1、附件6建设项目职业病危害控制效果评价和职业病防护设施验收工作过程报告（式样）项目名称：建设单位：联系人： 联系电话：日期： 国家安全生产监督管理总局制样填写说明一、本工作报告可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“主要负责人签字”必须由本人用钢笔、签字笔签署姓名。二、本工作报告“项目名称”栏，填写建设项目名称。三、本工作报告“建设单位”是指建设项目投资、管理的单位。四、本工作报告中“职业病危害风险分类”栏根据建设项目职业病危害控制效果评价报告结论填写。五、本工作报告设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本工
2、作报告设置的栏目中的表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本工作报告的表格一致。建设项目地址建设项目性质新建 改建 扩建 技术改造 技术引进建设单位法人项目负责人投资情况实际总投资 万元，其中职业病防护设施投资 万元。职业病危害控制效果评价报告编制单位评审时间联系人及联系电话职业病防护设施验收验收时间建设项目职业病危害风险分类一般 较重 严重12项管理措施落实情况已落实项未落实项建设项目接触职业病危害人数上岗前职业健康检查人数发现职业禁忌人数职业病危害因素检测超标情况序号岗位名称职业病危害因素名称检测结果限值标准职业病防护设施设置情况序号设施名称设施型号性能参数数
3、量设置位置建设单位承诺我单位组织了本项目职业病危害控制效果评价报告的评审和职业病防护设施的验收，结果真实有效，符合相关法律、法规和标准的要求。并按要求对职业病危害控制效果评价和职业病防护设施验收信息进行了公示。同时，我单位已按评审、验收意见整改完毕，并承诺确保职业病防护设施、职业卫生管理措施的有效性，确保本项目职业病危害防治工作符合相关法律、法规和标准的要求。建设单位主要负责人：（签字）（加盖公章处）年月日报告编制人： 编制时间： 联系电话：（注：建设单位可按实际情况增加相关内容，另需附上控制效果评价报告评审及职业病防护设施竣工验收人员签名表影印件、职业病危害控制效果评价报告评审意见影印件、职业病防护设施竣工验收意见影印件、评审和验收意见整改情况说明影印件）
