1、LOGO全民健康体检全民健康体检昭苏县中医医院昭苏县中医医院 谢文峰谢文峰 2017年年5月月体检流程设置体检流程设置1体检表填写及注意事项体检表填写及注意事项23体检质量控制管理体检质量控制管理4体格检查操作规范体格检查操作规范v原则：原则：安全、安全、高效、高效、便捷、合理。便捷、合理。1、基础设施达标 2、人员配备合理 3、设备齐全 4、标示清晰 注意事项：1、设置预检分诊台、安排导医 2、男女分别设置体检室，保护隐私 3、注重院感防控、急救设施设备 4、提供人文关怀、便民措施餐前空腹餐前空腹完成体检、将体检表交回登记处完成体检、将体检表交回登记处心电图心电图胸部胸部X光光尿十一项检查尿
2、十一项检查一般体格检查一般体格检查餐后餐后进一步检查进一步检查按发热病人处理按发热病人处理B超室超室腹部常规腹部常规检验科：抽血检验科：抽血常规、生化、血糖常规、生化、血糖登记处领取表格登记处领取表格填写信息填写信息预检分诊预检分诊测量体温测量体温 体温正常体温正常 体温体温38以上以上 体检流程图体检流程图空空腹腹者者学学 生生健健康康体体检检表表学学 生生健健康康体体检检表表 体 检 日 期年 月 日责任医生 内 容检 查 项 目症 状1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14
3、关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 /一般状况体 温 脉 率 次/分钟 呼吸频率 次/分钟 血 压左 侧/mmHg右 侧/mmHg身 高cm体 重kg腰 围cm体质指数（BMI）Kg/m2老年人健康状态自我评估*1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意 老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（03 分）2 轻度依赖（48 分）3 中度依赖（918 分)4 不能自理（19 分）老年人认知功能*1 粗筛阴性 2 粗筛阳性，简易智力状态检查，总分 老年人情感状
4、态*1 粗筛阴性 2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分 生活方式 体育锻炼 锻炼频率1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间年 锻炼方式 饮食习惯1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 /吸烟情况 吸烟状况1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟 日吸烟量 平均 支 开始吸烟年龄 岁戒烟年龄岁 饮酒情况 饮酒频率1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天 日饮酒量 平均 两 是否戒酒1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：岁 开始饮酒年龄岁 近一年内是否曾醉酒1 是 2 否 饮酒种类1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 其他 /职业
5、病危害 因素接触史 1 无 2 有 （工种 从业时间 年）毒物种类 粉尘 防护措施 1 无 2 有 放射物质 防护措施 1 无 2 有 物理因素 防护措施 1 无 2 有 化学物质 防护措施 1 无 2 有 其他 防护措施 1 无 2 有 脏 器 功 能口 腔 口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹 齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿(假牙)咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生 视 力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼听 力1 听见 2 听不清或无法听见 运动功能 1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作 查 体眼 底*1 正常 2 异常 皮 肤1 正
6、常 2 潮红 3 苍白 4发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他 巩 膜1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他 淋巴结1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他 肺桶状胸：1 否 2 是 呼吸音：1 正常 2 异常 罗 音：1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他 心 脏心率 次/分钟 心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐 杂音：1 无 2 有 腹 部压痛：1 无 2 有 包块：1 无 2 有 肝大：1 无 2 有 脾大：1 无 2 有 移动性浊音：1 无 2 有 查 体下肢水肿1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称 足背动脉搏动*1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4
7、 触及右侧弱或消失 肛门指诊*1 未及异常 2 触痛 包块 4 前列腺异常 5 其他 乳 腺*1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他 /妇科*外阴1 未见异常 2 异常 阴道1 未见异常 2 异常 宫颈1 未见异常 2 异常 宫体1 未见异常 2 异常 附件1 未见异常 2 异常 其 他*血常规*血红蛋白_g/L 白细胞_10/L 血小板_10/L其他_尿常规*尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他_ 空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dL心电图1 正常 2 异常 辅 助 检 查 尿微量白蛋白*_mg/dL 大便潜血*1 阴性 2 阳性 糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗
8、原*1 阴性 2 阳性 肝功能 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L肾功能血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 血 脂总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 胸部 X 线片1 正常 2 异常 B 超 腹部 B 超 1 正常 2 异常_ 其他*1 正常 2 异常_ 宫颈涂片*1 正常 2 异常 其 他*中 医 体 质 辨 识*平和质1 是 2 基本是 气虚质1 是 2 倾向是 阳虚质1 是 2
9、倾向是 阴虚质1 是 2 倾向是 痰湿质1 是 2 倾向是 湿热质1 是 2 倾向是 血瘀质1 是 2 倾向是 气郁质1 是 2 倾向是 特秉质1 是 2 倾向是 现 存 主 要 健 康 问 题 脑血管疾病1 未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发作6 其他 /肾脏疾病1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎6 其他 /心脏疾病1 未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭6 心前区疼痛 7 其他 /血管疾病1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他 /眼部疾病1 未发现 2 视网膜
10、出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障5 其他 /神经系统疾病1 未发现 2 有 其他系统疾病1 未发现 2 有 住院治疗情况住院史入/出院日期原 因医疗机构名称病案号 /家庭病床史建/撤床日期原 因医疗机构名称病案号 /主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药 1 2 3 4 5 6 非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构 1 2 健康评价 1、体检 无异常 2、有异常 异常1 异常2 异常 3 健康指导 1、纳入慢性病患者健康管理 2、建议复查 3、建议转诊 /危险因素控制：/1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重（目标 kg）6建议接种疫苗 7其他 体检
11、表填写中存在的问题存在空项漏项、逻辑关系错误存在空项漏项、逻辑关系错误1体检结果未综合分析体检结果未综合分析 健康指导无靶值健康指导无靶值2未做项目凭空臆造且具普遍性未做项目凭空臆造且具普遍性3部分项目填写错误、不符合医学常识部分项目填写错误、不符合医学常识4对慢病患者用药情况未填写或填写错误对慢病患者用药情况未填写或填写错误5体检医师体检医师和和总检医师总检医师未签名审核未签名审核6项目分类 检查项目操操 作作 规规 程程注注 意意 事事 项项一一般般检检查查身高被测量者，“立正”姿势站在身高计的底板上，脚跟、骶骨部及两肩胛间紧靠身高计的立柱上，再移动身高计的水平板至被测量人的头顶，使其松紧
12、度适当，即可测量出身高。身高计应放在地面平坦并靠墙根处。每次测量身高最好连续测两次，间隔30秒。身高计的误差不得超过0.5厘米。体重被测量者穿短衣裤、赤足，自然站立在体重计踏板的中央，保持身体平稳。记录数据以千克为单位，精确到小数点后1位。腹围将皮尺贴内衣沿脐部绕一周测量，松紧程度以皮尺能轻松转动为适宜。体重指数体重指数=体重（公斤）/身高（米）的平方 kg/m2 正常体重指数=18 25；超重：体重指数=25-30轻度肥胖：体重指数 30；中度肥胖：体重指 数 35 重度肥胖：体重指数 40血压 （左右手）病人休息5-10分钟，裸露右上臂，肘部置于与心脏同一水平。袖带缚于上臂肘上23cm处。
13、检查者先触知肘窝处肱动脉搏动，再将听诊器胸件置于肱动脉上，轻压听诊器胸件与皮肤密接。向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消失再将汞柱升高20一30 mmHg后，开始缓慢放气。听到第一次声响时的汞柱值为收缩压，最终声音消失为舒张压。1.听诊器不可压得太重，不得与袖带接触，不可塞在袖带下；2.血压分级标准：正常血压：130/85mmHg；正常高限：130-139/85-89 mmHg；高血压1级：140-159/90-99 mmHg；高血压2级：160-179/100-109 mmHg；高血压3级：180/110 mmHg。临临床床检检查查 内 科发育营养发育情况、体型情况（瘦长、均称、矮胖）
14、、营养状态分级（良好、中等、不良）心血管视诊：心前区隆起与凹陷、心尖搏动、心前区异常搏动（正常胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.51.0cm处）。触诊：心尖搏动及心前区搏动、震颤、心包摩擦感。叩诊：心界的大小。听诊：心率、心律、心音、额外心音、心脏杂音、心包摩擦音。心脏杂音听诊要点：1.各瓣膜听诊顺序：心尖部肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区。2.描述杂音性质：吹风样、隆隆样、叹气样、机器样、乐音样、鸟鸣样。3.时期：按心动周期的变化一般分为三种：收缩期杂音、舒张期杂音、连续性杂音。4.分级：1-6级呼吸系统视诊：呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律。触诊：语音震颤（触觉语颤）、胸膜摩擦感、胸
15、廓扩张度；叩诊：直接叩诊法与间接叩诊；听诊：呼吸音、异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音；肺部杂音听诊要点：1.听诊顺序：一般由肺尖开始自上而下，左右对比，而后上下对比，由前胸到侧胸，最后听背部。2.异常呼吸音：干啰音，粗细湿罗音，哮鸣音，喘鸣音及痰鸣音及痰鸣音。体重指数正常或不是很高的人，若男性腹围101厘米，女性腹围89厘米，或腰围臀围比值男性0.9，女性0.85的腹型肥胖者，我们称为腹型肥胖。其危害与体重指数30者患糖尿病、心脑血管疾病的危害一样大。中国人的理想腹围：男性85厘米以下 女性80厘米以下血压血压受检者休息5-10分钟，裸露右上臂，肘部置于与心脏同一水平。袖带缚于上臂肘上23cm处。
16、检查者先触知肘窝处肱动脉搏动，再将听诊器胸件置于肱动脉上，轻压听诊器胸件与皮肤密接。向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消失再将汞柱升高20一30 mmHg后，开始缓慢放气。听到第一次声响时的汞柱值为收缩压，最终声音消失为舒张压。视力视力按眼科常规，先查右眼后查左眼；距离5米，如用反光镜则为2.5米；被检者双眼应与视力表5.0行等高；视力检查由大视标开始，每个视标辨认时间不应超过5秒，受检者能顺利认出2-3个视标即可指认下一行视标，记录最佳视力。如在5米处不能辨认4.0行时，被检者应向视力表走近，记录走近距离，对照5分折算表记录。发育情况、体型情况（瘦长、均称、矮胖）、营养状态分级（良好、
17、中等、不良）红润、苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失 淋巴结的检查顺序：耳前耳后枕后颌下颏下 颈前颈后锁骨上腋窝（尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群、外侧群）滑车上腹股沟（上群、下群）腘窝部。淋巴结肿大时检查应注意：其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。站于受检者前面用拇指（或站于受检者后面用示指）：一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动物，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一侧甲状腺。甲状腺肿大可分三度：不能看出肿大但能触及者为度；能看
18、到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为度；超过胸锁乳突肌外缘者为度。脊柱脊柱脊柱的弯曲度、有无畸形、脊柱的活动度及有无压痛、叩击痛四肢四肢暴露四肢，观察日常的活动及步态，观察四肢及肢体位置、活动度或运动情况等关节活动关节活动让被检查者运动其关节，观察关节活动度，并观察关节的形态是否正常双下肢水肿暴露双下肢外形、皮肤，检查有无凹陷性及非凹陷性水肿足背动脉搏动以双手食指施加相同压力于足背中部大脚趾和第二脚趾之间，寻找并感知两侧足背动脉搏动强弱，如果搏动明显减弱或消失为异常。心血管视诊：视诊：心前区隆起与凹陷、心尖搏动、心前区异常搏动（正常 胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.51.0cm处）。触诊：触诊
19、：心尖搏动及心前区搏动、震颤、心包摩擦感。叩诊：叩诊：心界的大小。听诊：听诊：心率、心律、心音、额外心音、心脏杂音、心包摩擦音。心脏杂音听诊要点：1.各瓣膜听诊顺序：心尖部肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区。2.描述杂音性质：吹风样、隆隆样、叹气样、机器样、乐音样、鸟鸣样。3.时期：按心动周期的变化一般分为三种：收缩期杂音、舒张期杂音、连续性杂音。4.分级：1-6级呼吸系统呼吸系统：视诊：视诊：呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律。触诊：触诊：语音震颤（触觉语颤）、胸膜摩擦感、胸廓扩张度；叩诊：叩诊：直接叩诊法与间接叩诊；听诊：听诊：呼吸音、异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音；肺部杂音听诊要点：
20、1.听诊顺序：一般由肺尖开始自上而下，左右对比，而后上下对比，由前胸到侧胸，最后听背部。2.异常呼吸音：干啰音，粗细湿罗音，哮鸣音，喘鸣音及痰鸣音。腹部腹部视诊视诊:腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型和蠕动波、腹壁其他情况（皮疹、疝、腹纹、斑、痣、手术疤痕）等；触诊：触诊：方法：浅部触诊法与深部触诊法；触诊内容：腹壁紧张度；压痛、反跳痛、脏器触诊、腹部包块、液波震颤、振水音；叩诊：叩诊：直接叩诊法与间接叩诊法；叩诊内容：了解腹腔某些脏器的大小和叩痛、充气情况、积液、包块等。听诊：听诊：肠鸣音、血管杂音、摩擦音、搔弹音；触诊要点：1.肝脏大小、质地、表面状态和边缘、压痛、搏动、肝区摩擦感、肝-
21、颈静脉回流征；2.脾脏触诊注意：大小，质地，表面情况，压痛，摩擦感，切迹。3.胆囊触诊注意：Murphy征。4.腹部异常包块需要标明：位置、大小，形态，质地，压痛，搏动，移动度与邻近的关系。神经系统意识状态、精神状态、步态、面容、表情、病理征、脑膜刺激征体格检查注意事项体格检查注意事项：环境要求环境要求 温度、光线适宜温度、光线适宜12符合院感要求符合院感要求 注重手卫生注重手卫生 医师一般站在患者右侧医师一般站在患者右侧 手法轻柔规范手法轻柔规范3注重保护隐私注重保护隐私 依次充分依次充分暴露暴露检查部位检查部位4伊犁州城乡居民健康体检质量控制指标评价体系（试行版）伊犁州城乡居民健康体检质量
22、控制指标评价体系（试行版）一类指标二类指标三类指标 指指 控控 内内 容容结结构构质质量量资源配置场地设置具有卫生行政部门颁发的执业许可。场地面积环境宽敞、明亮、安静。具有相对独立的体检场所和候检区域，有健康宣教等内容人员资质参加体检人员为医生、助理医师、护理人员、村医。医技人员参检项目原则上与专业一致。原则上由指定的医师做主检及总检工作。科室设置一般检查：身高、体重、血压、体重指数、腰围。临床检查：内科、外科、综合或全科。实验室检查：检验。辅助检查：超声检查室、放射检查室、心电图检查室。仪器设备仪器、设备有使用流程及说明，定期检测，性能完好，处于备用状态。有登记、使用、消毒、维护、维修记录。
23、定点放置，专人负责体检套餐基本公共卫生服务0-6岁儿童保健管理项目。7-14岁按照中小学健康体检项目。15-64岁、65岁以上均按照基本公共卫生服务项目和全民健康体检要求项目。管理体系组织管理有健全的体检工作规章制度，有体检质控小组，有计划、措施，并组织实施。有应急预案（晕针、低血糖、针刺伤等）工作人员知晓。好人好事、意见本有记录及处理。隐私保护做到人性化流程，男女宾检查室（查体、心电图、超声检查）。检查室做到一室一医一客户。有保护隐私设施。有体检结果的隐私保护措施。过过程程质质量量一般检查问卷等问卷：身高、体重、血压、腰围，严格按照标准及规范进行检查。加强与体检者沟通及交流物理检查内、外科物
24、理检查手法规范。加强与体检者沟通及交流。有相对独立的检查室。借助仪器的检查，能够正确操作。按照“第八版”诊断学规范操作。辅助检查放射科仪器设备年检合格。环境、个人、房屋防护符合要求操作按照卫计委办公厅关于规范健康体检应用放射技术的通知（卫办监督发2012148号）执行。超声诊断科仪器设备年检合格。有超声检查室，设男女宾通道，做到一室一医一客户。加强与体检者沟通与交流。操作规范。心电图检查科仪器设备年检合格。有心电检查室，设男女宾通道，做到一室一医一客户。操作规范。检验科采集标本场所符合操作标准。采血流程严格按照操作规范。具有标本交接记录本，须双签名。依托院外检验科进行标本检验者，具有委托协议。
25、按照卫计委医疗机构临床检验项目目录（2013年）版执行。感染控制消毒管理诊室定期空气消毒。无菌物品放置合理，无过期。器械的消毒，保存符合无菌操作标准。垃圾分类放置，规范转运。工作人员严格执行手卫生制度。安全管理急救设备具有完善的抢救及转运流程。担架或轮椅、必备药品完好并处于备用状态（中心卫生院备氧气等）。便民安全设便民区，饮用水区，有安全措施。结果质量健康管理健康档案所有体检项目在体检报告上均有显示。体检报告应保证双签字（主检医师与总检医师）。形成电子健康档案，内容包括：个人信息，体检机构信息、体检结论信息。体检表填写不规范体检表填写不规范 逻辑关系错误逻辑关系错误23 仪器设备未仪器设备未校验校验、质控质控，院感防控意识不强，院感防控意识不强4问诊代替体格检查问诊代替体格检查 过度依赖辅助检查过度依赖辅助检查体检质控管理体检质控管理2016年昭苏县全民健康体检中存在的问题年昭苏县全民健康体检中存在的问题体检流程设置不合理体检流程设置不合理 标示不清晰标示不清晰1心电、超声、放射、体检质控医师严重缺乏心电、超声、放射、体检质控医师严重缺乏5LOGO
