1、L十八项护理核心制度十八项护理核心制度护理部护理部L0101护理质量管理与持续改进制度护理质量管理与持续改进制度0202护理分级管理制度护理分级管理制度0303查对制度查对制度0404护理交接班制度护理交接班制度0505危重患者抢救制度危重患者抢救制度0606用药指导制度用药指导制度目录目录L0707护理查房制度护理查房制度0808护理会诊制度护理会诊制度0909护理安全管理制度护理安全管理制度1010病区护理管理制度病区护理管理制度1111护理不良事件报告制度护理不良事件报告制度1212护理文件书写管理制度护理文件书写管理制度目录目录L1313疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度1414患者身份
2、识别管理制度患者身份识别管理制度1515健康教育制度健康教育制度1616消毒隔离管理制度消毒隔离管理制度1717危重患者风险评估制度危重患者风险评估制度1818“危急值危急值”报告制度报告制度目录目录L一、护理质量管理与持续改进制度一、护理质量管理与持续改进制度 为全面贯彻落实年初护理工作计划，应用先为全面贯彻落实年初护理工作计划，应用先进的护理管理理念，指导护理质量管理工作，促进的护理管理理念，指导护理质量管理工作，促进护理质量持续改进与提升，进一步完善护理质进护理质量持续改进与提升，进一步完善护理质量控制管理制度。量控制管理制度。L一、护理质量管理与持续改进制度一、护理质量管理与持续改进制
3、度一、实行二级质量控制方式，具体为：一、实行二级质量控制方式，具体为：（一）二级质量控制每季度一次，由护理质量（一）二级质量控制每季度一次，由护理质量管理委员会负责。各质量考评小组分别在管理委员会负责。各质量考评小组分别在3 3、6 6、9 9、1212月份的月份的2626日将考评结果由各考评组组长负日将考评结果由各考评组组长负责报护理部，护理部进行汇总、分析，并形成责报护理部，护理部进行汇总、分析，并形成分析报告。分析报告。L一、护理质量管理与持续改进制度一、护理质量管理与持续改进制度12二、每季度结合全院护理质控重点及医院内工作重点进行护二、每季度结合全院护理质控重点及医院内工作重点进行护
4、理质量结果汇总反馈，对存在问题要求科室限时整改。理质量结果汇总反馈，对存在问题要求科室限时整改。（二）一级质控由护士长负责，科室分为四个质控小组：护理（二）一级质控由护士长负责，科室分为四个质控小组：护理服务组、病区管理组、护理文书组、安全管理组。采取日常质服务组、病区管理组、护理文书组、安全管理组。采取日常质控的方式，由护士长带领质控组长每日逐项进行检查，检查每控的方式，由护士长带领质控组长每日逐项进行检查，检查每个责任护士个责任护士3 3名患者，以重症患者为重点。每周一对上一周质控名患者，以重症患者为重点。每周一对上一周质控进行汇总小结分析整改，并制定本周工作重点，每月进行汇总小结分析整改
5、，并制定本周工作重点，每月2626日将本日将本月每周的考评结果进行汇总分析，形成质控报告和下一月质控月每周的考评结果进行汇总分析，形成质控报告和下一月质控重点，于重点，于3030日前将本科室质控重点上交护理部。护理部质控人日前将本科室质控重点上交护理部。护理部质控人员于员于3030日之前在科室月汇总表上审核签字。日之前在科室月汇总表上审核签字。L一、护理质量管理与持续改进制度一、护理质量管理与持续改进制度三、质量安全管理知识培训三、质量安全管理知识培训科室每月至少进行一次护理质量安全知识培训科室每月至少进行一次护理质量安全知识培训并且要有记录（留影像资料或并且要有记录（留影像资料或PPTPPT
6、及参加人员及参加人员签字），内容以签字），内容以20182018年护理质量考评标准年护理质量考评标准（修订）、护理工作手册中安全管理为（修订）、护理工作手册中安全管理为主，利于主，利于PPTPPT的形式，采用讲课、现场操作示的形式，采用讲课、现场操作示范、案例分析等方法进行培训。范、案例分析等方法进行培训。L一、护理质量管理与持续改进制度一、护理质量管理与持续改进制度1四、质量控制分析会议制度四、质量控制分析会议制度（一）护理质量管理委员会（二级质控）每季度至（一）护理质量管理委员会（二级质控）每季度至少召开护理质量控制分析会一次并留有影像资料，少召开护理质量控制分析会一次并留有影像资料，以以
7、PPTPPT形式将所查内容汇总、分析，并找出质控疑形式将所查内容汇总、分析，并找出质控疑点，作为下季度工作重点；各科室（一级质控）每点，作为下季度工作重点；各科室（一级质控）每月至少召开护理质量控制分析会一次，发现有普遍月至少召开护理质量控制分析会一次，发现有普遍性问题或安全隐患时随时召开会议，要有记录、签性问题或安全隐患时随时召开会议，要有记录、签名、留有影像资料。名、留有影像资料。L一、护理质量管理与持续改进制度一、护理质量管理与持续改进制度12（二）各级质量控制会议分析阶段性护理督察工作情况。（二）各级质量控制会议分析阶段性护理督察工作情况。1.1.各级质控组长对各科室检查中存在问题，及
8、时下发反馈单，各级质控组长对各科室检查中存在问题，及时下发反馈单，并督导当事科室对存在问题进行分析、讨论、整改，要求提出并督导当事科室对存在问题进行分析、讨论、整改，要求提出措施要有合理性、科学性，同时注意反馈是否到位，问题的当措施要有合理性、科学性，同时注意反馈是否到位，问题的当事人对整改要求及整改措施的落实是否到位。事人对整改要求及整改措施的落实是否到位。2.2.通报护理不良事件分析整改措施及督导落实情况。通报护理不良事件分析整改措施及督导落实情况。3.3.根据医院、护理部及科室安全现状安排不同阶段的安全重点。根据医院、护理部及科室安全现状安排不同阶段的安全重点。五、二级质量控制组织定期参
9、加一级质量控制组织召开的会议，五、二级质量控制组织定期参加一级质量控制组织召开的会议，每年每个科室一次，听取意见及建议，并指导工作。每年每个科室一次，听取意见及建议，并指导工作。L二、二、护理分级管理制度护理分级管理制度护理分级是指患者在住院期间，医护人员根据患护理分级是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）生活自理能力进行评定而确定的者病情和（或）生活自理能力进行评定而确定的护理级别，共分为四个级别：特级护理、一级护护理级别，共分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。临床护士应实施与病理、二级护理和三级护理。临床护士应实施与病情相适应的护理服务，保障患者安全，提高护理情
10、相适应的护理服务，保障患者安全，提高护理质量。质量。1L2、护理分级方法患者入院后应根据患患者入院后应根据患者病情严重程度确定者病情严重程度确定病情等级。病情等级。采用采用BarthelBarthel指数评定量表，对指数评定量表，对日生活活动进行评定，根据患者日生活活动进行评定，根据患者BarthelBarthel指数总分，将自理能力指数总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度分为重度依赖、中度依赖、轻度 依赖和无需依赖四个等级。依赖和无需依赖四个等级。（见附表（见附表1 1、2 2）根据病情等级和（或）根据病情等级和（或）自理能力等级，确定自理能力等级，确定患者分级护理。患者分级护理。临
11、床医护人员应根据患临床医护人员应根据患者的病情及自理能力变化者的病情及自理能力变化动态调整患者护理分级。动态调整患者护理分级。L3.3.特级护理及一、二、三级护理应分别设有相应标识，特级护理及一、二、三级护理应分别设有相应标识，特级护理红色，一级护理红色，二级护理黄色，三级护特级护理红色，一级护理红色，二级护理黄色，三级护理绿色。理绿色。4.4.临床护士应根据患者的护理分级和医生制定的诊疗临床护士应根据患者的护理分级和医生制定的诊疗计划，为患者提供护理服务。计划，为患者提供护理服务。5.5.应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士。应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士。6.6.各级护理服务
12、内容参见各级护理服务内容参见住院患者基础护理服务项住院患者基础护理服务项目目执行。执行。L三、查对制度三、查对制度护理人员在执行医嘱或采集标本时均应严格执行三查八对。护理人员在执行医嘱或采集标本时均应严格执行三查八对。三查：各种操作前、中、后查；八对：对床号、姓名、药名、三查：各种操作前、中、后查；八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、有效期、时间、用法。剂量、浓度、有效期、时间、用法。清点药品时和使用药品前，要检查药品质量、标签、失效期，清点药品时和使用药品前，要检查药品质量、标签、失效期，如不符合要求，不得使用。如不符合要求，不得使用。给药和进行各项治疗前，要询问有无过敏史。使用毒、麻、给
13、药和进行各项治疗前，要询问有无过敏史。使用毒、麻、精神药品要反复核对。对生活不能自理的患者，要协助其服精神药品要反复核对。对生活不能自理的患者，要协助其服药后才可离去。药后才可离去。1.3.2.L患者情况：科室患患者情况：科室患者总数、患者流动者总数、患者流动情况（出院、转科、情况（出院、转科、转院、分娩、手术、转院、分娩、手术、死亡以及新入院人死亡以及新入院人数）、危重患者人数）、危重患者人数、抢救患者、大数、抢救患者、大手术或特殊检查处手术或特殊检查处置患者的病情变化，置患者的病情变化，有行为异常、自杀有行为异常、自杀倾向患者的病情及倾向患者的病情及心理状态变化等。心理状态变化等。高危事高
14、危事件危险件危险因素的因素的分析及分析及预警：预警：压疮、压疮、导管滑导管滑脱、跌脱、跌倒、走倒、走失等。失等。医嘱执医嘱执行情况：行情况：各种检各种检查（标查（标本采集）本采集）处置完处置完成情况成情况 ，护理记护理记录完成录完成情况。情况。物品：贵物品：贵重、毒、重、毒、麻醉、精麻醉、精神药品、神药品、抢救药品，抢救药品，器械、仪器械、仪器的数量、器的数量、性能。性能。环境：环境：安全、安全、清洁、清洁、整齐、整齐、安静，安静，符合符合各项各项工作工作要求要求。四、护理交接班制度四、护理交接班制度1.1.值班护士应认真履行职责，严格执行交接班制度。值班护士应认真履行职责，严格执行交接班制度
15、。2.2.交接班内容包括交接班内容包括L4.6.5.静脉给药应检查输液瓶及输液器有无破损、污染，瓶口有静脉给药应检查输液瓶及输液器有无破损、污染，瓶口有无松动、裂缝。药物有无变质、有无沉淀、絮状物等。静无松动、裂缝。药物有无变质、有无沉淀、絮状物等。静脉给多种药物时，应注意配伍禁忌。脉给多种药物时，应注意配伍禁忌。取血时，应于血库工作人员共同查对姓名、住院号、床号、取血时，应于血库工作人员共同查对姓名、住院号、床号、血型、交叉配血试验结果、血袋号、血液成份、血量、采血型、交叉配血试验结果、血袋号、血液成份、血量、采血日期、血液质量。输血前，需经血日期、血液质量。输血前，需经2 2人查对无误后，
16、方可输人查对无误后，方可输入，输血中再查对入，输血中再查对1 1遍，并注意观察患者的反应。输血后，遍，并注意观察患者的反应。输血后，血袋保留血袋保留2424小时，以备必要时查对。小时，以备必要时查对。手术室、新生儿科、消毒供应室等科室的查对制度按专科手术室、新生儿科、消毒供应室等科室的查对制度按专科查对制度执行。查对制度执行。L本班任本班任务没有务没有完成不完成不交接。交接。办公室、办公室、治疗室治疗室及病区及病区环境不环境不整洁不整洁不交接。交接。用过物用过物品处置品处置不当不不当不交接。交接。物品及物品及急救药急救药品器材品器材不齐不不齐不交接。交接。工作人工作人员衣着员衣着不整齐不整齐不
17、交接不交接。（5）（1）（2 2）（3 3）（4）3 3、每周安排、每周安排1-21-2次医护共同交接班，由科室主任主持，护理晨会有护士长主次医护共同交接班，由科室主任主持，护理晨会有护士长主持。持。4.4.每班必须按时交接班，接班者应提前到科，着装整洁，符合要求后上岗，每班必须按时交接班，接班者应提前到科，着装整洁，符合要求后上岗，阅读护理记录，交接物品。阅读护理记录，交接物品。5.5.交班者交班前应检查患者的处理是否妥当，各班医嘱执行情况和护理记录交班者交班前应检查患者的处理是否妥当，各班医嘱执行情况和护理记录完成情况，巡视病房，观察患者情况，整理办公室，并为下一班备齐必要的物品。完成情况
18、，巡视病房，观察患者情况，整理办公室，并为下一班备齐必要的物品。有以下情况者不得交班：有以下情况者不得交班：（6）重患者重患者处理不处理不周到不周到不交接。交接。L1.1.看医嘱本看医嘱本4.4.看体温本看体温本5.5.查手术患者查手术患者准备是否完善准备是否完善4.4.查大手术后患者创口有查大手术后患者创口有无渗血，辅料是否妥帖，无渗血，辅料是否妥帖，是否排气排尿，各种引流是否排气排尿，各种引流管路是否通畅在位管路是否通畅在位3.3.查大、小便失禁患者处查大、小便失禁患者处理是否妥当，皮肤、衣被理是否妥当，皮肤、衣被是否清洁干燥是否清洁干燥2.2.查危、重、卧床患者是查危、重、卧床患者是否按
19、时翻身，床铺是否完否按时翻身，床铺是否完整、无碎屑，皮肤有无压整、无碎屑，皮肤有无压疮；疮；1.1.查新入院患者查新入院患者的处理是否完善的处理是否完善3.3.看各项护理记录看各项护理记录6 6、危重患者实行床头交接班，要认真做好、危重患者实行床头交接班，要认真做好“四看、五查、一巡视四看、五查、一巡视”。2.2.看病室交班报告本看病室交班报告本 一巡视一巡视：对危重大手对危重大手术后及病情有特殊变化的术后及病情有特殊变化的患者，交接班人员应共同患者，交接班人员应共同巡视，进行床头交接。同巡视，进行床头交接。同时接班者还需了解全科室时接班者还需了解全科室患者的在位情况，注意病患者的在位情况，注
20、意病区环境安全等。区环境安全等。L 7.7.凡在交接班过程中发现的问题由交班护士负责解决，接班凡在交接班过程中发现的问题由交班护士负责解决，接班后发现的问题由接班护士负责。若经常出现同类问题，护士长应后发现的问题由接班护士负责。若经常出现同类问题，护士长应调研在工作流程中是否存在不合理情况，并提出解决方案。调研在工作流程中是否存在不合理情况，并提出解决方案。8.8.遇有抢救患者等特殊情况时，交班者应主动参加工作，不遇有抢救患者等特殊情况时，交班者应主动参加工作，不得离岗。得离岗。9 9、护士长应参加交接班工作，检查护士工作落实情况，发现、护士长应参加交接班工作，检查护士工作落实情况，发现问题及
21、时纠正。对长期拖班现象应进行分析，必要时补充人力，问题及时纠正。对长期拖班现象应进行分析，必要时补充人力，调整工作流程，保证护士按时上下班。调整工作流程，保证护士按时上下班。L保持严肃、认真、积极保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分而有序的工作态度，分秒必争，抢救患者。做秒必争，抢救患者。做到思想、组织、药品、到思想、组织、药品、器械、技术五落实。器械、技术五落实。1.一切抢救物品、器械及药一切抢救物品、器械及药品必须完备，定人保管，品必须完备，定人保管，定位放置，定量存储，所定位放置，定量存储，所有抢救实施处于应急状态，有抢救实施处于应急状态，并有明显标记，不准任意并有明显标记，不准任意
22、挪用或外借。护士须每日挪用或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，核对一次物品，班班交接，做到账物相符。做到账物相符。2.工作人员必须熟练掌握工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药情，准确及时记录用药剂量、方法及患者状况。剂量、方法及患者状况。3.当患者出现生命危险时，当患者出现生命危险时，医师未到前，护士应根据医师未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、措施，如及时给氧、吸痰、测血压、建立静脉通道、测血压、建立静脉通道、人工
23、呼吸和心脏按压。人工呼吸和心脏按压。4.参加抢救人员必须分工明参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢规章制度和各种疾病的抢救规程。救规程。5.五、危重患者抢救制度五、危重患者抢救制度L抢救过程中严密观察病抢救过程中严密观察病情变化，对危重患者应情变化，对危重患者应就地抢救，待病情稳定就地抢救，待病情稳定后方可搬动。后方可搬动。6.及时正确执行医嘱，医师及时正确执行医嘱，医师下达口头医嘱时，护士应下达口头医嘱时，护士应当复述一遍，抢救结束后，当复述一遍，抢救结束后，所有药品的安瓿必须暂时所有药品的安
24、瓿必须暂时保留，经两人核对记录后保留，经两人核对记录后方可丢弃，并提醒医师立方可丢弃，并提醒医师立即据实补记医嘱。即据实补记医嘱。7.对病情变化、抢救经过、对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢及时、正确记录，因抢救患者未能及时书写病救患者未能及时书写病例的，有关人员应当在例的，有关人员应当在抢救结束后抢救结束后6h6h内补记，内补记，并加以注明。并加以注明。8.及时与患者家属或单及时与患者家属或单位联系。位联系。9.抢救结束后，做好抢救记抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救消毒工作，及时补充抢救车
25、药品、物品，并使抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。仪器处于备用状态。10.L 6.6.护士要经常查阅文献报护士要经常查阅文献报道，关注药疗新动态，以不道，关注药疗新动态，以不断更新知识，保证指导准确、断更新知识，保证指导准确、有效。有效。5.5.用药指导应贯穿于整个用药指导应贯穿于整个药疗过程，并不断评价患者药疗过程，并不断评价患者对用药知识的掌握程度。对用药知识的掌握程度。4.4.用药指导内容包括所用药物名称、用药指导内容包括所用药物名称、浓度、剂量、用法、时间、药物可能引起的不良反应以及药物的正确保管方法等。浓度、剂量、用法、时间、药物可能引起的不良反应以及药物的正确保管方法等。
26、此外，还要注意患者对药物治疗的信赖程度与情绪反应，如有药物依赖、滥用或此外，还要注意患者对药物治疗的信赖程度与情绪反应，如有药物依赖、滥用或不尊医嘱等行为，应及时采取干预措施。不尊医嘱等行为，应及时采取干预措施。2.2.护士在用药指导前要熟护士在用药指导前要熟读药品说明书，详尽了解药物读药品说明书，详尽了解药物的的药理作用、副作用、配伍的的药理作用、副作用、配伍禁忌、用药注意事项等，以便禁忌、用药注意事项等，以便正确做好用药指导，提高患者正确做好用药指导，提高患者对用药指导的满意度对用药指导的满意度。3.3.用药指导前护士应对患用药指导前护士应对患者的心理、生理、社会因素进者的心理、生理、社会
27、因素进行评估，如根据患者的年龄、行评估，如根据患者的年龄、性别、文化程度、职业等选择性别、文化程度、职业等选择恰当的指导方式，并将评估贯恰当的指导方式，并将评估贯穿于指导的全过程穿于指导的全过程。1.1.1.1.果护士是给药的直接执行者，又是患者用药的监护者，为了取得患者积极配合，果护士是给药的直接执行者，又是患者用药的监护者，为了取得患者积极配合，合理、安全、有效地给药，护士应对患者及家属进行正确的用药指导，从而使患者合理、安全、有效地给药，护士应对患者及家属进行正确的用药指导，从而使患者得到最佳的药物治疗效。得到最佳的药物治疗效。六、用药指导制度六、用药指导制度6.6.5.5.3.3.2.
28、2.4.4.用药用药指导指导制度制度L七、护理查房制度七、护理查房制度（1 1）、护理行政查房：重点查病区管理、岗位责任）、护理行政查房：重点查病区管理、岗位责任制、规章制度执行，护理员制、规章制度执行，护理员人员服务态度及护理工作计划贯彻落实等情况。人员服务态度及护理工作计划贯彻落实等情况。（2 2）、护理业务查房：重点查基础护理、专科护理）、护理业务查房：重点查基础护理、专科护理工作及新业务、新技术开展情况，讨论重症护理或选工作及新业务、新技术开展情况，讨论重症护理或选择有指导意义的病例，从患者的诊断、治疗、护理效择有指导意义的病例，从患者的诊断、治疗、护理效果及其相互间影响，进行分析、评
29、价、总结经验，找果及其相互间影响，进行分析、评价、总结经验，找出差距，制定出新的护理计划。出差距，制定出新的护理计划。（3 3）、护理教学查房：针对新护士或实习学生进行，）、护理教学查房：针对新护士或实习学生进行，以临床护理教学为目的。以临床护理教学为目的。1 1、护理查房包括行政、护理查房包括行政、业务、教学查房。业务、教学查房。L 2 2、护理部主任应定期查房，重点检查护理质量，、护理部主任应定期查房，重点检查护理质量，研究解决护理和护理管理中的有关问题。研究解决护理和护理管理中的有关问题。3 3、护士长每日查房不少于、护士长每日查房不少于1 1次，检查护理质量，次，检查护理质量，改进护理
30、工作，并将查房情况进行记录，有特殊情况改进护理工作，并将查房情况进行记录，有特殊情况随时记录。随时记录。4 4、护理节假日、午夜间查房详见护理节假日、午、护理节假日、午夜间查房详见护理节假日、午夜间查房制度。夜间查房制度。5 5、各科室每月组织护理查房，护理部每季组织护、各科室每月组织护理查房，护理部每季组织护理查房，并做好记录。理查房，并做好记录。L八、护理会诊制度八、护理会诊制度凡确定在护理技术上有凡确定在护理技术上有复杂疑难问题不能解决复杂疑难问题不能解决或涉及多学科护理问题或涉及多学科护理问题时，应及时进行院内或时，应及时进行院内或院外会诊。院外会诊。1.申请会诊的责任护士申请会诊的责
31、任护士应掌握会诊指征，明应掌握会诊指征，明确会诊目的，做好会确会诊目的，做好会诊前准备，会诊时应诊前准备，会诊时应详细介绍病情。详细介绍病情。2.会会 诊由责任护士诊由责任护士提出，护士长决定，提出，护士长决定，护理部协调通知会诊护理部协调通知会诊科室按时进行会诊。科室按时进行会诊。各种会诊均应在规定各种会诊均应在规定时间内进行，突发事时间内进行，突发事件随叫随到。件随叫随到。3.会诊人员到达时，要求会诊人员到达时，要求会诊科室应有护士长及会诊科室应有护士长及责任护士陪同，并详细责任护士陪同，并详细提供患者的病史，诊提供患者的病史，诊 断、治疗和护理资料断、治疗和护理资料等。会诊意见由会诊人等
32、。会诊意见由会诊人员记录并亲笔签名。员记录并亲笔签名。4.申请科室对会诊人员申请科室对会诊人员提出的意见或建议记提出的意见或建议记录于护理记录单上，录于护理记录单上，由科室保存。由科室保存。5.对于经多科室或院外对于经多科室或院外会诊的患者，由护士会诊的患者，由护士长综合分析后提出处长综合分析后提出处置意见，责任护士做置意见，责任护士做好记录，并保留会诊好记录，并保留会诊相关资料。相关资料。6.L建立护理安全管理组建立护理安全管理组织体系，由院长负责，织体系，由院长负责，实施目标管理，并明实施目标管理，并明确各级人员的职责。确各级人员的职责。1.各级护理质各级护理质量管理组织职责明量管理组织职
33、责明确，实行目标管理，确，实行目标管理，对存在的护理安全对存在的护理安全隐患要制定整改计隐患要制定整改计划，并组织落实划，并组织落实.2.建立护理人员岗位建立护理人员岗位职责、护理常规、职责、护理常规、操作规范及质量标操作规范及质量标准，规范护理人员准，规范护理人员的各项工作。的各项工作。3.严格依法执业，对严格依法执业，对临床开展的新技术、临床开展的新技术、新业务严格执行准新业务严格执行准入制度。入制度。4.加强对患者加强对患者的评估、特殊、疑的评估、特殊、疑难、危重患者病情难、危重患者病情动态变化的观察，动态变化的观察，严密监护，防范意严密监护，防范意外事件的发生。外事件的发生。5.九、护
34、理安全管理制度九、护理安全管理制度L严格执行各项查对制严格执行各项查对制度，确保各项治疗的度，确保各项治疗的正确执行。正确执行。6.加强对各类设备、加强对各类设备、物资的管理，科室物资的管理，科室确保各类抢救物品确保各类抢救物品及仪器设备处于备及仪器设备处于备用状态。用状态。7.护理部对全院护理护理部对全院护理安全质量进行定期安全质量进行定期和不定期监控，对和不定期监控，对存在的问题予以剖存在的问题予以剖析和整改，并跟踪析和整改，并跟踪和记录各项整改措和记录各项整改措施的落实情况。施的落实情况。8.对各级护理人员进对各级护理人员进行有关护理安全的行有关护理安全的教育培训，不断提教育培训，不断提
35、高护理人员对不良高护理人员对不良事件的防范意识。事件的防范意识。9.制定实施公共突发制定实施公共突发事件应急预案，对事件应急预案，对护理不良事件有及护理不良事件有及时上报制度。时上报制度。10.L病区布局合理，病房配病区布局合理，病房配置设备设施符合要求。置设备设施符合要求。1.按照国家相关规定合按照国家相关规定合理配置护理人员，护理配置护理人员，护士依法执业。士依法执业。2.制定本科室制定本科室常见疾病的护理常规、常见疾病的护理常规、操作规范及应急预案操作规范及应急预案并组织实施、监督、并组织实施、监督、检查和总结。检查和总结。3.护理人员必须穿工作服及工作护理人员必须穿工作服及工作鞋，戴工
36、作帽，着装整洁，佩鞋，戴工作帽，着装整洁，佩戴胸牌上岗，并按照规定做好戴胸牌上岗，并按照规定做好职业卫生防护工作。职业卫生防护工作。4.护理人员负责患者住院期间的一切护理护理人员负责患者住院期间的一切护理工作，定期向患者及家属进行健康教育，工作，定期向患者及家属进行健康教育，做好患者的心理护理和生活护理，指导做好患者的心理护理和生活护理，指导患者及家属遵守住院规定，做好陪护人患者及家属遵守住院规定，做好陪护人员的管理工作。定期召开座谈会，听取员的管理工作。定期召开座谈会，听取患者意见，相互沟通交流，改进工作。患者意见，相互沟通交流，改进工作。5.十、病区护理管理制度十、病区护理管理制度L患者着
37、装整洁，携带必患者着装整洁，携带必须生活用品。须生活用品。6.病区保持安静、整洁、病区保持安静、整洁、舒适，避免产生噪音，舒适，避免产生噪音，做到走路轻、说话轻、做到走路轻、说话轻、开关门轻、操作轻。开关门轻、操作轻。7.病房统一陈设，室内病房统一陈设，室内物品和床位摆放整齐，物品和床位摆放整齐，位置固定，精密贵重位置固定，精密贵重仪器按要求使用并有仪器按要求使用并有专人保管，不得随意专人保管，不得随意变动。变动。8.要求保洁人员严格执要求保洁人员严格执行清洁卫生制度，护行清洁卫生制度，护士负责督促检查病房士负责督促检查病房的环境卫生，注意通的环境卫生，注意通风，病区内禁止吸烟，风，病区内禁止
38、吸烟，禁止使用各种大功率禁止使用各种大功率电器。电器。9.严格执行物资保管制严格执行物资保管制度、冰箱管理制度、度、冰箱管理制度、器材损坏遗失报告及器材损坏遗失报告及赔偿等制度。赔偿等制度。10.L（1 1）.级事件级事件（警讯事（警讯事件），护件），护理部对发理部对发生的警讯生的警讯事件应主事件应主动及时向动及时向医院相关医院相关职能部门职能部门报告。报告。（2 2）.级事件级事件（不良后果事件），（不良后果事件），在采取积极救治措在采取积极救治措施的同时，当事人施的同时，当事人需立即通知护士长、需立即通知护士长、医生和科主任，同医生和科主任，同时报告护理部、医时报告护理部、医务科、总值班室
39、，务科、总值班室，事后在事后在2424小时内上小时内上报护理不良事件报护理不良事件报告表。报告表。（3 3）.级事级事件件（未造成后（未造成后果事件），当果事件），当事人应立即报事人应立即报告护士长，护告护士长，护士长在了解情士长在了解情况后及时上报况后及时上报护理部，护理部，2424小小时内填写护时内填写护理不良事件报理不良事件报告表。告表。（4 4）.级级事件事件（隐患（隐患事件），鼓事件），鼓励护理人员励护理人员主动上报，主动上报，护士长每月护士长每月进行记录，进行记录，对共性问题对共性问题及时向护理及时向护理部主任报告部主任报告。十一、护理不良事件报告制度十一、护理不良事件报告制度1
40、1、按规定的报告时限主动上报、按规定的报告时限主动上报L科室应按规定时限主动上科室应按规定时限主动上报护理不良事件、逾期未报护理不良事件、逾期未报者，按隐匿不报处理，报者，按隐匿不报处理，按照医院管理规定给予处按照医院管理规定给予处罚，与评优评先挂钩。科罚，与评优评先挂钩。科室组织召开护理不良事件室组织召开护理不良事件分析会，制定整改措施，分析会，制定整改措施，必要时请护理部参加。必要时请护理部参加。2.护理部接到科室上报护护理部接到科室上报护理不良事件，调查核实，理不良事件，调查核实，协助解决，并跟踪验证。协助解决，并跟踪验证。3.护理不良事件需其他部护理不良事件需其他部门协助解决的，护理部
41、门协助解决的，护理部及时沟通解决。及时沟通解决。4.对警讯事件，护理部要对警讯事件，护理部要及时向全院科室发出预及时向全院科室发出预警信息。警信息。5.对警讯事件，护理对警讯事件，护理部要及时向全院科部要及时向全院科室发出预警信息。室发出预警信息。6.护理部实行全院护理不护理部实行全院护理不良事件监控，列入考核良事件监控，列入考核标准，定期进行汇总、标准，定期进行汇总、分析，并向科室及时反分析，并向科室及时反馈。馈。7.护理部对主动报告护理不良护理部对主动报告护理不良事件者，给予鼓励和表扬。事件者，给予鼓励和表扬。对于未增加患者痛苦、未影对于未增加患者痛苦、未影响患者治疗与预后的、不可响患者治
42、疗与预后的、不可预防所致的护理不良事件，预防所致的护理不良事件，将不影响个人、集体的评功将不影响个人、集体的评功评奖、晋职、晋级。评奖、晋职、晋级。9.定期组织护理质量与安定期组织护理质量与安全管理委员会召开护理全管理委员会召开护理不良事件讨论会，并在不良事件讨论会，并在护士长例会上进行反馈，护士长例会上进行反馈，记录存档。记录存档。10.01护理文件书写的内容应客观、真实、准确、及时完整。护理文件书写的内容应客观、真实、准确、及时完整。02各种护理文件除特殊规定外，一律使用蓝墨水笔书写。各种护理文件除特殊规定外，一律使用蓝墨水笔书写。03护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的外文护理文件
43、书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。以使用外文。04护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。使用规范汉字，杜绝错别字。语句通顺，标点正确。使用规范汉字，杜绝错别字。十二、护理文件书写管理制度十二、护理文件书写管理制度05护理记录中不允许有空行。记录人必须是执行人，任何护理记录中不允许有空行。记录人必须是执行人，任何情况下不得替别人签名。情况下不得替别人签名。06因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，有关护士因抢救急危
44、患者，未能及时书写护理记录的，有关护士应当在抢救结束后应当在抢救结束后6 6小时内剧实补记，小时内剧实补记，并加以注明。并加以注明。07护理记录内容应与医生记录、医嘱统一。护理记录内容应与医生记录、医嘱统一。08一旦发生医疗纠纷时，应及时按护理文件管理规范要求一旦发生医疗纠纷时，应及时按护理文件管理规范要求封存病历。封存病历。09护理文件书写时间一律用护理文件书写时间一律用2424小时制。小时制。为提高护理质量及业务为提高护理质量及业务水平，各专科疑难、特水平，各专科疑难、特殊、死亡、护理纠份案殊、死亡、护理纠份案例及新开展项目的护理例及新开展项目的护理病例，作为护理讨论病病例，作为护理讨论病
45、例。例。1各科必须严格执行病各科必须严格执行病例讨论制度，建立护例讨论制度，建立护理病例讨论登记本。理病例讨论登记本。2凡遇到危重、疑难等凡遇到危重、疑难等病例，病区护士长应病例，病区护士长应组织科内护士进行科组织科内护士进行科内护理病例讨论，并内护理病例讨论，并及时记录。及时记录。3全院护理病例讨论由全院护理病例讨论由病区护士长提出并确病区护士长提出并确定讨论时间，由护理定讨论时间，由护理部组织相应科室的护部组织相应科室的护理专家参加。理专家参加。4十三、疑难病例讨论制度十三、疑难病例讨论制度急诊护理病急诊护理病例讨论应在例讨论应在24h24h内完成。内完成。5.护理病例讨论时，护理人员必须
46、护理病例讨论时，护理人员必须认真负责，由病区护士长主持，责任护士详认真负责，由病区护士长主持，责任护士详细介绍患者的情况，以采取的护理措施，目细介绍患者的情况，以采取的护理措施，目前存在的护理问题等，参与护理病例讨论人前存在的护理问题等，参与护理病例讨论人员在为患者做完护理查体后，针对患者的情员在为患者做完护理查体后，针对患者的情况对以实施的护理措施加以评价，对需解决况对以实施的护理措施加以评价，对需解决的问题用科学的护理理论予以解释并提出意的问题用科学的护理理论予以解释并提出意见、建议、需要注意的事情以及经验教训等见、建议、需要注意的事情以及经验教训等。6.各科室至少各科室至少每季度进行每季
47、度进行疑难或危重疑难或危重护理病例讨护理病例讨论一次。论一次。7.护理部定期检查落实情况，检 查结果与科室护理质量挂钩。8.十四、患者身份识别管理制度十四、患者身份识别管理制度医护人员必须以患者姓医护人员必须以患者姓名、住院号两种方式作名、住院号两种方式作为患者识别标志。性别、为患者识别标志。性别、出生日期、住址、身份出生日期、住址、身份证、就诊卡等可作为患证、就诊卡等可作为患者识别的补充信息。者识别的补充信息。1.急诊抢救室患者使用患者姓名急诊抢救室患者使用患者姓名（对于身份不明的昏迷患者，（对于身份不明的昏迷患者，由接诊医护人员临时命名）与由接诊医护人员临时命名）与就诊卡作为识别标志，在患
48、者就诊卡作为识别标志，在患者进入抢救室时记录在腕带上。进入抢救室时记录在腕带上。3.门、急诊患者使用门、急诊患者使用姓名、住院号作为姓名、住院号作为识别标志。识别标志。2.住院患者办理入院手住院患者办理入院手续时，以身份证、各续时，以身份证、各类医保本（类医保本（“医保医保”患者）作为身份识别患者）作为身份识别的标志。的标志。6.在为患者进行在为患者进行各种操作、治疗、护各种操作、治疗、护理、检查及转运前，理、检查及转运前，护理人员必须严格执护理人员必须严格执行查对制度，并至少行查对制度，并至少同时使用姓名、住院同时使用姓名、住院号两种患者身份识别号两种患者身份识别方法，禁止仅以房间方法，禁止
49、仅以房间号或床号作为识别依号或床号作为识别依据。据。6.住院患者以姓名和腕住院患者以姓名和腕带上的住院号作为识别标志。当给带上的住院号作为识别标志。当给患者用药、输血或血液制品、抽血患者用药、输血或血液制品、抽血标本或采集其他临床检验、检查标标本或采集其他临床检验、检查标本，给患者进行其他任何治疗、操本，给患者进行其他任何治疗、操作、处理服务时，都必须使用执行作、处理服务时，都必须使用执行单与患者腕带上的姓名及住院号核单与患者腕带上的姓名及住院号核对，无误后方可执行。对，无误后方可执行。6.住院患者必须建立床住院患者必须建立床头卡，所有患者佩戴头卡，所有患者佩戴身份识别腕带。身份识别腕带。6.
50、在核对患者姓名时，在核对患者姓名时，请患者说出自己的姓请患者说出自己的姓名；昏迷、语言障碍名；昏迷、语言障碍等无法进行沟通的患等无法进行沟通的患者请家属说出患者的者请家属说出患者的姓名，确保核对无误。姓名，确保核对无误。6.L 1 1、护理人员应定期采用多种形式向患者及家属进行健康教育，、护理人员应定期采用多种形式向患者及家属进行健康教育，使患者更好的参与治疗和护理，从而提高患者自我护理的能力使患者更好的参与治疗和护理，从而提高患者自我护理的能力。2 2、健康教育的形式有个别指导、集体讲解、文字宣传、展览、健康教育的形式有个别指导、集体讲解、文字宣传、展览、视听教材等视听教材等。3 3、住院患
