1、全膝关节置换的护理查房全膝关节置换的护理查房 1ppt课件病例病例陈仲方，女，66岁主 诉：右膝关节疼痛伴活动受限年现病史：缘于2年前无明显诱因出现右膝关节疼痛，晨起后僵硬，小于30min，床上行走及上、下楼时疼痛明显，伴关节弹响，无发热、肢体麻木等。2天前以上症状加重。自发病以来，精神可，睡眠、饮食及大小便正常，体重无明显变化。2ppt课件入科时查体入科时查体l体温36.8C，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。右膝关节肿胀，内外侧间隙压痛，膝关节过屈试验阳性，屈曲范围最大110度，过伸试验阳性，浮髌试验阴性，半月板旋转试验阳性，伴弹响，研磨试验阳性 3ppt课件辅助检
2、查辅助检查l右膝关节MRI示：1.右膝关节退行性变，关节 积液，腘窝囊肿；2.右侧股骨外侧髁前缘关节 面下骨吸收；3.内侧半月板后角度损伤；4.前后交叉韧带损伤。右膝关节DR示：右膝关节退行性变。4ppt课件l诊断：右膝关节骨性关节炎l治疗方案：在全麻下行人工全膝关节表面置换术 5ppt课件一、膝关节解剖一、膝关节解剖 膝关节是身体最大最复膝关节是身体最大最复杂的关节。主要结构有杂的关节。主要结构有股骨下段、胫骨上段及股骨下段、胫骨上段及髌骨之关节面。髌骨之关节面。6ppt课件膝关节的辅助装置膝关节的辅助装置l前、后交叉韧带、内侧韧带、外侧韧带、关节囊及附着于关节附近的肌腱维护关节的稳定性。7
3、ppt课件膝关节的辅助装置膝关节的辅助装置l半月板-不仅可以吸收部份关节承受的负重外，还可增加关节的稳定性。8ppt课件膝关节的功能位膝关节的功能位l屈曲屈曲5度左右或伸直度左右或伸直180度度9ppt课件何谓全膝关节置换何谓全膝关节置换l全膝关节置换术,是用人工生物材料置换膝关节中已被破坏的骨和软骨。当代人工全膝关节置换术是20 世纪骨科矫形手术中最为成功的手术之一。利用特殊的手术器材,可以精确切除已被破坏的股骨和胫骨的关节表面(有时髌骨关节面也需要进行如此处理),然后用特殊的人工生物材料制成的关节假体安装到位。10ppt课件什么样的人需要做全膝关节置换？什么样的人需要做全膝关节置换？l膝关
4、节是人体最主要的负重关节，所以膝关节的骨关节炎发病居第一位l另外最常见的关节炎的类型是创伤后遗症l还有一种类型为类风湿关节炎 11ppt课件l胫骨高位截骨术后的关节炎l静息性的感染性关节炎（包括结核、化脓性感染）l缺血性骨软骨坏死性病变l膝关节滑膜良性肿瘤或骨肿瘤此外此外：12ppt课件膝关节置换禁忌症膝关节置换禁忌症l绝对禁忌症：绝对禁忌症：l先前或现有关节感染l脓毒血症或全身感染l神经性的关节病l相对禁忌症相对禁忌症：l严重的骨质疏松l身体虚弱l伸肌机制无功能l无痛、功能良好的关节固定术l严重的周围血管疾病13ppt课件骨性关节炎骨性关节炎l膝骨性关节炎，又称为增生性、肥大性或退行性骨关节
5、炎等。由于骨性关节炎是一种缓慢的病理发展过程，代表着关节的衰老，临床上多为中老年人患病，故又称为老年性骨关节炎。膝骨性关节炎约占全身各骨性关节炎的31%左右。从年龄来看，50岁者约有80%、60岁者90%、70岁以上者100%都有X线影像学的病理表现，但出现临床症状者仅占18%左右。在性别上的差异表现为发病率女高于男。14ppt课件生理、病理生理、病理l膝骨性关节炎的主要病理变化是关节软骨退变，关节软骨是由特殊的致密结缔组织构成，在关节受到压力下，软骨压缩伸展，产生垫子分散压力的效果，保护软骨下的骨骼不受破坏。软骨中的胶原纤维具有弹力，可迅速恢复原状。因此，胶原纤维的弹力作用，在青年或断续压力
6、下，作用较强，缓冲效果亦佳。但是，在老年或持续压迫下，弹力减弱，延伸能力减退，且恢复时间延长。15ppt课件临床症状临床症状l疼痛：是骨性关节炎的最常见症状，早期为轻至中度间歇性钝痛，休息后可以缓解，以后发展为持续性，甚至撕裂样或针刺样疼痛，可以导致活动受限。关节疼痛可发生于活动时或活动后，严重时休息不能缓解，并可以出现夜间疼痛加剧。16ppt课件l 晨僵：即缓慢发生的活动受限，常于晨起或久坐后感觉关节活动不自如、僵硬如粘着在一起一样，活动后可很快恢复，一般不超过30分钟。17ppt课件体症体症l1 压痛：受累的关节局部可以有压痛，特别是伴关节炎症状明显时，有时虽无明显的压痛，但被动活动关节亦
7、可引起疼痛。18ppt课件l关节活动弹响或摩擦音：常发生于膝关节，关节活动时检查者触摸关节可感到咔嗒声，这可能是由于软骨受损和关节面粗糙所致。19ppt课件l关节肿胀：可能是由于局部的骨性增生或渗出性滑膜炎所致引起。肿胀严重时可以引起关节畸形，半脱位等。20ppt课件病变的膝关节病变的膝关节21ppt课件22ppt课件关节假体关节假体l具有足够强度、塑性好、生物排斥性、抗疲劳、抗腐蚀的性能l固定方式：以骨水泥固定为主 l材料：钴合金和钛合金23ppt课件术后术后24ppt课件膝关节置换围手术期护理膝关节置换围手术期护理l术前护理术前护理l术后护理25ppt课件术前护理术前护理l心理准备：长期关
8、节疼痛经过治疗效果不佳或无效及对手术有关信息了解甚少，病人存在精神和经济的双重压力。护士要帮助病人树立信心，以良好的心态接受手术l术前评估：术前要全面了解患者的生理功能减退情况，细致地进行各项辅助检查。采取有效措施加以控制，如糖尿病、高血压等。26ppt课件l皮肤准备：该手术皮肤条件要求非常严格，注意全身和局部皮肤清洁，观察关节周围的皮肤，如有皮肤破损、虫咬搔痕、化脓性感染病灶、足癣等需治愈后才能手术。术前适应性训练：教会患者锻炼股四头肌锻炼 术前3天进行床上大小便锻炼27ppt课件术前注意事项：前1天晚常规禁食禁饮；保证病人充分休息；术前一晚清洁灌肠术前用药：患者术前1天使用抗生素等 其他准
9、备：保持呼吸道通畅。术前常规备血600ml，术前半小时肌注鲁米那0.1以达到镇静催眠的作用；术晨留置尿管28ppt课件术后护理术后护理l体位：去枕平卧6小时，6小时后取平卧位，患肢膝后垫软枕已抬高，保持中立位，避免小腿腓肠肌和腓总神经过度受压，造成小腿腓肠肌静脉丛血栓的形成和腓总神经的损伤。l冰敷：术后应用冰袋敷患膝，以起到止痛及消肿的作用。l注意生命体征观察：常规心电监护,早期伤口负压引流量高峰时也是病人麻醉未完全恢复时,病人反应能力差,极易并发休克而被忽略。29ppt课件l注意肢端血运的观察：术后患肢以弹力绷带加压包扎，抬高患肢，保持膝关节过伸位。注意防止包扎过紧引起肢端血液供应障碍。l做
10、好创口负压引流的护理：保持创口负压引流通畅，严密观察早期出血性休克的发生。30ppt课件l做好并发症的观察及预防：下肢深静脉血栓（DVT）：尤其对高危人群如 高龄、过度肥胖、高血压者，更应注意预防。常规应用低分子肝素（博璞青）皮下注射；鼓励病人早期进行锻炼 感染：病人大多为老年人，全身和局部抗感染能力差，做好切口感染和肺部感染的预防对保证手术成功至关重要。因此，术后应严密观察体温的变化。另外，要鼓励病人做有效的咳嗽排痰和深呼吸，预防肺部感染。31ppt课件护理诊断护理诊断l疼痛 与疾病本身和手术创伤有关l有感染的危险 与留置尿管、深静脉置管有关 l关节僵硬 与疼痛、关节功能受限有关l体液不足
11、与术中及术后出血量较多有关l知识缺乏 缺乏术后康复有关知识l有发生下肢静脉血栓的危险 与下肢手术与卧 床有关32ppt课件疼痛的护理疼痛的护理 评估疼痛的性质。评估疼痛的性质。术后镇痛的应用。术后镇痛的应用。对于已经拔除硬膜外自控对于已经拔除硬膜外自控镇痛泵的患者，为减轻术镇痛泵的患者，为减轻术后功能锻炼所引起的伤口后功能锻炼所引起的伤口疼痛，可应用镇静剂或芬疼痛，可应用镇静剂或芬必得等止痛药。必得等止痛药。当疼痛剧烈时可应用杜冷当疼痛剧烈时可应用杜冷丁、强痛定、芬太尼等镇丁、强痛定、芬太尼等镇痛药物。痛药物。33ppt课件数字分级法(NRS)数字分级法用数字分级法用 010 代表不同程度的疼
12、痛，代表不同程度的疼痛，0 为无痛，为无痛，10 为剧痛。为剧痛。34ppt课件疼痛强度评分疼痛强度评分 Wong-Baker 脸脸解释每一张脸孔代表解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者选择能够代表其疼痛程度的所感受疼痛的程度，要求患者选择能够代表其疼痛程度的表情。表情。35ppt课件疼痛治疗模式疼痛治疗模式疼痛评分3即轻度疼痛疼痛评分46即中度疼痛疼痛评分7 即重度疼痛NSAIDs(如塞来昔布)非药物治疗*（心理疏导）等弱阿片类药物+NSAIDs(如帕瑞昔布、塞来昔布)非药物治疗等强阿片类药物+NSAIDs(如帕瑞昔布、塞来昔布)/+-辅助药物非药物治疗等反复评估，及时按阶梯调整用药
13、、剂量及给药方式，确定患者保持无痛状态，提高生活质量中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志 2008;28(1):78-81*非药物治疗：包括患者教育、物理治疗(冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法)，分散注意力、放松疗法和自我行为疗法。非药物治疗对不同类型疼痛有不同的治疗效果及注意事项，应根据疾病及其进展选择不同的治疗方法辅助药物:包括镇静药、抗抑 郁药、抗焦虑药或肌松药等。疼痛评估36ppt课件我们科室的镇痛方案我们科室的镇痛方案l术前两天：塞来昔布200mg Bid 口服l术后当天：帕瑞昔布40mg Bid iv/im 分别在缝皮前和术后当晚各一支l术后2-3天：帕瑞昔布40mg Bid
14、iv/iml术后4-7天：塞来昔布200mg Bid 口服l备注：此类手术需联合使用阿片类药物如杜冷 丁或PCA37ppt课件可能感染的原因可能感染的原因l患者出现感染的常见原因有：手术时间延患者出现感染的常见原因有：手术时间延长；术后血肿形成；伤口渗血、渗液或愈长；术后血肿形成；伤口渗血、渗液或愈合不良；长期留置尿管、引流管；褥疮；合不良；长期留置尿管、引流管；褥疮；呼吸道炎症等。呼吸道炎症等。38ppt课件预防感染的护理预防感染的护理l密切观察有无血肿发生，一旦发生及时通知医生密切观察有无血肿发生，一旦发生及时通知医生及时处理。及时处理。l密切观察伤口渗血、渗液情况，及时通知医生处密切观察
15、伤口渗血、渗液情况，及时通知医生处理理l协助病人翻身，防止术后发生褥疮。协助病人翻身，防止术后发生褥疮。l鼓励病人术后鼓励病人术后3 3天下床活动。天下床活动。l鼓励全麻患者咳嗽、咳痰，防止肺部感染。鼓励全麻患者咳嗽、咳痰，防止肺部感染。l尽早拔除尿管，留置尿管期间给予会阴擦洗。尽早拔除尿管，留置尿管期间给予会阴擦洗。l遵医嘱预防性应用抗生素。遵医嘱预防性应用抗生素。39ppt课件患者术后出血量大的护理患者术后出血量大的护理l给予减小患者伤口引流的负压。给予减小患者伤口引流的负压。l密切观察脉搏、呼吸、血压、尿量、神志等生命体征变密切观察脉搏、呼吸、血压、尿量、神志等生命体征变化。化。l密切观
16、察伤口渗血情况，引流量、颜色、性质，准确记密切观察伤口渗血情况，引流量、颜色、性质，准确记录。录。术后术后1-2h1-2h内应在内应在200-400ml200-400ml以内，如术后以内，如术后10-12h10-12h内持内持续出血量超过续出血量超过1000ml1000ml，则需引起重视，立即通知医生。，则需引起重视，立即通知医生。l遵医嘱密切监测血常规情况。遵医嘱密切监测血常规情况。l遵医嘱给予输血、输液等扩容治疗，防止低血容量休克。遵医嘱给予输血、输液等扩容治疗，防止低血容量休克。40ppt课件下肢静脉血栓的预防下肢静脉血栓的预防l抬高患肢，腿下垫软枕或体位垫。抬高患肢，腿下垫软枕或体位垫
17、。l鼓励患者做踝关节及膝关节屈伸活动。鼓励患者做踝关节及膝关节屈伸活动。l应用足底静脉泵促进血液回流，消肿治疗。应用足底静脉泵促进血液回流，消肿治疗。l应用弹力绷带或有压力阶差的弹力袜。应用弹力绷带或有压力阶差的弹力袜。l术后在病情允许的情况下及早开始活动，如按摩下术后在病情允许的情况下及早开始活动，如按摩下肢、等。肢、等。l观察患者有无腓肠肌压痛。观察患者有无腓肠肌压痛。l遵医嘱预防性的应用抗血栓药物等。遵医嘱预防性的应用抗血栓药物等。41ppt课件 功能锻炼功能锻炼原则：早期开始，循序渐进，被动加主动，等长和等张，但应在无痛的情况下进行 42ppt课件 肌力肌力l分为6级l0级：完全瘫痪，
18、测不到肌肉收缩l1级：仅测到肌肉收缩，但不能产生运动l2级：肢体在床上面能水平移动，但不能抬离床面l3级：肢体能抬离床面，但不能抗阻力l4级：能作抗阻力动作，但较正常差l5级：正常肌力43ppt课件2个概念个概念l等长练习：指可增加肌肉张力而不改变肌肉长度的练习，不伴有明显的关节运动，又称静力练习。l等张练习：对抗一定的负荷作关节的活动锻炼，同时也锻炼肌肉收缩，因伴有大幅度的关节运动，又称动力练习。44ppt课件股四头肌锻炼股四头肌锻炼45ppt课件伸膝动作伸膝动作46ppt课件踝泵动作踝泵动作47ppt课件直腿抬高锻炼直腿抬高锻炼48ppt课件床垫支持下屈膝锻炼床垫支持下屈膝锻炼49ppt课
19、件坐位无支持下屈膝锻炼坐位无支持下屈膝锻炼50ppt课件坐起、有辅助的站立坐起、有辅助的站立51ppt课件使用习步架使用习步架l第一步 站立后，将习步架置于您身体前方，并双手紧握保持平衡。行走时，医生会根据情况决定您患肢的负重量。52ppt课件l第二步l迈步时保持患肢与用习步架同步前进 53ppt课件l第三步 双手紧握住习步架，然后先迈健腿。54ppt课件扶拐行走扶拐行走l第一步 双手撑拐，保持稳定，不要挤压腋窝。55ppt课件l第二步 患肢和双拐同时向前移动。56ppt课件l第三步 抬头向前看，健腿跟上。57ppt课件持双拐上楼持双拐上楼l双拐放在平地上，保持稳定，健腿先上台阶，患肢跟上。刚
20、开始练习者，要在别人的帮助下完成。58ppt课件持拐下楼持拐下楼l先将双拐和患肢同放在下一个台阶，保持平衡，重心下移，健肢跟上。同样，在开始的几次您可以让别人帮助您来完成。59ppt课件出院指导出院指导l继续执行住院期间所教导的复建运动，包括继续执行住院期间所教导的复建运动，包括股四头肌运动、足踝运动、抬腿运动及膝关股四头肌运动、足踝运动、抬腿运动及膝关节弯曲、甚至运动。节弯曲、甚至运动。l继续使用步行器或拐杖走路，直至继续使用步行器或拐杖走路，直至6周后复周后复查。医生根据复原情况再指示复建事宜。查。医生根据复原情况再指示复建事宜。l渐进式增加活动量，避免太过劳累。渐进式增加活动量，避免太过
21、劳累。l避免下列动作：蹲马步、跪姿、跳跃、爬山避免下列动作：蹲马步、跪姿、跳跃、爬山或提重物。或提重物。60ppt课件l下床活动后，出现下肢肿胀为正常情况，可于活动后下床活动后，出现下肢肿胀为正常情况，可于活动后抬高患肢高于心脏位置即可减轻。一般而言，手术后抬高患肢高于心脏位置即可减轻。一般而言，手术后伤口会微肿伤口会微肿3-6个月，手术膝关节会微热个月，手术膝关节会微热6-12个月，个月，除非肿胀日益加剧，否则不必担心。除非肿胀日益加剧，否则不必担心。l膝关节避免过度弯曲及扭转。膝关节避免过度弯曲及扭转。l为避免引发人工膝关节感然，若有拔牙或施行其它牙为避免引发人工膝关节感然，若有拔牙或施行其它牙科手术，应服用预防性抗生素；若下肢皮肤有伤口、科手术，应服用预防性抗生素；若下肢皮肤有伤口、皮肤病或脚气，应及时治疗，尽量保持皮肤完整性，皮肤病或脚气，应及时治疗，尽量保持皮肤完整性，如皮肤伤口有发炎现象，须服用预防性抗生素。如皮肤伤口有发炎现象，须服用预防性抗生素。61ppt课件62ppt课件
