1、内科胸腔镜在胸膜疾病内科胸腔镜在胸膜疾病诊断和治疗中的应用诊断和治疗中的应用刘剑波刘剑波郑州大学第二附属医院呼吸内科郑州大学第二附属医院呼吸内科1l局麻局麻l内科医生操作内科医生操作l通常通过单个入口进行通常通过单个入口进行定义定义l切口小切口小l操作简单操作简单l无严重并发症（安全）无严重并发症（安全）l迅速迅速l经济经济l通常是胸腔积液患者通常是胸腔积液患者特点特点适应症适应症2胸腔镜技术发展历史胸腔镜技术发展历史（国际）（国际）l1910年，瑞典年，瑞典Jacobaeus局麻下局麻下用膀胱镜检查胸膜腔，以后又做用膀胱镜检查胸膜腔，以后又做胸膜粘连烙断术使肺脏萎陷消灭胸膜粘连烙断术使肺脏萎
2、陷消灭结核空洞，并于结核空洞，并于1913年介绍。年介绍。l1973年，年，Ben-Isaac首次用纤维首次用纤维支气管镜代替胸腔镜检查。支气管镜代替胸腔镜检查。l80年代，电视显像系统、微型年代，电视显像系统、微型摄像系统、冷光源及光导纤维束摄像系统、冷光源及光导纤维束引入胸腔镜，出现电视辅助胸腔引入胸腔镜，出现电视辅助胸腔镜手术镜手术(Video-assisted thoracic surgery，VATS)。3l50年代初，治疗结核空洞；年代初，治疗结核空洞；l80年代中后期年代中后期90年代初，纤支镜或膀胱镜代替胸腔镜年代初，纤支镜或膀胱镜代替胸腔镜开始报道；开始报道；l1992年，多
3、家医院引进电视胸腔镜，接近国际水平。年，多家医院引进电视胸腔镜，接近国际水平。胸腔镜技术发展历史胸腔镜技术发展历史（中国）（中国）4l精密的光学设备和高清晰度精密的光学设备和高清晰度摄像，可清晰、放大解剖和摄像，可清晰、放大解剖和病变的细微结构，是今后的病变的细微结构，是今后的潮流；潮流；l电凝电刀系统，减少出血，电凝电刀系统，减少出血，操作方便；操作方便；l实时显像，多人共同观察，实时显像，多人共同观察，配合默契，可行复杂手术。配合默契，可行复杂手术。电视辅助胸腔镜手术电视辅助胸腔镜手术(Video-assisted thoracic surgery，VATS)1.刘剑波，等刘剑波，等.临床
4、荟萃，临床荟萃，2002，17（2）：）：187-188.2.刘剑波，等刘剑波，等.临床荟萃，临床荟萃，2002，17（4）：）：76-77.5Video-assisted thoracoscopic surgery6胸腔镜手术设备胸腔镜手术设备l胸腔镜胸腔镜 硬质光学胸腔镜硬质光学胸腔镜 硬性电子胸腔镜硬性电子胸腔镜 可弯曲可弯曲360o电子胸腔镜电子胸腔镜l摄像系统摄像系统l光源光源l监视器及图像输出系统监视器及图像输出系统7Wolf单管胸腔镜单管胸腔镜早期胸腔镜早期胸腔镜8l胸壁穿刺套管（胸壁穿刺套管（trocar）l操作钳操作钳l施夹器施夹器l内镜用缝合切割器内镜用缝合切割器l持针器、
5、推送器持针器、推送器l标本袋标本袋胸腔镜手术器械胸腔镜手术器械Flexible trocars 9胸腔镜内科应用价值胸腔镜内科应用价值 病因诊断病因诊断 u可直接观察胸腔大部分结构可直接观察胸腔大部分结构(大部分壁层胸膜、大部分壁层胸膜、肺脏表面及横膈、部分心包和纵隔肺脏表面及横膈、部分心包和纵隔)u可直视下准确活检。可直视下准确活检。l对胸膜疾病的诊断对胸膜疾病的诊断l对周围性肺疾病和间质性肺疾病的诊断对周围性肺疾病和间质性肺疾病的诊断 l有助于为肺癌分期提供治疗计划有助于为肺癌分期提供治疗计划 是诊断疑难胸膜病的最佳方法。是诊断疑难胸膜病的最佳方法。原因：原因：10治疗价值治疗价值u初始：
6、初始：胸膜粘连烙断术使肺脏萎陷，消灭结核空洞。胸膜粘连烙断术使肺脏萎陷，消灭结核空洞。u现在：现在：喷入滑石粉，治疗恶性胸腔积液、自发性气胸；喷入滑石粉，治疗恶性胸腔积液、自发性气胸；破坏分割小腔，治疗急性脓胸破坏分割小腔，治疗急性脓胸(急性期、抗生素治急性期、抗生素治 疗无效、多房发生疗无效、多房发生)；优点：创伤小、痛苦轻、恢复快、美容。优点：创伤小、痛苦轻、恢复快、美容。u现状：现状：(1)纵隔肿瘤及囊肿纵隔肿瘤及囊肿(3cm)和淋巴结活检及切除；和淋巴结活检及切除；(2)肺叶及锲形或肺表面肿瘤的局限性切除；肺叶及锲形或肺表面肿瘤的局限性切除；(3)复发性或持续性气胸的肺大疱缝扎、胸膜固
7、定；复发性或持续性气胸的肺大疱缝扎、胸膜固定；(4)血胸的电凝治疗和脓胸的冲洗治疗；血胸的电凝治疗和脓胸的冲洗治疗；(5)心包囊肿、肿瘤心包囊肿、肿瘤(3cm)切除，心包积液引流；切除，心包积液引流；(6)食管癌切除、贲门失弛缓症切开食管癌切除、贲门失弛缓症切开(Heller术术)；(7)胸腔内交感及迷走神经干切断术。胸腔内交感及迷走神经干切断术。胸腔镜内科应用价值胸腔镜内科应用价值 11安全性与可行性安全性与可行性 局麻下胸腔镜术安全，患者可耐受；局麻下胸腔镜术安全，患者可耐受；局麻下胸腔镜术操作简单、创伤小，内科医师可掌握；局麻下胸腔镜术操作简单、创伤小，内科医师可掌握；纤支镜已普及，无硬
8、质胸腔镜者可以纤支镜代胸腔镜。纤支镜已普及，无硬质胸腔镜者可以纤支镜代胸腔镜。12u胸内出血胸内出血u感染感染u发热发热u皮下气肿皮下气肿u伤口感染伤口感染u心率失常心率失常u持续性气胸持续性气胸u恶性肿瘤切口种植恶性肿瘤切口种植u不明原因胸腔积液不明原因胸腔积液u胸膜占位胸膜占位u气胸气胸u弥漫性肺病变弥漫性肺病变u肺外周病变肺外周病变u肺癌分期肺癌分期并发症并发症适应症适应症病死率病死率 0.01%13u 广泛胸膜粘连；广泛胸膜粘连；u 出血素质或凝血机制障碍；出血素质或凝血机制障碍；u 严重心肺功能不全；严重心肺功能不全；u 机体状况差不能耐受手术；机体状况差不能耐受手术；u 严重肺动脉
9、高压和肺静脉充血；严重肺动脉高压和肺静脉充血；u 剧烈咳嗽；剧烈咳嗽；u 重症高血压、冠心病、心肌梗死重症高血压、冠心病、心肌梗死 急性期、严重心率失常。急性期、严重心率失常。禁忌症禁忌症14u 术前熟悉病情、全身状况、必要的辅助检查；术前熟悉病情、全身状况、必要的辅助检查；u 术中明确病灶部位、性状及与周围组织关系；术中明确病灶部位、性状及与周围组织关系；u 活检时应避开血管，手术缝扎结实，退镜前观察有活检时应避开血管，手术缝扎结实，退镜前观察有 无出血、渗血和漏气；无出血、渗血和漏气；u 术后留置闭式引流管；术后留置闭式引流管；u VATS技术操作者应具有熟练开胸经验和处理意外技术操作者应
10、具有熟练开胸经验和处理意外情况能力。情况能力。注意事项注意事项15并发症并发症u麻醉相关并发症麻醉相关并发症u术中并发症术中并发症 放置放置trocar并发症并发症 器械损伤的相关并发症器械损伤的相关并发症 术中出血术中出血u术后并发症术后并发症 漏气漏气 术后出血术后出血 复张性肺水肿复张性肺水肿 胸腔感染胸腔感染 胸膜固定的相关并发症胸膜固定的相关并发症16操作步骤及方法操作步骤及方法器械器械u手术切开包手术切开包utrocaru胸腔镜胸腔镜u活检钳活检钳u带侧孔的硅胶管带侧孔的硅胶管17术前建立人工气胸：术前建立人工气胸：目的：目的：暴露视野；暴露视野；观察粘连情况，选择进镜部位；观察粘
11、连情况，选择进镜部位；进镜时不易损伤肺组织。进镜时不易损伤肺组织。方法：方法：术前术前1日进行；日进行；注入过滤空气注入过滤空气400800ml（有积液者先抽液）；（有积液者先抽液）；术后透视或摄片。术后透视或摄片。操作步骤及方法操作步骤及方法术前准备术前准备18体位：体位：u健侧卧位，患侧在上；健侧卧位，患侧在上；u软垫置放于健侧使肋间隙增宽，软垫置放于健侧使肋间隙增宽，或手术台折刀位或手术台折刀位30度；度；u患侧手臂抬高。患侧手臂抬高。操作步骤及方法操作步骤及方法术前准备术前准备19体位摆放图体位摆放图20 麻醉：麻醉：局麻：局麻：单管胸腔镜。单管胸腔镜。术前用地西泮术前用地西泮10mg
12、及哌替啶及哌替啶50mg；切口局部用利多卡因切口局部用利多卡因510mg麻醉。麻醉。全麻：全麻：VATS。双腔气管插管全身麻醉。双腔气管插管全身麻醉。具体操作步骤具体操作步骤21u 避开胸膜粘连；选择胸避开胸膜粘连；选择胸壁薄部位；不宜离病灶太壁薄部位；不宜离病灶太近，应取病灶相对方向。近，应取病灶相对方向。u 一般在腋中线或腋后线一般在腋中线或腋后线第第6、7肋间，或腋前线第肋间，或腋前线第4、5肋间。肋间。u 做一与肋间平行、长约做一与肋间平行、长约1.5cm切口，切开皮肤和切口，切开皮肤和皮下组织，用弯止血钳分皮下组织，用弯止血钳分离肋间肌肉，直至胸膜。离肋间肌肉，直至胸膜。具体操作步骤
13、具体操作步骤切口部位选择：切口部位选择：22置入置入trocar并探查：并探查：u插入套管针，拔出穿刺针，送入胸腔镜。插入套管针，拔出穿刺针，送入胸腔镜。u胸水多时，抽取胸水，使积液平面低于胸腔镜以下位置。胸水多时，抽取胸水，使积液平面低于胸腔镜以下位置。具体操作步骤具体操作步骤23术中观察及活检：术中观察及活检：u摆正视镜位置；摆正视镜位置；u熟悉镜下正常结构及位置；熟悉镜下正常结构及位置；u顺序：肺及脏层胸膜前肋胸膜前纵隔胸膜顶顺序：肺及脏层胸膜前肋胸膜前纵隔胸膜顶后肋胸膜后纵隔膈肌肋膈窦；后肋胸膜后纵隔膈肌肋膈窦；u先全貌后局部：组织色泽、弹性、活动度、异常组织先全貌后局部：组织色泽、弹
14、性、活动度、异常组织大小、数目、侵及范围、硬质、有无搏动。大小、数目、侵及范围、硬质、有无搏动。具体操作步骤具体操作步骤24术毕放入闭式引流管，缝合并固定。术毕放入闭式引流管，缝合并固定。引流：引流：具体操作步骤具体操作步骤25穿刺点之间呈穿刺点之间呈“三角型三角型”或立体或立体“锥型锥型”分布分布 穿刺点穿刺点位置选择位置选择26 胸膜疾病诊断：胸膜疾病诊断：u胸腔积液标本细菌学和细胞学诊断率胸腔积液标本细菌学和细胞学诊断率2340；u经皮穿刺胸膜活检诊断率经皮穿刺胸膜活检诊断率3765；u胸腔镜胸腔镜90以上。以上。临床评价临床评价27纤支镜代替胸腔镜检查术纤支镜代替胸腔镜检查术28u20
15、世纪世纪70年代开始；年代开始；u胸膜疾病确诊率：胸膜疾病确诊率：60左右左右;u适应症：胸腔积液诊断、气胸诊断和治疗。适应症：胸腔积液诊断、气胸诊断和治疗。概概 述述29u胸膜腔置入套管针；胸膜腔置入套管针；u拔出针芯；拔出针芯；u进入气管镜；进入气管镜；u窥视胸膜病变；窥视胸膜病变；u钳取病变组织；钳取病变组织；u病理检查。病理检查。方方 法法3031u镜体长，有可屈性，可到达胸膜腔各个部位；镜体长，有可屈性，可到达胸膜腔各个部位；u一镜多用，充分发挥价值，经济，尤适合基层医院；一镜多用，充分发挥价值，经济，尤适合基层医院；u切口小，损伤小，患者易接受；切口小，损伤小，患者易接受；u可完成
16、胸膜腔视诊、活检、吸引等；可完成胸膜腔视诊、活检、吸引等；u局麻进行，安全简便，无复张性肺水肿、纵隔气肿；局麻进行，安全简便，无复张性肺水肿、纵隔气肿；u患者在清醒状态下进行患者在清醒状态下进行,易观察病情变化易观察病情变化,及时处理；及时处理；u不需复杂特殊设备，费用少；不需复杂特殊设备，费用少；u对恶性胸腔积液确诊率高。对恶性胸腔积液确诊率高。优优 点点32u较柔软，难行远端操作，方向不易控制；较柔软，难行远端操作，方向不易控制；u镜下视野小，光线弱，小病变看不清，易漏诊；镜下视野小，光线弱，小病变看不清，易漏诊；u活检组织小，影响病理阳性率；活检组织小，影响病理阳性率；u止血困难，如有大血管出血，不能电灼及钳夹；止血困难，如有大血管出血，不能电灼及钳夹；u活检孔小，进入器械有限，不能开展更多治疗；活检孔小，进入器械有限，不能开展更多治疗；u气管镜和操作孔消毒困难，易导致医源性感染。气管镜和操作孔消毒困难，易导致医源性感染。不足之处不足之处33充血、水肿充血、水肿粟粒样结节粟粒样结节胸膜结节胸膜结节纤维粘连带纤维粘连带肺癌胸膜转移肺癌胸膜转移结核性胸膜炎结核性胸膜炎3435
