1、四川大学华西医院肾脏科四川大学华西医院肾脏科 付付 平平 高血压防治的权威指南高血压防治的权威指南2003 美国美国JNC-7 指南指南2003年年 WHO/ISH 高血压防治指南高血压防治指南 2003 ESH/ESC欧洲高血压防治指南欧洲高血压防治指南2007年年6月月ESH/ESC 发布新高血压治疗指南发布新高血压治疗指南NEW1999年年 WHO/ISH 高血压防治指南高血压防治指南 高血压的定义和分类高血压的定义和分类 血压分级的数值是血压分级的数值是人为界定的人为界定的,其目的在于给实际工作中一其目的在于给实际工作中一个公认的划分个公认的划分,以界定正常血压和高血压以界定正常血压和
2、高血压,同时满足诊断和治疗的需要。同时满足诊断和治疗的需要。血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类(mmHg)分类分类收缩压收缩压舒张压舒张压理想理想120和和80正常正常120-129和和/或或80-84正常高值正常高值130-139和和/或或85-891 级高血压级高血压(轻度轻度)140-159和和/或或90-992 级高血压级高血压(中度中度)160-179和和/或或100-1093 级高血压级高血压(重度重度)180和和/或或110单纯性收缩期高血压单纯性收缩期高血压140和和II）心力衰竭心力衰竭 ACEI妊娠、血管神经性水肿、妊娠、血管神
3、经性水肿、高钾、双侧肾动脉狭窄高钾、双侧肾动脉狭窄 ARB妊娠、高钾血症、妊娠、高钾血症、双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄利尿剂（抗醛固酮剂）利尿剂（抗醛固酮剂）肾功能衰竭、高钾血症肾功能衰竭、高钾血症肾功能不全患者的抗高血压治疗肾功能不全患者的抗高血压治疗ESH/ESC指南小结指南小结陈灏珠，实用内科学，11 Edition：194042肾功能不全患者主要死亡原因：肾功能不全患者主要死亡原因：心血管并发症心血管并发症但是不同的CCB在降低远期心脑血管事件方面是否存在差异?CCB药物之间有血管选择性差异药物之间有血管选择性差异导致负性肌力作用导致负性肌力作用Ljung B.Vascular sel
4、ectivity of felodipine.Drugs 1985非高度血管选择性非高度血管选择性CCBCCB带来的负性肌力作用是带来的负性肌力作用是否会抵消降压带来的心、脑血管保护作用？否会抵消降压带来的心、脑血管保护作用？1.Lancet 2004;364:84957 2.Lancet 2000;356:36672 3.Journal of Hypertension 2005,23:21572172 4.Circulation.1995,92:1326血管选择性药物负性肌力作用试验研究对比药物 主要终点 事件减少高度血管选择性的CCB非洛地平缓释片无FEVER研究安慰剂阳性非高度血管选择性
5、的CCB硝苯地平控释片有INSIGHT研究复方阿米洛利阴性ACTION研究安慰剂阴性硝苯地平平片有16研究荟萃-增加死亡率循证研究：降压可以带来明显的心脑血管保循证研究：降压可以带来明显的心脑血管保护作用护作用收缩压每降低1012mmHg和/或舒张压每降低56mmHg国际大量随机化对照的降压临床试验Advances in treatment of hypertension.CHINA PRESCRIPTION DRUG.2004 No.1 P.32-34 脑卒中风险减少38冠心病减少16总的主要心血管事件减少20ACTION研究：硝苯地平可显著降低血压，研究：硝苯地平可显著降低血压，但是心血管
6、主要终点事件无显著性改变但是心血管主要终点事件无显著性改变3mmHg6mmHg舒张压 收缩压 与对照组相比血压下降幅度1%2%3%4%5%对照组硝苯地平控释片组4.6%4.75%P=0.54 死亡、心肌梗塞或脑卒中等主要终点发生率主要终点改变Poole-Wilson PA,et al.Lancet 2004-08-31.INSIGHT研究研究:硝苯地平控释片主要终点事件无显著性改变硝苯地平控释片主要终点事件无显著性改变Brown M J,et al.INSIGHT study.Lancet,2000.356:366-372 硝苯地平和对照组主要终点改变情况硝苯地平和对照组主要终点改变情况01%
7、2%3%4%5%6%7%复方阿米洛利组硝苯地平控释片组6.3%5.8%4.8%4.8%主要终点事件发生率总体死亡率无显著差异无显著差异主要终点事件：心肌梗塞、心功能衰竭、脑卒中和心血管死亡等的发生率FEVER研究：研究：非洛地平带来主要终点事件显著降低非洛地平带来主要终点事件显著降低Lisheng Liu,et al.FEVER study.2005舒张压2mmHg收缩压4mmHg与对照组相比血压下降024681006121824303642485460安慰剂非洛地平-26.8主要终点次要终点负性肌力作用对心脏的影响负性肌力作用对心脏的影响Packer M.Circulation,1989,8
8、0(6):59 非洛地平降压剂量不影响心室收缩非洛地平降压剂量不影响心室收缩非洛地平 0.075mg/kg(n=11)(Culling et al 1984)硝苯地平 10mg舌下含服(n=12)(Joshi et al 1981)0与对照相比的变化%10-30-102030-20P0.05无显著差异心肌收缩性(dp/dtmax)总外周阻力P0.05P1.5mg/dl基础血肌酐1.5mg/dl肌酐清除率60ml/分/1.73m2肌酐清除率60ml/分/1.73m2所有n=15,601波依定波依定在高血压合并肾脏病患者中证据充分在高血压合并肾脏病患者中证据充分HOT研究肾脏病患者亚组数据研究证实
9、波依定对肾功能无不良影响Hypertension Unit.J Am Soc Nephrol 2001;12:218-25 25020015010050 0收缩压舒张压n=8 治疗前 6个月 12个月 24个月波依定波依定难治性高血压伴肾功能损害患者中难治性高血压伴肾功能损害患者中降压疗效显著降压疗效显著mmHgHetlitz H,Kidney International;Vol 4.Suppl.36(1992).pp.s-110-3波依定波依定护肾机制：促进尿钠排泄护肾机制：促进尿钠排泄*p0.05和安慰剂比较*p0.01和安慰剂比较血压（mmHg)钠离子排泄(0-3小时）200150100
10、506040200安慰剂0.010.1安慰剂0.010.1波依定（mg/kg)波依定（mg/kg)*n=12波依定能促进尿钠排泄，从而预防体内的水钠滞留Edgar B et al,Drug 1985;29(suppl.2)176-84波依定波依定护肾机制：减轻缺血后再灌注损伤护肾机制：减轻缺血后再灌注损伤*100050波依定组（45nmol/min)n=10对照组n=9*p0.05,与对照组相比波依定对肾脏保护不仅仅依赖于血流动力学作用，而且可能与其内在的抗氧化作用有关（主要是减轻缺血肾脏的缺血再灌注损伤）Thalen PG,et al.Naunyn schmiedebergs Arch Ph
11、armacol,1991;343:411-17双侧肾动脉阻塞60分钟后大鼠的存活率波依定波依定改善肾移植术后受者的肾脏功能改善肾移植术后受者的肾脏功能术后第1天肌酐下降的患者比例术后第七天的血清肌酐水平肾移植术后需要血液透析的人数病人数的百分比mmol/l病人数*对照组波依定组*P0.05，与波依定组相比Nyberg G,et al,Scand J urol Nephrol 1993;28:17-20波依定波依定纠正长期应用促红素引起的高血压纠正长期应用促红素引起的高血压慢性肾衰患者长期应用促红细胞生成素(EPO)常会引发或加重高血压10123456收缩压(mmHg)1801601401201
12、00*相比其他组，p0.01*相比正常对照组，p0.05EPO组安慰剂组EPO+波依定组正常对照组时间(周)慢性肾衰大鼠模型随机接受安慰剂、EPO、EPO联合波依定定治疗6周（n=18）Ni Z,et al.Nitric oxide metabolism in erythropoietin-induced hypertension:effect of calcium channel blockade.Hypertension.1998;32(4):724-9.项目项目波依定波依定 对肾脏的作用对肾脏的作用尿钠排出肾血管阻力肾血流肾脏缺血肾小球滤过率Epstein M.Cardiovasc Dr
13、ug Rev.1994;12(4):344-56波依定波依定：改善肾脏血流动力学：改善肾脏血流动力学ACEI与波依定与波依定合用比单用降压效果更好合用比单用降压效果更好收缩压舒张压0246810121416血压下降（mmHg)P0.05P0.01波依定5mg+依那普利5mg依那普利10mgn=109n=108William J,Comparison of two strategies for intensifying antihypertensive treatment:Low-dose combination(enalapril+felodipine ER)versus increased dose of monotherapy(enalapril);Am J Hypertens 1999;12:691-6波依定波依定与与ACEI合用对肾脏保护作用更好合用对肾脏保护作用更好GFR下降（ml/min/y)波依定雷米普利n=45雷米普利n=410-2-4-6y=1年*与基线（0）相比 p0.001*Hans Herlitz,et al.Nephro Dial Transplant 2001;16:2158-65总结总结谢谢！谢谢！
