1、冠心病中医诊治 -喘证的诊断及中药治疗 心血管病二科（ccu）董华明 “喘证”病名、症状表现和病因病机最早见于内经，如灵枢五阅五使：“肺病者，喘息鼻张”。灵枢本脏：“肺高则上气肩息”描述了喘证的症状，素问，举痛论：“劳则喘息汗出”指出喘证病因既有外感，也有内伤，素问，痹论云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”，提示喘虽以肺为主，亦涉及他脏。中医认为，喘证可见于多种急慢性疾病过程中，所涉及的范围很广，不但是肺系疾病的主要症候，且可因其他脏腑病变影响肺所致，临床上如肺炎、喘息性支气管炎、肺气肿、肺心病、心力衰竭、肺结核、矽肺及癔病等发生呼吸困难时均可参照。提纲 喘证定义 病因病机 临床表现
2、 诊断要点 辩证要点 鉴别诊断 治疗原则 分证论治 归纳总结喘证定义 喘即气喘，喘息，临床表现以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征者谓之喘证病因病机 外邪侵袭 饮食不当 情志所伤 劳欲久病外邪侵袭 外感六淫之邪.或从口鼻，或从皮毛而入。肺开窍于鼻.外合皮毛，外邪袭入，表卫闭塞，肺气失于宣发，气壅于肺，肃降不行，气逆奔迫而为喘。风寒袭肺 风热犯肺 燥邪伤肺 感受暑湿风寒袭肺 外感风寒，侵袭于肺，外则郁闭皮毛，阻遏阳气，内则摩遏肺气，肺气上逆；风寒表邪不解，郁而化热，邪热壅滞气道，肺失宣降，亦上逆而喘。风热犯肺 风热之邪，侵犯肺卫，火热内迫，气机失常，气逆涌上；或邪热内盛，蒸液成痰.
3、痰热蕴肺，肺失清肃，肺气上逆而作喘。燥邪伤肺 燥邪由口鼻而入，肺金受伤.清肃失司，肺气上逆而作喘感受暑湿 夏月天暑地热，若操劳过度，起居失调，元气亏虚，不能防御暑热病邪的侵袭，暑热灼伤肺气，肺失清肃，上逆奔迫而为喘。饮食不当 饮食所伤过食膏粱厚味，或恣食生冷，或嗜酒伤中，脾失健运，变生痰浊，上干于肺，怖气不宣，气逆而为喘。情志所伤 七情内伤，情志不遂，悲忧伤肺，肺气痹阻；或郁怒伤肝，肝气上逆犯肺；或惊恐伤及心肾，气机逆乱，致使肺气升降失调，气逆而喘。劳欲久病 劳倦久病，劳倦过度则伤脾，纵欲过度则伤肾，脾肾俱虚，根本不固，摄纳无权，气逆为喘。久病伤肺.致使肺气不足，气失所主而为短气喘促。久病不已
4、，亦可由肺及肾，肾元亏虚，摄纳失常，气逆于肺而为喘促。病机 肺为气之主，司呼吸，赖其宣肃功能使气道通畅，呼吸调匀。肺又外合皮毛，内为血脏之华盖，朝百脉而通他脏。肺为娇脏，不耐邪侵，若外邪侵袭，或他脏病气上犯，皆可使肺失宣肃，肺气胀满，壅阻气道，呼吸不利，发为喘促。肾为气之根肾助肺司气，主摄纳，故肾气亏虚，摄纳失常，气不归元，阴阳不相接续，气逆于肺，出多入少而为喘促。重证每多影响到心，心脉上通于肺，肺气治理调节心血的运行.宗气贯心脉而行呼吸；肾脉上络于心，心肾水火既济，心阳根于命门之火，故心的阳气盛衰，与先天肾气及后天呼吸之气皆有密切联系。故本病的严重阶段，不但肺肾俱虚，心气、心阳亦同时衰竭，气
5、阳亏虚不能鼓动血脉运行，血行瘀滞可见面色、唇舌、指甲青紫.甚则出现喘汗致脱，亡阴亡阳的危险证候。病机 各种致病因素，内外相因，脏腑功能失调，均可致肺气上逆而发为喘病。其病位主要在肺、肾两脏，与肝、脾二脏有关，病甚可累及于心。其病理性质有虚实之分，实喘在肺，为邪实，因外邪痰浊，肝郁气逆，邪摩肺气，宣降失常所致；虚喘在肺肾，为本虚，因精气不足，气阴亏耗，而致肺肾出纳失常，且尤以肾虚为主；亦可出现虚中夹实者，多为慢性喘咳，肺肾虚弱，复感外邪，引起急性发作，因外邪、痰浊等壅阻于肺，而出现“上盛”之证，肾不纳气，同时并见“下虚”之候；或因肺肾俱虚，真阳衰微，累及心阳，水停血瘀；病情重笃者，则元气败绝而见
6、喘脱危候。临床表现 喘症是以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇发绀为特征的一种肺系疾病，多伴有慢性咳嗽，哮病，肺痨，心悸等症状。诊断要点 1.以气短喘促，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，或口唇青紫为主要临床表现。2.多有慢性咳嗽、胸痹等心、肺疾病史。每遇外感及劳累而诱发。3.发作多有外感、六淫、情志刺激等诱因。辩证要点 首分虚实 实辨内外 虚辩脏器分虚实 实喘者呼吸深长有余，呼出为快，气实喘者呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉数有力，病势粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉数有力，病势多急；虚喘者呼吸短促难续，深吸为快，多急；虚喘者呼吸短促难续，深吸为快
7、，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，脉象微弱或浮气怯声低，少有痰鸣咳嗽，脉象微弱或浮大中空，病势徐缓，时轻时重，遇劳则甚。大中空，病势徐缓，时轻时重，遇劳则甚。实辩内外 外感起病急，病程短，多有表证；内伤外感起病急，病程短，多有表证；内伤病程久，反复发作，虚喘应辨病变脏器。病程久，反复发作，虚喘应辨病变脏器。虚辩脏器 肺虚者劳作后气短不足以息，喘息较轻，肺虚者劳作后气短不足以息，喘息较轻，常伴有面色白，自汗，易感冒；肾虚者静常伴有面色白，自汗，易感冒；肾虚者静息时亦有气喘，动则更甚，伴有面色苍白，息时亦有气喘，动则更甚，伴有面色苍白，颧红，怯冷，腰酸膝软；心气、心阳衰弱颧红，怯冷，腰酸膝软；心气、心阳衰
8、弱时，喘息持续不已，伴有紫绀，心悸，浮时，喘息持续不已，伴有紫绀，心悸，浮肿，脉结代。肿，脉结代。鉴别诊断 哮病 气短哮病鉴别 哮病：喘与哮虽相类似，但实有区别。哮指声响言，为喉中有哮鸣音，是一种反复发作的疾病；喘指气息言，为呼吸气促困难，可出现于多种急慢性疾病过程中。由于哮必兼喘，哮病反复久延，又可发展成为持续性的痰喘，故有将哮病列入喘病范围者。气短鉴别 短气：喘与短气之症相似而又有区别。喘者，促促气急，喉间痰声辘辘.张口抬肩，摇身撷肚，倚息不能平卧。短气者，呼吸急促而不能接续，似喘而无抬肩，呼吸急促而无痰声，动后更甚。短气往往为喘之渐，二者既有区别，又有联系。短气者有较喘病为轻者，有似轻而
9、实际并不轻者，因为短气乃肾精元气亏虚之故。治疗原则 分清虚实邪正，实喘治肺，以祛邪利气为主，区别寒热痰气的不同，分别采用温化宣肺，化痰理气的方法。虚喘培补摄纳为主，或补肺，或健脾，或补肾，阳虚则温补之，阴虚则滋养之，至于虚实夹杂，寒热互见者，当分清主次，权衡标本，辩证选方分证论治 风寒雍肺 表寒肺热 痰热郁肺 痰浊阻肺 肺气郁闭 肺气虚耗 肾虚不纳 正虚喘脱风寒雍肺 症状：症状：咳喘气逆，呼吸急促，胸部张闷，痰多稀薄而带泡沫，色白质粘，兼头痛、鼻塞、无汗、恶寒、发热，舌苔薄白而滑，脉浮紧。证机概要证机概要：风寒上受，内舍于肺，邪气壅实，肺气不宣 治法治法：宣肺散寒 方药方药：麻黄汤合华盖散 麻
10、黄、紫苏、半夏、橘红、杏仁、苏子、紫菀、白前表寒肺热表寒肺热 症状症状：喘逆上气，息促、鼻煽，咳而不爽，吐痰稠粘，形寒，身痛，无汗，苔薄白，身热，口渴，汗出，烦闷，苔黄，脉浮数或浮滑。证机概要证机概要：寒邪束表，热郁于肺，肺气上逆计划性 治法治法：解表清里,化痰平喘 代表方代表方：麻杏石甘汤加减 常用药常用药：麻黄、黄芩、桑白皮、石膏、苏子、杏仁、冬花、半夏。痰热郁肺痰热郁肺 症状症状：喘咳气涌，胸部胀痛，痰稠粘色黄，或有血痰，伴胸中烦闷、身热，有汗，口渴喜冷饮，咽干，面红，尿赤便秘，苔薄黄、黄腻，脉滑数。证机概要证机概要：邪热蕴肺，蒸液成痰，痰热壅滞，肺失清肃 治法治法：清热化痰，宣肺止咳
11、方药方药：桑白皮汤 常用药物：桑白皮、黄芩、黄连、栀子、鱼腥草、公英、双花、连翘、杏仁、贝母、半夏、苏子、知母、射干、栝楼皮、地龙痰浊阻肺痰浊阻肺 症状症状：喘而胸满闷窒，甚则胸盈仰息，咳嗽痰多粘腻色白，咯吐不利，兼呕恶纳呆，口粘不渴，苔白厚腻，脉滑、濡。证机概要证机概要：中阳不运，积湿生痰，痰浊壅肺，肺失宣降 治法治法：祛痰降逆，宣肺平喘 代表方代表方：二陈汤合三子养亲汤 常用药物常用药物：苍术、厚朴、枳壳、紫菀、冬花、旋覆花肺气郁闭肺气郁闭 症状症状：发时突然，呼吸短促，息粗气憋，胸闷胸痛、咽中如窒，常伴精神抑郁，失眠心悸，苔薄，无痰、寒、热等，脉弦。证机概要证机概要：肝郁气逆，上冲犯肺，
12、肺气不降 治法治法：开郁降气平喘 代表方代表方：五磨饮子 常用药常用药：槟榔、沉香、木香、枳实、乌药、厚朴、苏子、金沸草、代赭石、杏仁肺气虚耗肺气虚耗 症状症状：喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀白，自汗畏风，咳呛，痰少质粘，烦热口渴，咽喉不利，面颧潮红，苔剥，脉细数，舌质淡红，脉软弱。证机概要证机概要：肺气亏虚，气失所主。或肺阴也虚，虚火上炎，肺失清肃 治法治法：补肺益气养阴 代表方代表方：生脉散合补肺汤加减 常用药物：常用药物：人参、黄芪、党参、熟地、五味子、冬虫夏草、桑白皮、紫菀、干姜、半夏、陈皮、厚朴肾虚不纳肾虚不纳 症状症状：喘促日久，呼多吸少，气不得续，动则喘甚，小便常
13、因咳甚而失禁或尿后余沥形瘦神疲，汗出肢冷，面唇青紫，或有跗肿、舌淡苔薄，脉沉弱，或见喘咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌红少津，脉细 证机概要证机概要：肺病及肾，肺肾俱虚，气失摄纳 治法：治法：补肾纳气 代表方代表方：金贵肾气丸合参蛤散加减 常用药物常用药物：人参、蛤蚧、山萸肉、冬虫夏草、仙灵脾、沉香、生地黄、天麦冬、龟、版胶、当归；五味子、诃子，桃仁、红花正虚喘脱正虚喘脱 症状症状：咳逆甚剧，张口抬肩，鼻煽气促，端坐不能平卧，动则气耗，心慌动悸，烦躁不安，面唇青紫，汗出如珠，脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清。证机概要证机概要：肺气欲绝，心肾阳衰 治法治法：扶阳固脱，镇摄肾气 方药方药：参附汤送服黑锡丹、蛤蚧粉 常用药常用药：人参、黄芪、炙甘草、山萸肉、冬虫夏草、五味子、蛤蚧粉 龙骨、牡蛎归纳总结 喘证以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为临床特征，严重者可致喘脱，病因外感六邪，内伤饮食，情志不舒及久病体虚所致，病变主要在肺，和肾，而与肝脾心有关，其病理性质有虚实之分，实喘在肺，邪气雍盛，气失宣降所致；虚喘在肾，为精气不足而致肺肾出纳失常，辩证治疗以虚实为纲。实喘有邪，其治在肺，当祛邪利肺，分别邪气的不同，予以温宣，清泄，化痰，降气。虚喘正虚，其治主要在肾，当培补摄纳，辩所病脏腑，予以补肺纳肾，或兼养心健脾。喘脱危症，予以急救，当扶正固脱，镇摄潜纳。
