1、偏瘫的康复1一一 概述概述 偏瘫是多种原因致脑损害后出现以偏侧肢体无力为主要表现的综合征，其中以脑卒中和脑外伤最多见，随着脑卒中和脑外伤的发生率呈上升趋势，偏瘫患者明显增加。康复治疗是偏瘫恢复的重要措施，而且贯穿整个疾病的恢复过程中，也是促进偏瘫患者恢复功能、重返社会、提高和改善生活质量的重要手段。2 我国每年新增加脑卒中病人130万在脑卒中方面脑出血占80%-86%，脑梗死占17%-49%，致残率为71.3%。病人完成康复治疗程80%可以独立活动，65%-70%ADL可以自理或基本自理。脑外伤是暴力直接或间接作用于头部所致，二十世纪八十年代我国脑外伤发病率为55.4/10万人口/年，美国为2
2、20/10万人口/年。3二、偏瘫的病因二、偏瘫的病因脑出血脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞）脑外伤脑肿瘤4大脑中动脉栓塞Embolus lodged at bifurcation5678三、偏瘫恢复的理论机制三、偏瘫恢复的理论机制 根据神经生理学研究和临床实践发现神经系统损伤后，都有恢复的潜能，即使损伤的神经元不能再生，但在特定的条件下会出现中枢的代偿，促进神经可塑性现象的发生，使偏瘫的恢复成为能。91、自然恢复 高级中枢损伤后除了原发损伤外,血肿、水肿血供障碍等可以加重原发性损害，经过人为干预血肿、水肿吸收，血供障碍改善，神经缺失症状缓解。102、低级代偿 高级中枢功能出现缺损后，最容易出现的代偿
3、是低位中枢活动增强，首先表现最早恢复的运动是脊髓控制的联合反应和共同运动。高级中枢对下位中枢的调控能力丧失后，下位中枢的活动释放出来，这种低位中枢控制的运动，并非真正的随意运动，是以一些固定的异常运动模式出现，一异常的姿势反射和痉挛为基础。112、高级代偿功能重组 利用中枢神经细胞轴突的再生、树突的发芽以及突触阈值改变等机制，在中枢神经系统内，重新组织起一个功能细胞集团的网络系统，实现功能重组.在中枢神经系统中存在大量的突触，正常情况下 只有部分突触是经常活动，处于阈值比较低容易被使用的活化状态，而相当一部分突触阈值很高，难以使用而呈休眠状态。在一定的条件下，这部分突触被频繁使用，其阈值慢慢下
4、降，从而渐渐处于可使用的活化状态。这些阈值降低后，突触不被使用，阈值会漫漫再次升高，逐渐变为休眠状态的突触 12四、偏瘫的治疗方法四、偏瘫的治疗方法 13目标目标 是通过以物理治疗为主的综合措施，达到防止并发症，减少后遗症，促进功能恢复，争取生活自理，回归社会。14原则原则 主要是抑制异常的、原始的反射活动，改善运动模式，重建正常运动模式，其次是加强肌肉力量训练。15一）、软瘫期治疗一）、软瘫期治疗 在发病2-3周内，患者意识清楚，生命体征稳定，四肢的肌力和肌张力很低，主要治疗是用各种方法恢复和提高肌张力，诱发肢体的主动运动。161、床上正确的体位 患者仰卧:用一枕头支撑骨盆前伸，防止伸肌痉孪
5、，膝屈曲，患臂放在体旁的枕头上，肩关节前伸，手臂伸展、外旋稍抬高。17 患者健侧卧:胸前放一枕头，患肩前伸，患肘关节 伸展，碗指关节伸展放在枕上，髋膝自然屈曲。18 患者患侧卧:前伸患臂，前臂外旋，将患肩拉出，避免受压和后缩，患膝微屈，健膝屈于枕上。192、翻身 一般卧床患者需要定时翻身，如病情允许，应尽量让患者主动翻身。由于锥体束15%纤维不交叉，通常躯干肌瘫痪不明显，多数患者很快学会从仰卧位到侧卧位翻身20 一位右侧偏瘫患者在做主动翻身运动，先将健侧下肢插入患侧下肢下面，屈膝，两手交叉紧握、双上肢伸直、借助摆动势能使躯干倒向健侧，同时头转向健侧，转体成健侧卧位（重症患者在治疗师帮助下完成）
6、。213、桥式运动 桥式运动是患者仰卧屈髋屈膝双足平放在床,屈曲患肢时需要治疗师固定膝部,让患者用力伸髋抬臀.桥式运动是利用联合反应和共同运动诱导患肢随意运动的出现.双桥运动是双下肢同时作伸髋抬臀运动22单桥运动是健侧或患侧作伸髋抬臀运动23 动态桥式运动 是在双桥或单桥运动的同时进行双或单膝开合运动.24 床边桥运动 主要用来进行矫正步态的训练,训练伸髋和屈膝的控制,是将患足平放在比治疗床稍低的凳上作单桥运动.254 坐起训练 从患侧坐起 患者可在治疗师帮助下,从卧位向患侧翻身,治疗师一手支撑患侧的头部,另一手放在腋下支撑患者,患者可用健侧上肢支撑身体坐起,然后帮助患肢托下床.26 从健侧坐
7、起 患者应先翻身至健侧卧位，然后用健侧手支撑身体坐起,双腿移至床下.275 坐位平衡训练 让患者坐在普通的凳子上，两足分开与肩同宽，患足稍后，双侧臀部同时负重或患侧负重更多。让患者凭感觉获得静态坐位平衡。28 2级坐位平衡训练 为了训练坐位平衡能力，可在坐位让患者用健手从身体一侧向另一侧反复拾起-放下一物体，并不断把物体向后外侧摆放，以增加身体坐位平衡的难度。29 3级坐位平衡训练 当患者能在坐位下对抗各方的推拉，而能迅速地维持平衡时，即达到了3级坐位平衡。306 转移训练 转移训练包括床与轮椅、轮椅与座椅、轮椅与坐便器间的往返转移。偏瘫病人从床到坐 椅间往返转移训练31 将椅子置于病人患侧,
8、病人取床边坐位，两脚分开，平放在地板上,健手扶助床拦，身体前倾，重心移向健侧腿站立,以健侧 下肢为轴心转体，坐于椅子上。327 坐站转换及控制训练 患者由坐位起立时将双足放在一肩宽的平行位上，躯干前倾，让患者用双手套在治疗师颈后，双膝抵住患者的患膝，治疗师双手控制患者体重在双足上的分配，迅速让患者屈髋、身体前倾、双腿负重，当重心由坐骨结节移到双足时，让患者伸膝、伸髋、挺胸直立。33 如果患者双足负重较好，可以让患者双手交叉，屈髋、身体充分前倾，使重心移至双足。然后让其自行站立34 患者能够完成由坐向站的转换后，应以相反的顺序由站位向坐位的转换，为了增加控制能力，要进行坐-站运动中间过程的控制训
9、练，即站起来一点再向下坐，但又不实际坐下，渐渐增加这种中间控制的幅度，直到获得完全的控制为止。还可以通过调节座位的高低来增减训练的难易。358下肢控制能力训练 患者仰卧位，患腿屈曲时治疗师给予帮助使其不产生髋关节外展。治疗师用手握住患足于背屈外翻位，待此动作的阻力消失后，再缓慢地使患侧下肢伸展，而不要向下蹬，不要抵抗治疗师的手。治疗师的手感觉到有阻力或在失去控制时下肢伸展，应立即停止这个动作。36 当患者可以控制一定角度的屈膝动作后，脚踏住支撑面，进行主动的踝背屈运动。治疗师握住患者的踝部，自足跟向后向下加压，另一手抬起足趾使足背屈且保持外翻位。当 完全背屈的阻力逐渐降低后，要求患者保持这个姿
10、势，并加以控制，帮助做下一个背屈动作 379 肩关节控制训练 控制肩回缩，在仰卧位让患者双手交叉抬高超过头，如果肩痛难做此动作，可将患肢以伸展位置于体侧。肩胛带的活动是上肢功能恢复的重要部分，患者仰卧位，治疗师用双手托住患侧上肢，保持伸展外旋位，然后推患侧肩胛向上向前。避免向后，以防加重肩胛骨的回缩。38 当肩胛活动无阻力时应逐渐加大肩关节屈曲角度，直到疼痛刚好不出现为止。同时要鼓励患者作上肢的分离性主动运动如屈肘时要求腕和手的关节伸展。治疗师可于伸展位握住患者的手，要求患者做肘关节的屈伸交替运动，以获得组关节的主动性独立运动。394010 刺激技术的应用 治疗师用手拍打患者前臂，诱导伸肘、伸
11、腕。对腕伸肌和足背屈肌进行牵拉刺激 加压对相应关节进行挤压，以刺激本体感觉。快速冰敷 刷擦 振动 41 二二)痉挛期的治疗痉挛期的治疗 事实上痉挛在软瘫期已经出现和逐渐形成，并以上肢的伸肌和下肢的屈肌最为明显，这是疾病自身发展和演变的结果，随着痉挛的发展，肌张力的渐渐增高，被动运动的阻力越来越高，异常运动模式更加明显，影响分离运动的发展和正常运动模式的建立 42 痉挛使患腿对伸展不能控制，且没有足够的持重能力，而产生典型的偏瘫步态。此期的主要治疗是控制痉挛和异常运动模式，促进分离运动的出现 43 1、抗痉挛模式的应用抗痉挛模式的应用 坐位练习上肢伸展负重是上肢抗屈肌痉挛的理想姿势，也是保持坐位
12、平衡的一部分。坐位患手平放在身体旁边一侧的床上，距身体20cm左右治疗师一手帮助患者把手很好地接触床面，另一手抬高肩胛，然后要求患者把全部体重放在患侧臀部。还可以躯干向患侧倾斜并逐渐使肩的超过手的支撑面。44452、尽早负重 坐位或站立位患侧负重是瘫痪后的首要任务，让患者站斜板床使其获得直立的感觉，上下肢负重能有效打破上肢屈肌共同运动模式和下肢的伸肌共同运动模式。同时刺激本体感觉，诱导运动的恢复。坐位患侧负重应让患者坐在普通的凳子上，患足稍后，与肩同宽双臀同时负重，后将重心转向患侧。可以训练坐位3级平衡及坐站控制转换。4647483、髋内收外展训练 坐位髋内收外展训练与卧位相似，当内收困难时，
13、治疗师应通过推动患侧骨盆向前转动来帮助双腿向健侧偏转，同时要求患者双膝并拢并将双手交叉放到健侧膝盖上，以打破用力时的上肢屈肌共同运动模式。494、坐位屈膝 患者坐位，足不离地，向后移至屈膝900，是站立患足负重所必须的。这种运动模式有助于行走时患腿向前摆动所需要的单独膝关节屈曲。因为屈膝不充分，患者由坐到站时，总是使健足置于患足之后，将全部体重置于健腿上。505、双腿持重体位转移 让患侧下肢充分负重,可以先站在平行杠内，双腿平行，同等负重，后将体重从健腿逐渐移至患腿，又从患腿移到健腿。也可以让健腿在前，患腿在后，先把体重置于患腿，在健足跟着地的情况下，用患腿保持平衡，然后将体重缓慢移至健腿，此
14、时患腿仍保持在后，并要求足跟着地。51 患腿负重明显增加后，让患者在双腿同时负重的情况下双膝同时屈伸，并逐渐过度到一腿伸展另一腿屈曲。526、站立平衡训练 进行站立平衡训练时，站立时基底支撑面积适当（双足与肩同宽），髋部要位于踝前，双肩与双踝保持在同一垂直面上，头部在肩水平上保持平衡，躯干直立。治疗师一手放在患者腰部，以帮助患者保持站立1级平衡并使臀部向前以保持伸髋状态。53 在1级站立平衡完成后，应让患者去抓各个方向的治疗师手中的物体，治疗师随时调整这些物体的方向和距离，以使患者不得转身、弯腰、屈腿，并尽力维持身体的平衡（2级平衡）。3级平衡训练是治疗师在不同的方向突然推动患者，患者以很快的
15、反应调整全身各部位以免跌倒，此时会出现诱发的多种姿势反射和平衡反应（bobath技术）。54557、步行训练 平行杠内步行 治疗师帮助步行 助步器辅助步行（四腿拐、双拐、单拐）独立步行 56 患者进行步行的条件是1患腿负重达3/4体重，2站立达3级平衡，3有主动屈髋屈膝能力。57 针对步行中容易产生患腿负重能力差、体重转移过程中患腿缺乏平衡反应能力、摆动时膝关节屈曲不充分、患侧产生提髋向上使下肢外旋外展划圈等问题。此时要加强双腿重心转移、患腿负重、床边桥式运动和膝关节小幅度的屈伸交替运动（防止膝过伸）、踝的背屈等训练。5859 步行时治疗师站在患侧，一手放在患侧腋下，以支持肩胛带向上。另一手握
16、住患手使之保持腕肘伸展。回答安全站立感后，要求患腿在持重的情况下作健腿向前、向后的小幅迈步，进一步作两腿交替迈步练习。60618 抗痉挛技术和药物的应用 痉挛的出现是疾病恢复中的自然过程，尽管做了许多努力，仍然有15%-20%的患者不能顺利在6个月内恢复步行，抗痉挛措施的应用，将有助于患肢向分离运动、协调运动方向发展，而顺利进入恢复期。62 躯干痉挛松动术 高张的处理技术 充气夹板 矫形器的应用 药物（力奥来素、妙纳、肉毒梭菌毒素）63649、上肢控制能力训练 肘关节分离运动 患者坐位或卧位，如果能将患肢上举过头，要求患者屈肘时用手掌摸头顶，在控制下进行，注意手不要突然下降或突然伸肘。用手掌摸
17、头顶，再伸展超过头，避免肩回缩。患者患侧卧位，上肢伸展，前臂完全旋后肩关节充分向前，让患者屈肘把手移到口边，再回到伸展位。这个动作应该缓慢要在控制下进行。65 坐位前臂放在桌上，肩保持前伸位以避免肩回缩的肘关节屈曲模式。前臂旋后，肘关节屈曲用手摸口、对侧的肩或耳朵。66 改善腕伸展运动 改善腕指的伸展可以旋转交叉的双手，使手掌向前，手背向胸部，然后伸展上肢超过头，再回到胸部，再向前顶住墙，手沿墙上下滑动，或向健侧滑动 67三)、相对恢复期的治疗 此期是患者逐渐修正错误运动模式，产生正确运动模式，出现选择性分离运动以及改善精细活动能力和速度的阶段，相当于Brunnstrom级，此时患者的肌张力接
18、近恢复正常，姿势反射出现在皮层和基底节水平，此期的治疗除了延续部分痉挛期治疗外，主要进行改善手功能和改善步态的训练。681、手的训练 伸腕旋后拇指对掌手的抓握与放松 692、改善步态训练 迈步练习足跟着地练习 骨盆转移练习 手的摆动练习 70四)、后遗症期 尽管偏瘫经过各种临床和康复治疗，仍有部分患者留有不同程度的各种后遗症，如痉挛、孪缩畸形姿势异常等。此器的目标是继续训练和利用残余功能，防止功能退化，并尽可能改善患者周围环境，争取达到最大程度的生活自理。711、维持性训练 进行维持各种功能的训练 722、辅助器具的应用 正确使用手杖、步行器、轮椅、矫形器，以补偿患肢功能。733 3、环境改造、环境改造 有条件对患者居住环境要进行改造，如将台阶式道路改成斜坡，卫生间、厨房改造使患者能安全进行基本生活活动自理，包括做饭、上厕所、洗澡等。7475 谢谢！762023-5-1877.
