1、做一名合格的医务人员 （岗前培训）太航医院医务科太航医院医务科2015年年8月月主要内容主要内容l卫生法律法规卫生法律法规l三基三严三基三严l如何防范医疗事故如何防范医疗事故l发生医患纠纷怎么办发生医患纠纷怎么办l医疗安全核心制度医疗安全核心制度l患者十大安全目标患者十大安全目标主要内容主要内容l病历书写基本要求病历书写基本要求l处方管理办法处方管理办法l抗菌药物合理使用抗菌药物合理使用l临床路径临床路径l医疗技术临床应用管理办法医疗技术临床应用管理办法l常见的质量问题常见的质量问题l目前需加强的工作目前需加强的工作一、学习卫生法律法规，依法执业，依法行医（一）重要的卫生法律：（一）重要的卫生
2、法律：1 1、执业医师法、执业医师法 2 2、侵权责任法、侵权责任法 3 3、传染病防治法、传染病防治法 4 4、母婴保健法、母婴保健法 5 5、药品管理法、药品管理法 6 6、献血法、献血法 7 7、食品卫生法、食品卫生法一、学习卫生法律法规，依法执业，依法行医。（二）重要的卫生法规：（二）重要的卫生法规：1 1、医疗事故处理条例、医疗事故处理条例 2 2、病历书写基本规范、病历书写基本规范 3、处方管理办法、处方管理办法 4、临床用血管理办法、临床用血管理办法 5、抗菌药物临床应用管理办法、抗菌药物临床应用管理办法 6、医疗技术临床应用管理办法、医疗技术临床应用管理办法 重要的卫生法规：7
3、 7、医疗机构管理条例、医疗机构管理条例 8 8、医疗机构病历管理规定、医疗机构病历管理规定 9 9、麻醉药品和精神药品管理条例、麻醉药品和精神药品管理条例 10 10、麻醉药品精神药品处方管理规定、麻醉药品精神药品处方管理规定 11 11、放射性同位素与射线装置放射防护条例、放射性同位素与射线装置放射防护条例 12 12、国家突发公共卫生事件应急预案、国家突发公共卫生事件应急预案 13 13、艾滋病防治条例等、艾滋病防治条例等一、学习卫生法律法规，依法执业，依法行医（三）卫生部业务规范文件及规章制度：（三）卫生部业务规范文件及规章制度：1 1、医院处方点评管理规范、医院处方点评管理规范 2
4、2、抗菌药物临床应用指导原则、抗菌药物临床应用指导原则 3 3、急诊科建设与管理指南、急诊科建设与管理指南 4 4、新生儿病室建设与管理指南、新生儿病室建设与管理指南 5 5、临床输血技术规范、临床输血技术规范 6 6、十五项核心制度、十五项核心制度 一、学习卫生法律法规，依法执业，依法行医医疗事故处理条例医疗事故处理条例分级标准分级标准l一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；l二级医疗事故：造成患者中度残疾，器官组织损二级医疗事故：造成患者中度残疾，器官组织损伤导致严重功能障碍的；伤导致严重功能障碍的；l三级医疗事故：造成患者轻度残疾，器官组织损三级
5、医疗事故：造成患者轻度残疾，器官组织损伤导致一般功能障碍的；伤导致一般功能障碍的；l四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。果的。一、学习卫生法律法规，依法执业，依法行医医疗事故处理条例医疗事故处理条例不属于医疗事故的情况：不属于医疗事故的情况：l1 1、在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急、在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果；医学措施造成不良后果；l2 2、在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质、在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；特殊而发生医疗意外的；l3 3、在现有医学科学技术条件
6、下，发生无法预料或、在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果；者不能防范的不良后果；l4 4、无过错输血感染造成不良后果的；、无过错输血感染造成不良后果的；l5 5、因患方原因延误诊疗导致不良后果的；、因患方原因延误诊疗导致不良后果的；l6 6、因不可抗力造成不良后果的。、因不可抗力造成不良后果的。一、学习卫生法律法规，依法执业，依法行医侵权责任法（侵权责任法（20102010年年7 7月实施）月实施）推定医疗机构有过错推定医疗机构有过错l1 1、违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规、违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；范的规定；l2 2、隐匿或者拒绝
7、提供与纠纷有关的病历资料；、隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；l3 3、伪造、篡改或者销毁病历资料。、伪造、篡改或者销毁病历资料。一、学习卫生法律法规，依法执业，依法行医侵权责任法（侵权责任法（20102010年年7 7月实施）月实施）免责条款免责条款l1、患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合、患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；诊疗规范的诊疗；l2、医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况、医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；下已经尽到合理诊疗义务；l3、限于当时的医疗水平难以诊疗。、限于当时的医疗水平难以诊疗。l前款第一项情形中，医疗机构及其
8、医务人员也有前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。过错的，应当承担相应的赔偿责任。l侵权责任法侵权责任法第七章明确要求：第七章明确要求：1 1、第、第5555条：未条：未书面告知书面告知患者医疗风险，造成患者损患者医疗风险，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。害的，医疗机构应当承担赔偿责任。2 2、未经患者同意、未经患者同意公开其病历资料公开其病历资料、造成患者损害的，、造成患者损害的，应当承担侵权责任。应当承担侵权责任。侵权责任法侵权责任法医疗部分共医疗部分共1111条条一、学习卫生法律法规，依法执业，依法行医 执业医师法执业医师法执业医师必须遵循的
9、原则：执业医师必须遵循的原则：1.1.医师的执业范围必须在注册的执业范围之内。医师的执业范围必须在注册的执业范围之内。2.2.医师不得隐匿、伪造或销毁医学文书及有关资料。医师不得隐匿、伪造或销毁医学文书及有关资料。3.3.医师不得出具与自己执业范围无关的医学证明文件。医师不得出具与自己执业范围无关的医学证明文件。4.4.医师应当如实向患者及家属介绍病情、诊疗措施和医疗风医师应当如实向患者及家属介绍病情、诊疗措施和医疗风险。险。5.5.医师不得利用职务之便、索取非法收受患者财物。医师不得利用职务之便、索取非法收受患者财物。6.6.执业助理医师应当在执业医师指导下开展工作。执业助理医师应当在执业医
10、师指导下开展工作。二、“三基三严”内容l三基训练：基础理论、基本知识、基本技能三基训练：基础理论、基本知识、基本技能l三严要求：严格要求、严密组织、严谨态度三严要求：严格要求、严密组织、严谨态度三、如何防范医疗事故1.1.医院设立有医疗质量管理委员会，院长任主任委医院设立有医疗质量管理委员会，院长任主任委员，成员由职能科室、医技科室主任组成，是医员，成员由职能科室、医技科室主任组成，是医院最高的医疗质量管理机构。医务科、护理部、院最高的医疗质量管理机构。医务科、护理部、门诊办公室、院感科、综合科负责系统内执业情门诊办公室、院感科、综合科负责系统内执业情况检查、监督、改进；接受患者投述，调查、解
11、况检查、监督、改进；接受患者投述，调查、解决医疗纠纷。决医疗纠纷。2.2.组织全院医务人员认真学习医疗卫生法组织全院医务人员认真学习医疗卫生法律法规，进行医疗服务职业道德教育，律法规，进行医疗服务职业道德教育，做到有章必依，违法违纪必究，不断加做到有章必依，违法违纪必究，不断加强医务人员的法制观念。强医务人员的法制观念。3.3.医院制定有医院制定有太航医院医疗事故防范及太航医院医疗事故防范及处理预案处理预案。4.4.严格执行各类医务人员准入制度，不符严格执行各类医务人员准入制度，不符合法律所要求的学历及资格不得从事相合法律所要求的学历及资格不得从事相关的医疗工作，已从事的一律转岗或清关的医疗工
12、作，已从事的一律转岗或清退。退。5.5.加强医疗质量管理，严格执行医疗质量加强医疗质量管理，严格执行医疗质量考核标准，控制医疗缺陷，加大检查监考核标准，控制医疗缺陷，加大检查监督力度，特别注重重点环节运行病历的督力度，特别注重重点环节运行病历的管理，增强广大医务人员医疗质量和医管理，增强广大医务人员医疗质量和医疗安全意识，牢固树立对技术精益求精，疗安全意识，牢固树立对技术精益求精，对患者满腔热忱，对工作极端负责任的对患者满腔热忱，对工作极端负责任的工作态度和工作作风。工作态度和工作作风。6.6.严格执行医院各项规章制度，加强对重点部门、严格执行医院各项规章制度，加强对重点部门、重点人群的质量安
13、全控制，针对医疗质量薄弱环重点人群的质量安全控制，针对医疗质量薄弱环节及安全隐患，及时采取措施加以改进。节及安全隐患，及时采取措施加以改进。7.7.医疗安全与员工个人利益相挂钩，培养全体员工医疗安全与员工个人利益相挂钩，培养全体员工的质量安全意识的质量安全意识 。8.8.狠抓狠抓“三基三严三基三严”训练，采取不同方式，更新知训练，采取不同方式，更新知识培养人才，提高医院整体业务技术水平。识培养人才，提高医院整体业务技术水平。9.9.加强医务人员职业道德教育，抵制和纠加强医务人员职业道德教育，抵制和纠正不正之风，树立忠于职守、尽职尽责、正不正之风，树立忠于职守、尽职尽责、全心全意为患者服务的敬业
14、精神，不断全心全意为患者服务的敬业精神，不断改善和提高服务水平，树立患者利益至改善和提高服务水平，树立患者利益至上，廉洁行医的风尚。上，廉洁行医的风尚。10.10.医务人员必须履行告知义务，充分尊医务人员必须履行告知义务，充分尊重患者的知情权、隐私权和知情同意权。重患者的知情权、隐私权和知情同意权。11.11.医务人员要严格按照医务人员要严格按照“病历书写规范病历书写规范”要求，按要求，按质按时完成各项医疗文书书写，病历内容要真实质按时完成各项医疗文书书写，病历内容要真实完整、重点突出、条理清晰、有逻辑性、科学性，完整、重点突出、条理清晰、有逻辑性、科学性，文字要通顺简练、字迹清晰，严禁刮、涂
15、，妥善文字要通顺简练、字迹清晰，严禁刮、涂，妥善保管病历资料。保管病历资料。12.12.严格执行首诊医师负责制，对一些病情复杂，一严格执行首诊医师负责制，对一些病情复杂，一时难以界定属于哪个科室疾病的，决不允许科室时难以界定属于哪个科室疾病的，决不允许科室之间互相推诿，延误诊断治疗。之间互相推诿，延误诊断治疗。13.13.严格执行查对制度，把查对制度贯穿于治疗严格执行查对制度，把查对制度贯穿于治疗活动始末和每一个环节，各级领导和职能部门，活动始末和每一个环节，各级领导和职能部门，把查对制度的落实做为一项重要内容去督促检把查对制度的落实做为一项重要内容去督促检查。查。14.14.严格执行三级医师
16、查房制度，不断提高治愈严格执行三级医师查房制度，不断提高治愈好转率，把误诊、漏诊现象降至最低限度。好转率，把误诊、漏诊现象降至最低限度。l15.15.对重危病人要做到边诊断、边抢救、边收对重危病人要做到边诊断、边抢救、边收费，特殊情况下可先抢救后收费。科间会诊应费，特殊情况下可先抢救后收费。科间会诊应在在2424小时内完成，急诊会诊小时内完成，急诊会诊1010分到达。急诊抢分到达。急诊抢救要求随叫随到。救要求随叫随到。16.16.开好每月一次的医疗质量分析会，通过质量开好每月一次的医疗质量分析会，通过质量分析会要找出当月的成功经验，医疗质量安全分析会要找出当月的成功经验，医疗质量安全方面存在的
17、问题及各种隐患，制定整改措施。方面存在的问题及各种隐患，制定整改措施。17.17.建立良好医患关系，树立以病人为中心的思建立良好医患关系，树立以病人为中心的思想，帮助病人建立战胜疾病的信心，加强和病想，帮助病人建立战胜疾病的信心，加强和病人的思想沟通，加深感情。良好的隐患关系是人的思想沟通，加深感情。良好的隐患关系是防止医疗纠纷的基本条件。防止医疗纠纷的基本条件。18.18.进一步改善服务态度，提高服务水平，把科进一步改善服务态度，提高服务水平，把科学态度和热情服务结合起来，把药物治疗和心学态度和热情服务结合起来，把药物治疗和心理治疗结合起来，以优质服务温暖患者和家属理治疗结合起来，以优质服务
18、温暖患者和家属的心灵，为缓解医患矛盾创造良好的氛围。的心灵，为缓解医患矛盾创造良好的氛围。19.19.严格执行国家医疗服务收费标准，合理收费，严格执行国家医疗服务收费标准，合理收费，让患者明明白白消费。让患者明明白白消费。20.20.严格执行严格执行“医疗护理诊疗常规医疗护理诊疗常规”和和“技术操作技术操作规范规范”。医务人员必须熟悉技术标准，严格掌。医务人员必须熟悉技术标准，严格掌握手术适应证，诊断依据要充分，诊疗措施符握手术适应证，诊断依据要充分，诊疗措施符合常规要求，因病施治，必要的辅助检查决不合常规要求，因病施治，必要的辅助检查决不能省略，告知要充分，既要对患者负责，又要能省略，告知要
19、充分，既要对患者负责，又要学会保护自己。学会保护自己。四、发生医患纠纷怎么办1.1.发生医患纠纷后，当事医务人员立即向科主任发生医患纠纷后，当事医务人员立即向科主任报告，在场的医务人员应当采取积极措施，尽报告，在场的医务人员应当采取积极措施，尽可能把患者危害减少到最低程度，科室负责人可能把患者危害减少到最低程度，科室负责人及时报告综合科，由其组织协调相关职能科室及时报告综合科，由其组织协调相关职能科室迅速查清病员情况和事实经过，病情危重的要迅速查清病员情况和事实经过，病情危重的要立即组织抢救，并指派专人解答病员方面质疑，立即组织抢救，并指派专人解答病员方面质疑，做好解答疏导工作，情况基本核实后
20、向院领导做好解答疏导工作，情况基本核实后向院领导报告。报告。2.2.对有可能导致医患矛盾激化，危及医院、医务对有可能导致医患矛盾激化，危及医院、医务人员和患者安全，扰乱医院工作秩序的重大事人员和患者安全，扰乱医院工作秩序的重大事件，应立即向市卫生局报告，同时通知保卫科件，应立即向市卫生局报告，同时通知保卫科处理，必要时向公安机关报告。处理，必要时向公安机关报告。3.3.发生事故后病历及原始医疗文件立即由医务科发生事故后病历及原始医疗文件立即由医务科封存，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁，未能及封存，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁，未能及时书写的应在抢救结束后时书写的应在抢救结束后6 6小时据实补记。小时
21、据实补记。4.4.疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方共同对现场实物进行封存，封存的，医患双方共同对现场实物进行封存，封存的实物由医院报管，依法送达有检验资格的机的实物由医院报管，依法送达有检验资格的机构去检验，疑似输血引起的应及时通知血站到构去检验，疑似输血引起的应及时通知血站到场。场。5.5.患者发生死亡，不能确定死因或者家属对死因患者发生死亡，不能确定死因或者家属对死因有异议的，应当在有异议的，应当在4848小时内进行尸检。尸检应小时内进行尸检。尸检应当经死者近亲属同意并签字，患者尸体应设法当经死者近亲属同意并签字，患者尸体应设法立
22、即移放太平间。立即移放太平间。6.6.死亡病历应在死亡病历应在2424小时内组织死亡讨论。小时内组织死亡讨论。7.7.各有关部门应热情接待患者对医疗服务各有关部门应热情接待患者对医疗服务的投述，耐心倾听他们的意见，回答他的投述，耐心倾听他们的意见，回答他们的问题，妥善解决医疗纠纷，化解矛们的问题，妥善解决医疗纠纷，化解矛盾。盾。8.8.对一般医疗纠纷科室领导尽快查明情况，对一般医疗纠纷科室领导尽快查明情况，对患者及家属做出合理解释，力争把纠对患者及家属做出合理解释，力争把纠纷解决到基层。纷解决到基层。五、医疗安全核心制度1.1.首诊负责制度首诊负责制度 2.2.三级医师查房制度三级医师查房制度
23、3.3.疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度 4.4.会诊制度会诊制度5.5.危重病例抢救制度危重病例抢救制度 6.6.手术分级管理制度手术分级管理制度7.7.术前病例讨论制度术前病例讨论制度 8.8.死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度9.9.分级护理制度分级护理制度 10.10.查对制度查对制度11.11.病历书写规范与管理制度病历书写规范与管理制度 12.12.值班与交接班制度值班与交接班制度13.13.新技术准入制度新技术准入制度 14.14.临床用血审核制度临床用血审核制度15.15.医患沟通制度医患沟通制度 医疗工作，是一项集体性、团结协作性、医疗工作，是一项集体性、团结协作性、技术性都非
24、常强的工作，很多事情要靠各科室技术性都非常强的工作，很多事情要靠各科室及医务人员的协调配合才能完成，尤其是在抢及医务人员的协调配合才能完成，尤其是在抢救急危重症病人、重大手术等时候就显得更为救急危重症病人、重大手术等时候就显得更为重要。因此，在临床医疗实践中，严谨的作风，重要。因此，在临床医疗实践中，严谨的作风，严密的组织，严格的制度，是确保医疗工作取严密的组织，严格的制度，是确保医疗工作取得良好效果的根本保证。得良好效果的根本保证。医疗核心制度的概念医疗核心制度的概念l 医疗核心制度指在医疗实践活动中，为了确医疗核心制度指在医疗实践活动中，为了确保病人生命安全，规范医护人员的医疗行为，保病人
25、生命安全，规范医护人员的医疗行为，切实履行救死扶伤的职责，杜绝医疗差错和医切实履行救死扶伤的职责，杜绝医疗差错和医疗事故的发生，针对一些特殊环节或特定岗位疗事故的发生，针对一些特殊环节或特定岗位而制定的一系列具有特别重要作用的规程和规而制定的一系列具有特别重要作用的规程和规范。范。一、首诊负责制度一、首诊负责制度l1 1、患者就诊的第一个科室为首诊科室，接诊医师为、患者就诊的第一个科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。首诊医师要对患者热情接待，详细检查，首诊医师。首诊医师要对患者热情接待，详细检查，认真书写病历，提出诊断和处理意见，对病人全面负认真书写病历，提出诊断和处理意见，对病人全面负责。责
26、。l2 2、需请会诊的要及时会诊，需住院的患者，负责收、需请会诊的要及时会诊，需住院的患者，负责收住入院。住入院。l3 3、对诊断困难或边缘性疾病患者，首诊医师应先完、对诊断困难或边缘性疾病患者，首诊医师应先完成病历记录后，要及时请示上级医师指导或邀请他科成病历记录后，要及时请示上级医师指导或邀请他科会诊，严禁互相推诿。会诊，严禁互相推诿。l4 4、复合伤或涉及多个科室的抢救，未明确哪个科室、复合伤或涉及多个科室的抢救，未明确哪个科室主管前，由首诊科室负责诊治，但有关科室应积极协主管前，由首诊科室负责诊治，但有关科室应积极协同抢救。同抢救。l5 5、需紧急抢救的病人，应先抢救后办手续，有紧急、
27、需紧急抢救的病人，应先抢救后办手续，有紧急抢救手术指征的病人，应立即送手术室。抢救手术指征的病人，应立即送手术室。l6 6、凡急诊涉及到的科室及医护人员，必须无条件的、凡急诊涉及到的科室及医护人员，必须无条件的配合，接到指令后配合，接到指令后1010分钟内到达，不得借故拖延时间。分钟内到达，不得借故拖延时间。l7 7、对急、危重病人，在病情稳定之前不许转科或转、对急、危重病人，在病情稳定之前不许转科或转院，如因条件限制确需转科或转院的，须由二线医师院，如因条件限制确需转科或转院的，须由二线医师亲自审查病情做出决定，由首诊科室联系妥当后派专亲自审查病情做出决定，由首诊科室联系妥当后派专人携带病情
28、记录，护送到转入科室或医院。人携带病情记录，护送到转入科室或医院。二、三级医师查房制度l1 1、住院医师根据病情变化随时查房，每日至少二、住院医师根据病情变化随时查房，每日至少二次，每天对所分管病人系统查房，重点是危重、次，每天对所分管病人系统查房，重点是危重、疑难、新入院、手术后的病人，发现问题及时处疑难、新入院、手术后的病人，发现问题及时处理，必要时请上级医师指导；阅读整理回报的检理，必要时请上级医师指导；阅读整理回报的检查报告单，提出进一步检查意见；检查当天医嘱查报告单，提出进一步检查意见；检查当天医嘱执行情况；认真做好病程记录和上级医师查房记执行情况；认真做好病程记录和上级医师查房记录
29、。录。l2 2、主治医师日常查房每日一次，每天对所分、主治医师日常查房每日一次，每天对所分管病人系统查房；对新入院、危重、诊断不明、管病人系统查房；对新入院、危重、诊断不明、治疗困难的病人要重点查房；新入院病人治疗困难的病人要重点查房；新入院病人4848小小时内完成首次查房并做好记录，内容包括查房时内完成首次查房并做好记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等；征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等；对危、急、重症患者入院后要及时查房；检查对危、急、重症患者入院后要及时查房；检查病历书写质量。病历
30、书写质量。l3 3、科主任（主任医师、副主任医师）每周至、科主任（主任医师、副主任医师）每周至少查房二次，主要解决疑难病例；审查新入院少查房二次，主要解决疑难病例；审查新入院及危重病人的诊断、治疗计划；解决重大手术及危重病人的诊断、治疗计划；解决重大手术及特殊检查治疗；抽查病历质量，进行临床指及特殊检查治疗；抽查病历质量，进行临床指导。导。三、疑难病例讨论制度l1 1、凡确诊困难，疗效不确切，病情危重的患者，凡确诊困难，疗效不确切，病情危重的患者，都要及时组织讨论。都要及时组织讨论。l2 2、三天未确诊，治疗组讨论；一周未确诊，全科、三天未确诊，治疗组讨论；一周未确诊，全科讨论；一周以上仍未确
31、诊或病变复杂涉及多个学讨论；一周以上仍未确诊或病变复杂涉及多个学科，全院讨论。科，全院讨论。l3 3、讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人；、讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人；经治医师报告病历；讨论目的；讨论意见（每人经治医师报告病历；讨论目的；讨论意见（每人发言记录）发言记录）,结论或主持人意见。结论或主持人意见。四、会诊制度l1 1、门诊会诊：由年资较高的医师审签，患者持门诊病历、门诊会诊：由年资较高的医师审签，患者持门诊病历到被邀科室会诊。到被邀科室会诊。l2 2、急诊会诊：电话邀请或标有、急诊会诊：电话邀请或标有“急急”字的会诊单邀请，字的会诊单邀请，被邀科室医师必须在被邀
32、科室医师必须在1010分钟内达到申请科室，急诊抢救必分钟内达到申请科室，急诊抢救必须随叫随到。须随叫随到。l3 3、院内会诊：被邀请科室收到会诊单、院内会诊：被邀请科室收到会诊单2424小时内派主治医小时内派主治医师以上人员会诊。节日期间一般由值班医师当班完成。师以上人员会诊。节日期间一般由值班医师当班完成。l4 4、院外会诊：按卫生部、院外会诊：按卫生部医师外出会诊管理暂行规定医师外出会诊管理暂行规定执行，医务科做好登记。执行，医务科做好登记。五、危重病例抢救制度l1 1、抢救工作由在场医务人员中职称最高者统一指、抢救工作由在场医务人员中职称最高者统一指挥，上级医师要尽快到达抢救现场，重大抢
33、救应挥，上级医师要尽快到达抢救现场，重大抢救应由科主任或副主任以上医师主持，并通知医务科。由科主任或副主任以上医师主持，并通知医务科。所有参加抢救人员要听从指挥分工协作。所有参加抢救人员要听从指挥分工协作。l2 2、抢救工作遇有诊断、治疗、持术操作等方面的、抢救工作遇有诊断、治疗、持术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速解决。困难时，应及时请示，迅速解决。l3 3、急诊抢救工作从分诊到开始抢救、处置时间应在、急诊抢救工作从分诊到开始抢救、处置时间应在5 5分钟内，分钟内，1010分钟内完成诊疗处置，包括通畅呼吸，呼分钟内完成诊疗处置，包括通畅呼吸，呼吸机应用，建立静脉输液通道等。吸机应用，建立
34、静脉输液通道等。l4 4、急诊会诊应在、急诊会诊应在1010分钟内到达，急诊抢救应随叫随分钟内到达，急诊抢救应随叫随到。到。l5 5、一切抢救工作需做好记录。记录要准确、扼要、一切抢救工作需做好记录。记录要准确、扼要、完整，并准确记录执行时间，具体到分钟。当时未完完整，并准确记录执行时间，具体到分钟。当时未完成的记录，应在抢救结束后成的记录，应在抢救结束后6 6小时内据实补记。小时内据实补记。l6 6、医护人员要密切合作，口头医嘱护士要复述一、医护人员要密切合作，口头医嘱护士要复述一遍，无误后方可执行。遍，无误后方可执行。l7 7、保证各种急救器材完好率、保证各种急救器材完好率100%100%
35、，急救药品齐全。，急救药品齐全。抢救中使用过的空安瓶、输液瓶、输血袋集中放抢救中使用过的空安瓶、输液瓶、输血袋集中放在一起，以便查对，抢救结束查对无异议后再处在一起，以便查对，抢救结束查对无异议后再处理。理。l8 8、严格执行首诊医师负责制，严禁相互推诿病人。、严格执行首诊医师负责制，严禁相互推诿病人。l9 9、危重病人应实行床旁交接班制度，并在交、危重病人应实行床旁交接班制度，并在交接班记录薄中记录重要交班事项，双方签字。接班记录薄中记录重要交班事项，双方签字。l1010、危重病人要填报病危重通知书，告知亲属、危重病人要填报病危重通知书，告知亲属病情、治疗措施和医疗风险，并由家属签字。病情、
36、治疗措施和医疗风险，并由家属签字。通知书一式三份，一份交患者亲属，一份留存通知书一式三份，一份交患者亲属，一份留存在病历中，一份交医务科。在病历中，一份交医务科。六、手术分级管理制度 1 1、手术级别应与医院等级、功能、任务相一致。、手术级别应与医院等级、功能、任务相一致。2 2、手术分级：、手术分级：l一级手术：风险较低，过程简单，难度低的普通手术。一级手术：风险较低，过程简单，难度低的普通手术。l二级手术：有一定风险，过程复杂程度一般，有一定二级手术：有一定风险，过程复杂程度一般，有一定难度的手术。难度的手术。l三级手术：风险较高，过程较复杂，难度较大的手术。三级手术：风险较高，过程较复杂
37、，难度较大的手术。l四级手术：风险高，过程复杂，难度大的重大手术。四级手术：风险高，过程复杂，难度大的重大手术。l3 3、医师分为、医师分为7 7级：低年资住院医师、高年资住级：低年资住院医师、高年资住院医师、低年资主治医师、高年资主治医师、院医师、低年资主治医师、高年资主治医师、低年资副主任医师、高年资副主任医师、主任低年资副主任医师、高年资副主任医师、主任医师。医师。l4 4、制定各科室手术分级目录，依据专业技术、制定各科室手术分级目录，依据专业技术职务任职资格和实际专业能力，授权医师手术职务任职资格和实际专业能力，授权医师手术权限。权限。l5 5、抢救性手术，医师可超范围实施，但要及、抢
38、救性手术，医师可超范围实施，但要及时报请上级医师参与。时报请上级医师参与。l6 6、定期（三年）对医师进行技术能力再评价、定期（三年）对医师进行技术能力再评价和手术权限再授权。和手术权限再授权。l7 7、凡重大、疑难、高危、毁容、致残、二进、凡重大、疑难、高危、毁容、致残、二进宫手术、新开展手术和特殊身分病人的手术，宫手术、新开展手术和特殊身分病人的手术，要执行上报审批制度。要执行上报审批制度。l8 8、审批程序：填写、审批程序：填写重大手术、特殊手术审重大手术、特殊手术审批表批表报医务科审核后，主管院长或院长审批。报医务科审核后，主管院长或院长审批。七、术前病例讨论制度 1 1、中等以上手术
39、都应进行术前病例讨论。、中等以上手术都应进行术前病例讨论。2 2、病情较重，基础病较多，病情复杂，手术、病情较重，基础病较多，病情复杂，手术难度较大，疑难、致残、主要器官摘除、新开难度较大，疑难、致残、主要器官摘除、新开展手术和特殊身份病人，手术前必须进行术前展手术和特殊身份病人，手术前必须进行术前病例讨论。病例讨论。3 3、讨论内容：明确诊断、手术指征、手术准备、讨论内容：明确诊断、手术指征、手术准备情况、手术方案、麻醉、术中术后可能发生的情况、手术方案、麻醉、术中术后可能发生的问题及防范措施，术后主要治疗、护理措施，问题及防范措施，术后主要治疗、护理措施，术中用血选择，围手术期抗菌素选择。
40、术中用血选择，围手术期抗菌素选择。4 4、讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加、讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人员以及上述讨论内容意见（每人发言记录），人员以及上述讨论内容意见（每人发言记录），结论或主持人意见。结论或主持人意见。八、死亡病例讨论制度l1 1、凡住院死亡包括入院不足、凡住院死亡包括入院不足2424小时死亡和已经住院小时死亡和已经住院但未来得及办好住院手续死亡者，都要组织讨论。但未来得及办好住院手续死亡者，都要组织讨论。l2 2、一般死亡一周内讨论；特殊情况、一般死亡一周内讨论；特殊情况2424小时内讨论；小时内讨论；尸检病例，待病理报告发出后一周讨论。尸检病例，待病理
41、报告发出后一周讨论。l3 3、讨论内容：诊断、治疗、抢救过程、死亡原因、最、讨论内容：诊断、治疗、抢救过程、死亡原因、最后诊断、经验教训。后诊断、经验教训。l4 4、讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人员、讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人员、讨论内容（每人发言记录）、结论和小结。讨论内容（每人发言记录）、结论和小结。九、分级护理制度l1 1、患者在住院期间，医护人员根据患者病情、患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，并依据患者的病情变化进行动态调整。分级护并依据患者的病情变化进行动态调整。分级护理分为
42、四个级别：特级护理、一级护理、二级理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。护理、三级护理。2 2、分级护理原则：、分级护理原则：特级护理特级护理l1 1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；的患者；l2 2、重症监护患者；、重症监护患者；l3 3、各种复杂或者大手术后的患者；、各种复杂或者大手术后的患者；l4 4、严重创伤或大面积烧伤的患者；、严重创伤或大面积烧伤的患者；l5 5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；者；l6 6、实施连续性肾脏替代治疗（、实施连续性肾
43、脏替代治疗（CRRTCRRT），并需要严密），并需要严密监护生命体征的患者；监护生命体征的患者；l7 7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。一级护理：一级护理：l1.病情趋向稳定的重症患者；病情趋向稳定的重症患者；l2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；l3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；l4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。者。二级护理：二级护理：l1.病情稳定，仍需卧床的患者；病情稳定，仍需卧床的患者；l
44、2.生活部分自理的患者。生活部分自理的患者。三级护理：三级护理：l1.生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且病情稳定的患者；l2.生活完全自理且处于康复期的患者。生活完全自理且处于康复期的患者。3、分级护理要点：、分级护理要点：特级护理：特级护理：l1.严密观察患者病情变化，监测生命体征；严密观察患者病情变化，监测生命体征；l2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；l3.根据医嘱，准确测定出入量；根据医嘱，准确测定出入量；l4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理，压疮护理、气道护理及管路理，如口腔护理
45、，压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；。护理等，实施安全措施；。l5.保持患者的舒适和功能体位；保持患者的舒适和功能体位；l6.实施床旁交接班。实施床旁交接班。分级护理制度 一级护理一级护理：l1.1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；每小时巡视患者，观察患者病情变化；l2.2.根据患者病情，测量生命体征；根据患者病情，测量生命体征；l3.3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；l4.4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实
46、施安全措施；护理等，实施安全措施；l5.5.提供护理相关的健康指导。提供护理相关的健康指导。二级护理：l1.1.每每2 2小时巡视患者，观察患者病情变化；小时巡视患者，观察患者病情变化；l2.2.根据患者病情，测量生命体征；根据患者病情，测量生命体征；l3.3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；l4.4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；施；l5.5.提供护理相关的健康指导。提供护理相关的健康指导。三级护理：三级护理：l每每3 3小时巡视患者，观察患者病情变化；小时巡视患者，观察患者病情变化；l根据患者病情，测量生
47、命体征；根据患者病情，测量生命体征；l根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；l提供护理相关的健康指导。提供护理相关的健康指导。l4 4、医务人员应根据分级护理指导原则，、医务人员应根据分级护理指导原则，切实落实各项标准及规范，提高护理质切实落实各项标准及规范，提高护理质量，保障患者安全。量，保障患者安全。十、查对制度十、查对制度l（一）、临床科室（一）、临床科室l1.1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号。性别、床号、住院号。l 2.2.执行医嘱时要进行执行医嘱时要进行“三查七对三查七对”：摆药后
48、查；：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。用法、有效期。l 3.3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。用。l 4.4.给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药意有
49、无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。物时，要注意配伍禁忌。l 5.5.输血前，需经两人查对，无误后方可输入；输血前，需经两人查对，无误后方可输入；输血时须注意观察，保证安全。输血时须注意观察，保证安全。（二）手术室（二）手术室l1.接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、所带的术中用药、断、拟施手术名称、手术部位、所带的术中用药、病历及资料、术前备皮等。病历及资料、术前备皮等。l2.实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要
50、与病人主部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途径。同时要知道患者是否有动交流作为最后核对途径。同时要知道患者是否有已知的药物过敏。已知的药物过敏。l3.手术切皮前，实行手术切皮前，实行“暂定暂定”，由手术者与麻醉师、，由手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。方可开展手术。l4.凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。合前清点所有敷料和器械数。l5.除手术过程中神志清醒的患者外，应使用除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带腕带
