1、低钾血症内分泌科1低钾血症定义及程度正常血清钾浓度为3.55.5mmol/L，血清K+3.5mmol/L为低血钾症。3.03.5mmol/L为轻度低血钾，症状较少；2.53.0mmol/L为中度低血钾，多有症状；2.5mmol/L为重度低血钾症，出现严重症状；1.0mmol/L为致死性低血钾症，随时具有生命危险。2低钾血症的发生机制n摄入过少：禁食或厌食：超过一周 慢性消耗性疾病n排钾增多：消化道失钾：呕吐、引流、重度腹泻 肾性失钾过多：观察同一日的血、尿钾量，是鉴别肾性或肾外性失钾的重要依据。肾性失钾：血钾20mmol/d 非肾性失钾：血钾3.0mmol/L,而尿钾 20mmol/dn肾性失
2、钾分为两大类：血压正常/血压升高 3低钾血症常见原因摄入不足禁食、偏食、厌食排出过多胃肠道丢失：呕吐、引流、腹泻皮肤：长期大量出汗肾脏：利尿剂、渗透性利尿（糖尿/甘露 醇）盐皮质激素作用增强（原/继发 性醛固酮增多、食用甘草/甘琥酸钠、糖皮质激素增多）、肾小管疾患 （肾小管酸中毒/白血病伴溶菌酶尿 /Liddle综合征）钾分布异常低钾性周期性麻痹/胰岛素的作用4低钾血症的鉴别诊断n血压正常伴低钾血症n血压升高伴低钾血症5血压正常伴低钾血症1-应用利尿剂n利尿剂中的噻嗪类、乙酰唑胺、呋塞米和依他尼酸可使钾排泄增加n渗透性利尿可引起总体钾减少和低血钾，产生低钾的机制为近曲小管和髓袢升支对钾、钠和水
3、重吸收，远曲小管液体增多，尿钾排泄增加n水分和钠排泄增加，引起继发性醛固酮分泌增加，远曲小管钾分泌增加n直接影响钾排泄6血压正常伴低钾血症2-肾小管性酸中毒 为一临床综合征，共同表现为阴离子间隙正常的高氯性代谢性酸中毒nI型（远端型）：远曲小管分泌H+减少，Na+重吸收与细胞内K+交换增加，从而出现严重失钾（血钾常低于2.0mmol/L,可伴钙的排泄增多）。水钠丢失可致继发性醛固酮增多。治疗：碱剂、补钾nII型（近端型）：近曲小管对碳酸氢盐的重吸收障碍大量HCO3-从尿丢失，此型补碱有可能使尿钾排泄进一步增加。常需大量补充钾盐7血压正常伴低钾血症3-Bartter综合征n肾小球旁细胞增生，分泌
4、大量肾素，AT-2增加，对外源性AT-2反应低下，继发性醛固酮增多n特点：低血钾（血钾可低于2.5mmol/L），尿钾排出增多n血压正常n高肾素、高醛固酮n代谢性碱中毒、高尿钙、多尿、脱水、无水肿n组织学：肾小球旁体细胞增生肥大，髓质间质细胞增多n前列腺素合成酶抑制剂（吲哚美辛、布洛芬）治疗、补钾、使用醛固酮拮抗剂有效8血压正常伴低钾血症4-Fanconi综合征n机制：近曲小管转运功能障碍，正常应由肾小管重吸收的物质如葡萄糖、氨基酸、磷酸盐及重碳酸盐（钠、钾及钙盐）大量经尿液排出n临床：生长缓慢、食欲不振、呕吐、多尿、矮小与骨骼畸形，多由于营养不良、发热、脱水及酸中毒入院n检查：CO2CP低，
5、血钾、磷低；碱性磷酸酶高、尿糖高、尿氨基酸高，虽然有酸中毒但尿pH相对高n多死于低钾、感染、肾功能不全9血压正常伴低钾血症5-失盐性肾病n由慢性肾炎、间质性肾炎、泌尿系梗阻疾患或慢性肾盂肾炎导致肾髓质呈高渗状态受损n肾小管对钠水的重吸收障碍，引起低血容量和低血钠，继而引起继发性醛固酮增多n尿钠、尿钾排出增加，发生低钾血症n一般肾功能损害严重，常有脱水和酸中毒10血压正常伴低钾血症6-其他n糖尿病酮症酸中毒：高血糖渗透性利尿、补液、胰岛素应用n急性肾衰多尿期:大量钾随尿丢失n使用抗生素：青霉素族、庆大霉素、两性霉素B、四环素、苯甲基异恶唑等n低镁血症：人类镁钾密切相关，常平行下降n充血性心力衰竭
6、、肝硬化失代偿、肾病综合征：血容量过少可刺激醛固酮分泌，使血钾下降n长期饮酒/棉酚中毒n高血钙伴低钾：恶性肿瘤、甲旁亢，尤伴厌食或化疗n急性白血病：溶菌酶尿使肾排钾增多或白血病细胞浸润肾脏引起肾源性失钾11低钾血症伴高血压1-肾素分泌增加n恶性高血压：该类高血压一般均有AngII增加，30%有肾素活性增加，80%有醛固酮分泌增加n肾素瘤：肾小球旁器分泌肾素细胞的良性肿瘤，由于肿瘤大量分泌肾素，致肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增高，可伴有轻度代谢性碱中毒n肾动脉狭窄：先天发育异常/多发性大动脉炎-致肌肉纤维增生/动脉硬化，药物难以控制的高血压、上腹部及肾区可听到收缩期杂音，肾血管超声/造影n肾
7、实质性疾病、脉管炎可引起肾素分泌增加和继发性醛固酮增多，引起低钾和高血压12低钾血症伴高血压2-肾素分泌降低 -原醛（Conn综合征）n肾上腺皮质肿瘤或增生，分泌过多的醛固酮，同时肾素分泌受到抑制。n腺瘤占70%，醛固酮腺癌3%，增生10%-40%n高血压：醛固酮增加血容量并增加血管对去甲肾敏感性n低血钾：持续或波动性、自发性低血钾n高尿钾：血钾低于3.5mmol/L 24hr尿钾超过20-25mmoln低肾素、高血钠、碱血症（血pH、CO2CP略高）n立卧位实验n三高：血压、血钠、尿钾、（血pH）二低：血钾、肾素13 低钾血症伴高血压2-肾素分泌降低 -Liddle综合征nLiddle综合征
8、-假性醛固酮增多症：为一家族性常染色体显性遗传病，青年发病、低钾、高血压、低肾素、代谢性碱中毒、肾脏损害（长期低钾致肾小管上皮细胞空泡变性、浓缩功能减退）n诊断：阳性家族史、高血压、低钾性碱中毒、低肾素、低醛固酮、醛固酮拮抗剂或醛固酮合成抑制剂无效、肾上腺影像学正常、肾上腺Na+重吸收抑制剂氨苯蝶啶有效14低钾血症伴高血压2-肾素分泌降低 -Biglieri综合征nBiglieri综合征：17羟化酶缺陷综合征n肾上腺皮质球状带缺乏17羟化酶n孕烯醇酮、孕酮不能生成17-羟烯醇酮及17-羟烯孕酮，只能生成醛固酮n高血压、低血钾、代谢性碱中毒n雄性/雌性激素合成均减少n女性性腺不发育、男性假两性畸
9、形15低钾血症伴高血压3-肾素分泌正常 Cushing综合征 n肾上腺皮质分泌皮质醇过多nACTH瘤（-刺激双侧肾上腺皮质增生）60-70%，原发性肾上腺皮质肿瘤（腺瘤/癌）17-19%，异位ACTH综合征n向心性肥胖、多血质面容、皮肤变薄、腹部紫纹n血压增高、糖脂代谢异常、骨质疏松、性欲减退、月经紊乱、多毛、痤疮、精神症状、兴奋、失眠n低血钾（皮质酮和脱氧皮质酮有排钾作用）n皮质醇测定、24h尿游离皮质醇测定、小剂量地塞米松抑制试验16低钾血症伴高血压3-肾素分泌正常异源性ACTH分泌综合征：n色素沉着、高血压、低血钾n肺癌和胸腺瘤常见n恶性程度低的肿瘤（如类癌）可有向心性肥胖甘草或甘草浸膏
10、n甘草中的甘草次酸结构类似于皮质酮及醛固酮n大量应用可出现储钠排钾作用应用糖皮质激素n泼尼松、地塞米松等长期或大量应用17低钾血症伴高血压3-肾素分泌正常 -糖皮质激素不敏感综合征n原发性（糖皮质激素受体基因突变）、继发性（慢性肾衰、炎症性疾病）n垂体对皮质激素不敏感，ACTH分泌不受糖皮质激素负反馈抑制，ACTH增多致盐皮质/糖皮质/性激素产生和分泌增多n血尿中皮质醇明显增高但无皮质醇增多症的临床表现（靶器官对糖皮质激素不敏感）n可有高血压、低血钾、服用利尿剂后发生严重的低钾性碱中毒n女性有多毛、痤疮、秃顶、月经少、肥胖、外生殖器两性畸形n男性青春期前有生长发育提前、性早熟，成年可不育（过多
11、的雄性激素抑制垂体促性腺激素是精子产生减少）n实验室：血皮质醇、尿游离皮质醇、17-羟、17酮皮质醇明显增高，不被小剂量地塞米松抑制、皮质醇节律正常、醛固酮正常18钾在体内分布异常n儿茶酚胺作用：应用肾上腺素、异丙基肾上腺素或肾上腺素能2受体兴奋剂、AMI、CVD等体内大量儿茶酚胺分泌,儿茶酚胺可促使钾向细胞内转移n应用胰岛素：可促进Na+-K+ATP酶活性，促使K+进入胞内n棉籽油中毒：慢性中毒可出现低钾，且持续较长时间n甲状腺功能亢进：甲素致肌细胞膜Na+-Na+-K+ATP兴奋性增高，大量K+进入细胞内，可出现在甲亢之前或之后n细胞生长过速：VitB12叶酸治疗贫血、白血病急性发作等n碱
12、中毒：酸碱失衡影响钾的分布，碱中毒时钾进入细胞内n其他：钡中毒、铯中毒、氯喹中毒、茶碱中毒等19细胞外液稀释所致低钾n心力衰竭n肾性水肿n抗利尿激素不适当分泌综合征n大量输入不含钾的液体20低钾血症的临床表现与细胞内、外钾缺乏的严重程度、发生的速度相关。n循环系统：心律失常，心衰；自主神经功能紊乱、血压下降；ECG：T波低平、增宽，U波、TU融合。n神经肌肉系统：可出现四肢肌肉软弱无力，腱反射迟钝或消失。当呼吸肌受累时则可引起呼吸困难。n泌尿系统：长期缺钾（3-4w）可引起缺钾性肾病，多尿、夜尿增多。n中枢神经系统：疲乏软弱、精神不振、嗜睡、反应迟钝、定向力障碍、神志障碍n消化系统：食欲不振、
13、恶心、腹胀、便秘、肠麻痹n内分泌代谢系统：糖耐量减退、糖尿病高血糖状态恶化21低钾血症的诊断-确定低钾血症存在 1.存在导致低钾血症的原因2.临床表现：如前述。3.血清钾低于3.5mmol/L;4.一般血清钾水平可大致反映缺钾性低钾血症的钾缺乏程度;注意排除“假性血钾正常”：标本溶血引起；“假性低钾血症“：急性髓性白血病等，当血标本送到实验室过程中或室温放置时大量白血球摄取钾所致;5.心电图检查提示低钾改变（出现U波、T波低平、ST段下移、QT间期延长等）22低钾血症的诊断-确定低钾血症病因进行初步病因诊断应完成如下检查：n血钾、钠、钙、镁、氯、肌酐、尿素氮、二氧化碳结合力、pH、血渗透压n测
14、24h尿钾、钠、氯n测定血浆肾素活性、血管紧张素II、醛固酮n测定血TT3、TT4、FT3、FT4、TSHn测定皮质醇节律n必要的影像学检查n做ECG，必要时心电监护23低钾血症并发症n并发症1.低钾血症并发有低钙、低镁，低钙时常表现为手足搐搦，它们的症状也可以相互混淆，应注意在补充钾的同时补充适当的钙、镁。2.低血钾症可以引起各种类型的心律失常。3.高钾血症：对于低钾血症的病人，由于治疗时过度地补钾，有可能因为治疗不当，反而引起高钾血症，故为了预防高家钾血症，可将氯化钾加入5%10%的葡萄糖液中。4.低钾血症还可以引起肾功能的病变，故治疗时应严格观察尿量。24低钾血症的治疗-原则n积极治疗原
15、发病及抢救急危重患者。n注意其它电解质和酸碱失衡n注意心、肾功能n一般尿量达500ml/d可给予补钾n在血容量减少、周围循环衰竭、休克致急性肾功能障碍时，除非有严重心律紊乱、呼吸麻痹等紧急情况，应待补充血容量、排尿达30-40ml/h后，继续观察6小时，始予补钾25低钾血症的治疗n补钾原则：1.尽量口服补钾；2.禁止静脉推注钾；3.见尿补钾；4.限制补钾总量，依血钾水平，补钾量为60-80mmol/d；5.控制补液中钾浓度:钾浓度不宜超过0.3%（氯化钾3g/L）；6.补钾速度不宜过快，不超过20-40mmol/h。n轻度缺钾，血清钾3.0-3.5mmol/l,需补钾100mmol（相当于氯化
16、钾8g）、（*注意100mol钾是3.9g，如果用氯化钾 补大概要8g可见补钾和补氯化钾不是一回事）n中度缺钾，血清钾2.5-3.0mmol/l,需补钾300mmol（相当于氯化钾24g）n重度缺钾，血清钾2.0-2.5mmol/l,需补钾500mmol（相当于氯化钾40g）26低钾血症治疗n需要注意的是这些钾不是一天补足的，要分3-4天补足，所以临床上有补钾3,6,9的学说，指的是轻度缺钾一天额外补充氯化钾3g，中度缺钾一天额外补充氯化钾6g，重度缺钾一天额外补充氯化钾9g，如果病人不能吃还要记得加上每日生理补钾量即加上氯化钾6g，如果能吃，但吃的不够，酌情加生理量。补钾原则尽量口服，见尿补钾。27n谢谢！28
