1、危重护理新理念危重护理新理念一.病情预见意识病情预见意识 危重病人的监测与护理危重病人的监测与护理三三.思维方式转变思维方式转变四四.注意细节注意细节一.病情预见意识 危重病特点之一危重病特点之一:病情变化急骤；病情变化急骤；预见性护理很重要；预见性护理很重要；上帝总是青睐有准备上帝总是青睐有准备的头脑；的头脑；凡事预则立，不预则凡事预则立，不预则费；费；监护的意义：没有病情监护的意义：没有病情的突然的发生，的突然的发生，只有病情发生后的突然发只有病情发生后的突然发现现 如何对危重病人进行监测评估评估监测项目监测项目护理问题护理问题护理措施护理措施评价评价危重病人的监测与护理呼吸功能监测与护理
2、呼吸功能监测与护理循环功能监测与护理循环功能监测与护理中枢神经系统的监测与护理中枢神经系统的监测与护理肾功能监测与护理肾功能监测与护理肝、胃肠功能监测与护理肝、胃肠功能监测与护理凝血功能监测与护理凝血功能监测与护理营养支持营养支持水与电解质、酸碱平衡管理水与电解质、酸碱平衡管理（一）呼吸功能监测与护理1.1.一般监测项目：脉氧一般监测项目：脉氧 血气分析血气分析 听诊呼吸音听诊呼吸音 X X线检查线检查2.2.监测项目监测项目 (1)(1)呼吸节律、频率呼吸节律、频率（2 2）呼吸胸廓起伏）呼吸胸廓起伏（3 3）意识）意识（4 4）皮肤粘膜）皮肤粘膜（一）呼吸功能监测与护理3.3.护理护理（1
3、 1）氧疗）氧疗（2 2）雾化吸入）雾化吸入（3 3）营养支持）营养支持（4 4）吸痰）吸痰 (5)(5)胸肺物理治疗胸肺物理治疗（二）循环功能监测与护理1 1基本监测基本监测（1 1）心电监测）心电监测（2 2）中心静脉压的监测）中心静脉压的监测（3 3）出入量监测）出入量监测（4 4）实验室检查）实验室检查（二）循环功能监测与护理2.2.监测项目监测项目（1 1）生命体征）生命体征（2 2）意识状态）意识状态（3 3）观察面色）观察面色（4 4）观察皮肤）观察皮肤（5 5）体温监测）体温监测（6 6）尿量）尿量（二）循环功能监测与护理3.3.错误报警错误报警（1 1）高心率：心电波形异常，
4、把）高心率：心电波形异常，把T T波当作波当作R R波，使心率加倍、波，使心率加倍、干扰干扰（2 2）低心率：心电波形太小，基线漂移不定）低心率：心电波形太小，基线漂移不定（3 3）电极松脱、病人移动发抖，抽搐引起肌肉震颤，心电）电极松脱、病人移动发抖，抽搐引起肌肉震颤，心电图干扰图干扰4.4.心电监测的护理心电监测的护理（1 1）操作中保暖）操作中保暖（2 2）电极片定时更换，如出汗较多，随时更换）电极片定时更换，如出汗较多，随时更换（3 3）心电监测只监测心率、心律变化若分析）心电监测只监测心率、心律变化若分析STST段，应从心段，应从心电图电图（二）循环功能监测与护理5.5.护理护理（1
5、 1）根据原发病因进行护理）根据原发病因进行护理（2 2）保证静脉通畅）保证静脉通畅（3 3）体征）体征（4 4）心理护理）心理护理（5 5）密切观察病情）密切观察病情（6 6）各管道的护理）各管道的护理（三）中枢神经系统监测1.1.监测项目：监测项目：（1 1）意识（瞳孔变化）意识（瞳孔变化）（2 2）感觉运动）感觉运动（3 3）各种反射，生命体征）各种反射，生命体征2.2.护理：护理：（1 1）病情观察）病情观察（2 2）一般护理（体位、吸氧、保持气道通畅，对症）一般护理（体位、吸氧、保持气道通畅，对症处理，控制液体出入量，颅内引流管护理，饮食处理，控制液体出入量，颅内引流管护理，饮食护理
6、，预防褥疮，防止便秘）护理，预防褥疮，防止便秘）（四）肾功能监测1.1.监测项目监测项目肌酐、尿素氮、尿量（颜色、尿量、尿比重）、电肌酐、尿素氮、尿量（颜色、尿量、尿比重）、电解质解质2.2.护理护理（1 1）观察病情）观察病情（2 2）准确记录出入量）准确记录出入量（3 3）饮食）饮食（4 4）预防感染）预防感染（5 5）床旁血液净化治疗）床旁血液净化治疗（六）胃肠功能监测与护理1.1.监测项目监测项目:腹痛、腹胀腹痛、腹胀 呕血、便血呕血、便血 肠鸣音肠鸣音 胃液颜色、性质、量胃液颜色、性质、量 大便次数、便常规大便次数、便常规 菌群失调菌群失调2.2.护理护理(1)(1)观察病情变化（观
7、察病情变化（2 2）体位（）体位（3 3）心理护理（）心理护理（4 4）补）补充血容量（充血容量（5 5）止血措施（）止血措施（6 6）饮食）饮食（七）凝血功能检测与护理1.1.监测项目：出血倾向监测项目：出血倾向 血小板血小板 凝血四项凝血四项 饮食饮食2.2.护理护理 基础护理基础护理 出血护理出血护理 肝素治疗肝素治疗 输血输血 （八）营养与代谢支持的护理1.1.监测项目：体位变化监测项目：体位变化 腹泻腹泻 白蛋白白蛋白2.2.护理：护理：（1 1）肠内营养护理）肠内营养护理（2 2）肠外营养护理）肠外营养护理危重病特点之二危重病特点之二:潜在生命危险大潜在生命危险大 护理风险意识的评
8、估与建立护理风险意识的评估与建立 护理操作的风险；护理操作的风险；护患关系的风险；护患关系的风险；监护的意义：预防猝死等意外事件监护的意义：预防猝死等意外事件意外猝死心源性猝死心源性猝死 绝大多数由冠心病所致。冠状动脉主干或主要分支的急性闭绝大多数由冠心病所致。冠状动脉主干或主要分支的急性闭塞引起急性心肌缺血、心律失常以及梗死心肌或室壁瘤的破塞引起急性心肌缺血、心律失常以及梗死心肌或室壁瘤的破裂裂 肺栓塞肺栓塞 占死亡原因的占死亡原因的10%10%左右左右 。在老年人，卧床的病人和手术后的。在老年人，卧床的病人和手术后的病人，要注意静脉血栓形成。病人，要注意静脉血栓形成。脑性猝死脑性猝死 多为
9、动脉瘤性蛛网膜下腔出血、小脑出血、脑干出血、基底多为动脉瘤性蛛网膜下腔出血、小脑出血、脑干出血、基底动脉闭塞等动脉闭塞等 猝死 误吸、误吸、急性胰腺炎、急性胰腺炎、心脏急症、心脏急症、双硫仑样反应、双硫仑样反应、脑出血、脑出血、低体温、低体温、横纹肌溶解、横纹肌溶解、洗胃后低渗洗胃后低渗误吸 主要机制：主要机制：各种原因导致的意识水平降低，各种原因导致的意识水平降低，伴有声门或咳嗽反射减退，伴有声门或咳嗽反射减退，以及上消化道的自然防御功能障碍（如食道括约肌关闭不全）以及上消化道的自然防御功能障碍（如食道括约肌关闭不全）时，可发生误吸。时，可发生误吸。误吸危害：物理性生物性误吸危害：物理性生物
10、性 预防：预防：胃肠减压，胃肠减压，使用镇吐剂或抗酸剂或加速胃肠蠕动的药物。使用镇吐剂或抗酸剂或加速胃肠蠕动的药物。体位及喂养。体位及喂养。脑卒中后吞咽困难 调整进食体位调整进食体位进食时，患者取进食时，患者取30304545仰卧位，颈部前屈，仰卧位，颈部前屈，头转向咽部麻痹一侧，使食物能顺利地通过咽头转向咽部麻痹一侧，使食物能顺利地通过咽部。部。颈部前屈体位能减少食物通过咽部的时间，是颈部前屈体位能减少食物通过咽部的时间，是预防误吸的一种方法，颈部后伸则作用相反。预防误吸的一种方法，颈部后伸则作用相反。研究证明，侧卧研究证明，侧卧4545进食比直立体位引起误吸进食比直立体位引起误吸的危险性小
11、。的危险性小。疲劳会增加误吸的危险，进食前应注意休息，疲劳会增加误吸的危险，进食前应注意休息，静卧静卧1 12 2小时，进食后为避免食管反流，应保小时，进食后为避免食管反流，应保持坐立位持坐立位0.50.5l l小时。小时。改变食物性状的方法改变食物性状的方法一般采用半流质、软食、糊状或胶冻状的黏稠一般采用半流质、软食、糊状或胶冻状的黏稠食物，食物，食物要柔软，有适当的黏性，不易松散，这样食物要柔软，有适当的黏性，不易松散，这样在通过咽部时不易残留且容易变形。在通过咽部时不易残留且容易变形。要注意每次摄入的量，即一口量，要注意每次摄入的量，即一口量，一口量过多会滞留于咽部而导致误吸，或从口一口
12、量过多会滞留于咽部而导致误吸，或从口中溢出，一口量过少又难于诱发吞咽反射，一中溢出，一口量过少又难于诱发吞咽反射，一般从般从5 ml5 ml开始酌情增加。开始酌情增加。食物的温度及患者的口腔卫生，也要引起重视。食物的温度及患者的口腔卫生，也要引起重视。搬运的意外搬运的意外颈椎损伤；颈椎损伤；窒息（痰液）；窒息（痰液）；颅内压力变化颅内压力变化-脑疝；脑疝；血管内物质的移动，心脏肿瘤，下肢栓子移动血管内物质的移动，心脏肿瘤，下肢栓子移动-肺栓塞；肺栓塞；纵隔移动对肺功能的影响；纵隔移动对肺功能的影响；心包移动对心脏的影响；心包移动对心脏的影响；三、思维方式转变作为一名优秀的护理人员，不但要知道作
13、为一名优秀的护理人员，不但要知道“如何如何做做”，还必须要知道，还必须要知道“为什么这样做为什么这样做”。知其然，还应知其所以然。知其然，还应知其所以然。四、注意细节1.1.瞳孔的变化瞳孔的变化2.2.鼻孔与鼻导管鼻孔与鼻导管3.3.口腔护理的观察，可以寻找感染的来源口腔护理的观察，可以寻找感染的来源4.4.血压计下面的血印血压计下面的血印5.5.气垫床的反作用气垫床的反作用6.6.误吸误吸胃肠减压，胃肠减压，使用镇吐剂或抗酸剂或加速胃肠蠕动的药物。使用镇吐剂或抗酸剂或加速胃肠蠕动的药物。体位及喂养。体位及喂养。总结观察病人观察病人 全面性全面性 联系性联系性 历史性历史性 发展变化发展变化 可靠性可靠性 谢谢
