1、有限空间安全作业许可证（安全生产管理部留存）编号： 申请部门有限空间（设备）名称作业部门作业负责人作业人员安全监护人作业内容作业时间年 月 日 时至 年 月 日 时止风险分析和安全措施：分析项目取样时间取样部位合格标准分析结果分析人有限空间氧含量18%21%有毒气体名称可燃气体名称其 他安全措施确认人签名：岗位班长签名：申请部门负责人 签名： 年 月 日安全部门负责人 签名： 年 月 日%有限空间安全作业许可证（申请部门留存）编号： 申 请 部 门有限空间（设备）名称作 业 部 门作 业 负 责 人作 业 人 员安 全 监 护人作 业 内 容作 业 时 间年 月 日 时至 年 月 日 时止风险
2、分析和安全措施：分析项目取样时间取样部位合格标准分析结果分析人有限空间氧含量18%21%有毒气体名称可燃气体名称其 他安全措施确认人签名：岗位班长签名：申请部门负责人 签名： 年 月 日安全部门负责人 签名： 年 月 日进入有限空间风险分析和安全措施（安全生产管理部留存）编号： 序号风险分析安全措施选项1作业人员身体状况不好体质较弱的人员不宜进入内2作业人员不清楚现场危险作业前进行安全教育3系统内存在危险品进行置换、冲洗至分析（提前30mn）合格，涂刷具有挥发性溶剂的涂料时应连续分析4系统未隔绝所有连通生产管线阀门必须关死，不能用盲板或拆卸管道彻底隔绝的须经安全部门批准5存在搅拌等转动设备切断
3、电源，并悬挂警示标志6通风不好打开人孔、手孔、料孔、风门、烟门等，必要时强制通风，不准向内冲氧气或富氧空气7高处作业办理高处作业证8需动火时办理动火作业证9监护不足指派专业人员监护，并监守岗位险情重大作业，应增设监护人员10不佩带劳动防护用品按规定佩带安全带（绳），防毒用品等11易燃易爆环境使用防爆低压灯具（干燥器内为36V，潮湿或狭小容器内12V）和防爆电动工具禁止使用可能产生火花的工具12使用的设备，工具不安全检查，确保安全可靠13未准备应急用品备有有空气呼吸器，消防器材或清水等应急用品14内外人员联络不畅正常作业时，内外可通过绳索互通信号或配备可靠的通讯工具15人员进出通道不畅检查，确保安全可靠16无事故情况下的应急措施工作者感到不适，要连续不断地扯动绳索或使用通讯工具报告，并在监护人员协助下离开。发生事故时监护人员要立即报告救护人员必须做好自身防护方可入内实施抢救17吊拉物品时滑脱可靠捆绑，固定18交叉作业采取互相之间避免伤害的措施19抛掷物品伤人不准抛掷物品20出现危险品泄露立即停止作业，撤离人员21作业人员私自卸去安全带，防毒面具或违反安全规程监护人员立即令其停止工作22作业后罐内或现场有杂物清理23下水道，污泥含有硫化氢或其他毒物按规定佩带安全带（绳），放毒面具等补充措施
