1、人工动静脉内瘘动静脉内瘘血管保护 保护中心静脉 可能的情况下，CKD病人在静脉穿刺取血和静脉留置输液时首选手部静脉而不选用前臂静脉 避免在非优势侧穿刺头静脉 必须使用前臂静脉时变换穿刺部位 肾功能不全病人在CKDIII期后避免放置PICC动静脉内瘘建立时机立永久性血管通路的时间 进展期CKD疾病(CKD 4，MDRD 2mm，最大收缩期流速（PSV）50cm/sec，血管阻力指数RI0.7 动脉造影 明确病变部位，特别是近端动脉，对存在病变进行治疗静脉超声 由手术医生亲自参与检查，发现目标血管，确定预期手术部位，可使AVF成功率提高 静脉可扩张性和直径均为预测自体AVA是否成功的独立因素 应同
2、时观察深、浅静脉系统静脉造影 中心静脉狭窄或阻塞，静脉造影检查优于超声影像学检查，对存在病变进行治疗常用器械内瘘构建策略 上肢内瘘尽可能在远心端建立，以为将来的通路保留近端部位 优先考虑自体动静脉通路 自体动静脉瘘的优先顺序应为直接动静脉吻合，静脉移位和静脉易位移植 仅当所有上肢通路部位均耗竭后才考虑使用下肢和躯干通路前臂动静脉内瘘部位选择常用部位内瘘血管选择（前臂桡侧）鼻烟窝内瘘 前臂远端桡动脉、头静脉内瘘 前臂中段桡动脉、头静脉内瘘常用部位内瘘血管选择（前臂尺侧）前臂尺动脉、贵要静脉内瘘常用部位内瘘血管选择（前臂转位）前臂桡动脉、贵要静脉转位内瘘 前臂尺动脉、头静脉转位内瘘 肱动脉、前臂头
3、静脉转位内瘘 大隐静脉转位前臂内瘘常用部位内瘘血管选择（上臂正中）桡动脉近端、头静脉内瘘 肱动脉、正中静脉内瘘 肱动脉、正中静脉穿支内瘘常用部位内瘘血管选择（上臂桡侧）头静脉转位，桡动脉或肱动脉内瘘常用部位内瘘血管选择（上臂尺侧）肱动脉、上臂贵要静脉转位内瘘 肱动脉、上臂贵要静脉二期转位内瘘内瘘手术的解刨要点 无论是头静脉，贵要静脉，正中静脉均位于浅筋膜深面，解刨时根据层次找寻目标静脉 术前体表标注有助于定位 结扎分枝血管注意预留1-2mm，避免缩窄主干静脉 汇入性分枝如果不影响成角，可不予结扎 静脉解刨不是分离的越干净越好内瘘手术的解刨要点 动脉位于深筋膜深面，走形于肌肉间隙，分离时避免通过
4、肌肉找寻 高位桡动脉和肱动脉周围有深静脉网状包绕，避免损伤 有血管钙化的患者提前X线确认，避开严重钙化部位 尽量减少对动脉的刺激 动脉开口控制大小，远端4-8mm，近端3-5mm。不同内瘘吻合方法的特点 侧侧吻合 端侧吻合 端端吻合 背驮式吻合 静脉分支 塑性端侧吻合吻合术要求 按照动静脉距离的远近注意将静脉做一定的旋转，减少内瘘扭曲 初学者采用两点固定法 其它固定法：单点角固定，单点中间点固定，降落伞缝合 缝合方法多采用连续外翻缝合，血管口径过小采用间断外翻缝合或部分间断外翻缝合肥胖患者手术要求 术前判断内瘘成熟后可能的穿刺部位 间断皮下脂肪切除 内瘘静脉浅置 静脉易位内瘘失败的挽救 内瘘早
5、期血栓形成往往与下列因素有关 目标动脉选择不当 目标静脉选择不当 手术操作问题 自体通路在4-6周后经临床评估仍然没有明确提示正在充分地成熟,应进一步检查潜在的解剖学因素静脉或动脉狭窄存在大的分流静脉 80%的不成熟自体血管通路可以通过纠正病变部位来挽救，球囊导管辅助内瘘成熟内瘘失败的挽救 当临床检查不明确时，手术后DU可能有助静脉直径4mm以及通路血流量500mL/min时，则该自体通路能够用于透析的可能性为95%静脉直径4mm且通路血流量500mL/min时，仅有33%的通路够用于透析二期动静脉内瘘(SAVF)I 型SAVF：直接利用AVG的引流静脉构建AVF II 型SAVF：流出静脉不能直接构建，利用其它自体血管构建AVF。SAVF的可能性100例患者62例上臂人工血管16例仅头静脉11例适合SAVF25例仅贵要静脉16例适合SAVF21例贵要和头静脉19例适合SAVF共计46例38例上臂人工血管Beathard GA.Intervebtionalists role in identifying candidates for secondary fistulas.Semin Dial.2003:16:214重视内瘘的维护，优于内瘘建立谢谢谢谢
