1、晋城市人民医院妇产科：赵淑云1 在全球范围内产科出血是导致孕产妇死亡的首位原因，其中产后出血（PPH）又是产科出血的主要死亡原因，占产科出血的85%左右，除死亡外，PPH还可以导致的严重病率包括ARDS、DIC、休克、不孕、垂体坏死等。2发生率占分娩总数的2%-3%目前是我国孕产妇死亡首位因素 产后出血 妊娠和并心脏病 妊娠期高血压疾病 产褥感染或妊娠合并肝脏疾病3 指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，剖宫产时超过1000ml。时间：胎儿娩出后24小时内 失血量：500ml4常用的有以下几种方法称重法：按血液比重1.05克换算1毫升计算。分娩后敷料（湿重）-分娩前敷料重（干重）=失血量
2、容积法：用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。面积法：按事先测算过的血液浸湿的面积10cmx10cm为10ml计算。5根据休克程度估计：休克指数=脉搏/收缩压 指数=1.5，血容量正常 指数=1.0，失血量10%-30%（500-1500ml），轻度休克 指数=1.5，失血量30%-50%（1500-2500ml）指数=2.0，失血量50%-70%（2500-3500ml），重度休克6子宫收缩乏力 胎盘因素软产道裂伤凝血功能障碍7最常见的病因，常见的因素有 全身因素精神过度紧张，合并慢性全身性疾病，体质虚弱 产科因素产程过长，前置胎盘，胎盘早剥，妊娠期高血压疾病，宫腔感染等 子宫因素子
3、宫肌纤维过分伸展，子宫肌壁损伤，子宫病变 药物因素临产后过多使用镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂等81、产程中已存在宫缩乏力 产程长 胎盘剥离缓慢 阴道流血过多，间歇性、暗红、有血块2、休克表现：面色苍白、头晕、脉搏细弱、血压下降3、体征：宫底高，子宫软，轮廓不清；按压宫底可有大量凝血块91.根据宫缩乏力的表现，如宫底升高，子宫质软、轮廓不清，阴道流血多等，以及按摩子宫或使用缩宫素后，子宫变硬，阴道流血减少可诊断。2.尽量正确估计出血量 估测出血量常为实际产后出血量的一半；且要排除其他产后出血因素，警惕与其他原因同时存在。10产后出血的处理原则为：针对原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；
4、防治感染。对于子宫收缩乏力来说，加强宫缩最有效的止血方法。按摩子宫 112.应用宫缩剂 a.缩宫素：宫体注射（20U）静脉滴注（10-30U+5%NS）肌肉注射 20U b.麦角新碱 0.2mg，肌肉注射或宫体注射 心脏病及高血禁用 c.前列腺素类 米索前列醇 PGF2a针剂 123.宫腔填塞134.子宫压缩缝合术145.结扎盆腔血管：结扎子宫动脉上行支或髂内动脉156.髂内动脉或子宫动脉栓塞术7.子宫切除16补充血容量纠正休克及时输血预防感染17胎盘滞留：胎儿娩出后30分钟胎盘未娩出。膀胱充盈 胎盘嵌顿 胎盘剥离不全胎盘粘连或植入：分为完全性植入和部分性植入胎盘胎膜残留18 子宫内膜损伤：如
5、多次人工流产等 胎盘附着部位异常：如附着于子宫下段或宫颈部 子宫手术史：如剖宫产术、子宫肌瘤剔除术等 经产妇子宫内膜损伤及炎症机会较多，易引起蜕膜发育不良而发生植入。19胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道出血量多胎盘部分剥离而流血不止，考虑胎盘粘连或植入胎盘娩出前伴宫缩乏力有阴道出血时，考虑胎盘滞留或剥离不全下段缩窄环，表明胎盘嵌顿胎盘胎膜有缺损为胎盘胎膜残留20根据临床表现胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道有大量流血时，应考虑胎盘因素。常需人工剥离胎盘胎盘残留是常见原因，应常规胎盘检查胎盘娩出后，阴道出血止注意与产道损伤出血鉴别21 止血去除病因1.胎盘剥离不全：徒手剥离取出胎盘2.胎盘
6、剥离后滞留：徒手取出胎盘3.胎盘嵌顿：静脉全身麻醉下，松解子宫狭窄环后，手取胎盘4.胎盘粘连：徒手剥离胎盘，剥离困难时应考虑胎盘植入5.胎盘植入：子宫切除主要手段 保守治疗：MTX，局部切除，髂内动脉栓塞术6.胎盘胎膜残留：刮宫7.同时要补充血容量纠正休克，预防感染22阴道手术助产术（产钳助产、臀牵引术等）巨大胎儿分娩急产软产道静脉曲张外阴水肿软产道组织弹性差而产力过强接产保护会阴不当231.出血特点：1）出血发生在胎儿娩出后 2）持续不断，血色鲜红能自凝 3）出血与宫缩无关2.会阴、阴道裂伤3.宫颈裂伤：多见于宫颈3点及9点处，可向上延至子宫下段或阴道穹窿 24会阴阴道裂伤分为4度 度：指会
7、阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂，未达肌层。度：指裂伤已达会阴体筋膜及累及阴道后壁粘膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂。度：指肛门外括约肌撕裂。度：指累及阴道直肠、直肠壁及粘膜。25若疑有软产道裂伤时，应立即仔细检查宫颈、阴道及会阴。止血：按原解剖关系准确缝合补充血容量抗生素预防感染26宫颈裂伤1cm且无活动性出血时，可不予缝合；1cm且有活动性出血时血缝合。第一针应超过裂口顶端0.5cm处，宫颈裂伤缝合时最后一针应距宫颈外侧断0.5cm处止，以免日后宫颈口狭窄。27合并凝血功能障碍性疾病 白血病 再障 血小板减少症妊娠并发症致凝血功能障碍 重度子痫前期 妊娠合并重症肝炎 胎盘早剥 羊水栓塞 死胎滞留28
8、孕期或妊娠期有出血倾向胎儿娩出后阴道持续出血，且血液不凝身体其他部位有出血29临床表现：失血过多引起继发性凝血功能障碍表现为持续阴道流血，血液不凝；全身多部位出血，身体瘀斑。实验室检查 血小板计数 纤维蛋白原检测 凝血酶原时间检测 D-二聚体检测等30 首先应排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤等原因引起的出血，尽快输血、血浆、补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子等。若发生DIC时应按DIC处理。31子宫收缩乏力子宫收缩乏力胎盘因素胎盘因素软产道损伤软产道损伤病史产妇过多紧张，产前宫缩乏力，滞产，过多使用镇静剂等有多次刮宫、流产保胎史，有子宫内膜炎急产，手术产，胎儿过大，产程过快
9、，子宫史瘢痕出血时间胎儿娩出后+胎盘娩出后+出血特点急性大量出血；迟缓性出血；隐形宫腔积血，暗红色血暗红色血持续性鲜红色血体征子宫收缩情况弱，轮廓不清不佳好胎盘情况完整胎盘嵌顿、滞留、粘连、植入、残留完整软产道损伤无无常有会阴、阴道、宫颈损伤，阴道血肿，子宫损伤少见32胎盘娩出前出血：胎儿娩出时或娩出后既有鲜红的持续性出血，多为软产道损伤。胎盘娩出后出血：首先检查胎盘胎膜是否完整，有缺损为胎盘胎膜残留；如胎盘胎膜完整，经腹触摸子宫体软，系子宫收缩乏力。流血不凝，表示凝血功能障碍。产后出血可能几个原因互为因果，如子宫收缩乏力可致胎盘滞留，而胎盘滞留又影响子宫收缩，同时可以并发软产道损伤，诊断是必须具体分析，针对主要矛盾进行治疗。33产前预防 积极治疗血液系统疾病或妊娠并发症产时预防 第一产程防止延长 第二产程注意接生要领和阴道手术助产 第三产程处理好胎盘，并记录出血量产后预防 产房内观察2小时 注意宫缩和产妇一般情况3435
