毒DNA聚合酶的作用下延长，最终形成完整的环状。这时的乙肝病毒基因组就形成了一个完全
10、环状的双股DNA.称做共价闭合环状DNA（即cccDNA），这就是乙肝病毒复制的原始模板 CccDNA:是乙肝病毒复制中重要的中间产物，一旦它在肝细胞核内形成，就具有了高度的稳定性，可长期存在于肝细胞内，很难完全清除。只要肝细胞内有很少量的cccDNA，当停药后，核内的cccDNA又可以再次成为病毒复制的“模型”，继续复制乙肝病毒的DNA，这也是乙肝很难根治的原因。149三三 乙肝常用实验室检查分析乙肝常用实验室检查分析乙肝病毒的检测1.乙肝六项 定性：ELISA 定量：电化学发光2.乙肝病毒PCR定量：最直接的证据和最敏感的方法3.乙肝病毒YMDD变异：抗病毒治疗是否有效的判断指标 酪氨酸(
11、Y)、蛋氨酸(M)、天冬氨酸(D)、天冬氨酸(D)蛋氨酸(M)异亮氨酸(I)/缬氨酸(V)突变最常见4.基因型检测：A 基因型可能与慢性化有关，B 基因型感染者的肝组织学活动指数、坏死性炎症，C 基因型与肝癌的发生相关151.HBsAg：感染后4-7周出项，ALT上升前数周，急性自限性感染者,HBsAg在血清中存在时间不超过6个月。S基因发生变异，导致HBsAg多肽氨基酸序列改变的HBV感染，现行的HBsAg检测试剂无法检出，即HBsAg阴性的HBV感染2.HBsAb：中和性抗体，对同型病毒的再感染有保护作用，可持续存在数年，是乙肝痊愈及HBsAg疫苗免疫成功的标志 3.HBeAg:HBV复制
12、的指标之一在潜伏期与HBsAg同时或在HBsAg出现数天后可在血清中检出，存在时间一般不超过10周，如超过则提示感染转为慢性化4.HBeAb：出现于HBeAg转阴后，出现比HBcAb晚但消失较早10（1 1）乙肝六项）乙肝六项165.HBcAb:出现较早，常紧继HBsAg 和HBeAg之后就可在血清中检出，早期以IgM为主，一般持续6-18周 HBcAb-IgM可作为急性HBV感染的的指标慢性期以IgG为主6.HBcAg:是HBV存在和复制活跃的直接指标之一,不能直接检测7.前S1抗原:比HBsAg更早出现17（2）常见模式1）大三阳2）小三阳3）、4）、或、5）单独HBsAg6）单独HBcA
13、b18四四 乙肝两对半定量与定性检测的临床比较乙肝两对半定量与定性检测的临床比较（1）乙肝“两对半”检测应用的误区 “两对半”结果应用的较大的误区是因为：对这些病原体感染者体内相应抗原抗体的发生发展以及对疾病状态和抗病毒治疗之间的关系不了解所致。在乙肝“两对半”中，真正有定量测定价值的只有抗HBs。但这种测定也不是用于临床乙肝患者疗效观察，而是用于人群乙肝疫苗注射效果的判断；也就是说，当某人注射疫苗后，如外周血中抗HBs定量超过10 mIU/ml，则说明受免疫者具有对乙肝病毒的免疫力，免疫力及持续时间与抗HBs含量高低应成正比。总而言之，“两对半两对半”结果的实质其实只是机体感染结果的实质其实
14、只是机体感染HBVHBV后免疫应答结果的反后免疫应答结果的反映，与乙型肝炎的发生和发展过程之间并无必然的联系。映，与乙型肝炎的发生和发展过程之间并无必然的联系。因为绝大部分HBV感染者并不出现肝炎症状，而只是表现为携带者，但其同样会有免疫应答的产生，而得到不同的“两对半”结果模式。因此，从根本意义上来讲，“两对半”结果的阳性，反映的只是感染了HBV，与临床病情轻重之间可以说毫无因果关系。19（2）乙肝两对半定量和定性检测的临床意义比较 简介简介 传统的乙肝病毒抗原抗体检测方法多为酶联免疫法，只提供“阴性”或“阳性”结果。无法动态观察病情及监测治疗，检测变异株能力较弱，易造成“漏检”。检验科引进
15、国际先进的电化学发光免疫分析仪定量检测乙肝相关指标，高灵敏度、高特异性，有利于乙肝早期诊断。能够给临床提供准确的定量分析结果，动态监测病情和指导临床治疗；能识别主要的病毒变异株，可以有效避免漏检。检测原理检测原理：电化学发光法20 定量肝炎试剂与定性肝炎试剂的区别定量肝炎试剂与定性肝炎试剂的区别21 电化学发光法定量检测肝炎项目优势电化学发光法定量检测肝炎项目优势 常规方法存在HBsAg漏检的情况，电化学发光法检测的灵敏度达0.01-0.04IU/ml，常规方法对于高浓度的Anti-HBs样本要进行预稀释，以致带来系统误差和重复测定的浪费，电化学发光法在无样本预稀释下，线性范围可达1000IU
16、/L，覆盖了多数样本可能达到的浓度。Anti-HBc测定由于血清中乙肝核心抗体蛋白的干扰，可出现假阳性。电化学发光法使用特制的DTT进行标本预处理后，能极大地减少假阳性。HbsAg与Anti-HBc的检测都会受到干扰物质非特异性信号的影响，电化学发光法采用灵敏的标记物和高纯度、高特异性的试剂，有效解决了非特异性信号的干扰。22定量检测乙肝定量检测乙肝Anti-HBSAnti-HBS浓度对疫苗接种的指导意义浓度对疫苗接种的指导意义 肝炎的治疗和恢复是一个动态的发展过程，定量检测可以给临床提供准确、量化的动态观察指标，特别是Anti-HBS的定量检测可以对乙肝病毒感染后机体的免疫状态以及乙肝疫苗接
17、种做出精准的评估。Anti-HBS浓度临床意义10 IU/L无保护性，需要加强接种10100 IU/L弱阳性，需要加强接种1001000 IU/L可以保护1.5年100010000 IU/L可以保护3年10000 IU/L可以保护7年23各种模式临床意义各种模式临床意义HBsAgAnti-HBsHBeAgAnti-HBeAnti-HBc临床意义备注1a.既往或慢性感染b.HDV或HCV共同感染c.逃避诊断的变异型d.非特异性阳性e.HBsAg极低检测不出f.HBsAg、抗-HBs空白期建议联合检测HDV、HCV、HIV2a.急性乙肝恢复期b.既往有HBV感染，已有免疫力c.感染后康复期HBeA
18、b与HBsAb会并存数月/年3a.急性乙肝感染早期b.慢性HBsAg携带者孕妇阳性致婴儿感染率10%4a.急性乙肝感染b.传染性强孕妇阳性致婴儿感染率90%5a.急性感染趋向恢复b.HBsAg向HBsAb过渡c.传染性中等，慢性携带者继续跟踪，定期复查6a.非典型急性感染b.提示非甲非乙型肝炎c.乙肝早期，HBsAg量少建议加做定量PCR确认7a.乙肝急性感染趋向恢复b.慢性携带者易转阴易发生基因整合8a.有HBsAg-Ab复合物b.两次感染不同压型c.免疫逃逸变异株选择高灵敏度和特异性更高的检测方法复查9a.急性感染中期继续跟踪，定期复查10a.非典型急性感染继续跟踪，定期复查11a.急慢性乙肝感染恢复期b.乙肝感染可疑做乙肝DNA进一步鉴定24谢 谢！
