1、基于结构化护理记录的信息化提取方案新医疗，新智慧智慧医疗2003年年1998年年医院护理信息化历程2004年年2014年年2016年年2017年年2018年年全国地方性三甲医院全国地方性三甲医院首家引进军卫首家引进军卫1号号电子护士工作站（医生电子护士工作站（医生手手开医开医嘱嘱、护、护士士录入）录入）医生电脑开医嘱，护士医生电脑开医嘱，护士处处理转抄理转抄护理管理系统（排班、护理管理系统（排班、护护理评理评估估、记、记录录、质、质量量考核考核、档案档案、交班交班报报告）告）移动护理移动护理（PDA+移动电脑），移动电脑），医医嘱闭嘱闭环环管理管理新护理管理系统上线新护理管理系统上线优化移动护
2、理和护理质优化移动护理和护理质量量、护、护理理教育教育培培训上训上线线敏感指标自动提取，数敏感指标自动提取，数据据提取提取应应用用培训教育闭环管理培训教育闭环管理现场培训现场培训-线上考核线上考核一键导入系统录入成绩一键导入系统录入成绩现场课程录制同步上传现场课程录制同步上传线上理论培训线上理论培训线上操作培训线上操作培训11培训费用一键培训费用一键提提取取护士服鞋帽精准统计护士服鞋帽精准统计护士轮转精准提取护士轮转精准提取一一键键查查询询证证书书去去向向延续注册信息延续注册信息提提醒醒专科护士信息专科护士信息提提取取培训经历一键培训经历一键提提取取护士绩效考核系统护士绩效考核系统包干病人数提
3、取包干病人数提取PDA扫描量提取扫描量提取时间段系数设置时间段系数设置护理等级系数设置护理等级系数设置能级系数设置能级系数设置班次系数设置班次系数设置人力人力绩效绩效质量质量培训培训三级质控闭环管理三级质控闭环管理输血流程闭环管理输血流程闭环管理信息化助力护理管理信息化助力护理管理辅助决策辅助决策海量题库自由选择海量题库自由选择护理敏感指标自动提取护理敏感指标自动提取护理记录结构化导管日提取护理记录结构化导管日提取PDA扫描率提取追踪扫描率提取追踪会阴侧切率结构化提取会阴侧切率结构化提取接待接待14个省个省2个直辖市个直辖市122家医院家医院安徽安徽河南河南云南云南浙江浙江福建福建江苏江苏湖北
4、湖北湖南湖南山东山东重庆重庆广东广东吉林吉林 辽宁辽宁北京北京陕西陕西山西山西接待参观接待参观省外省外北京仁和医院首都医科大学附属北京潞河医院浙江温州医科大学附属第二医院 陕西省第四人民医院吉林大学第二医院安徽省儿童医院 福建邵武市立医院河南省南阳市第一人民医院 湖北孝感市中心医院马鞍山市中心医院中山市中医院深圳市龙华新区人民医院莆田市第一人民医院湖南省郴州市第一人民医院南京市中医院 江苏大学附属医院镇江市第一人民医院 扬州市苏北人民医院 淮安市第一人民医院 徐州市肿瘤医院泰州市中医院靖江市人民医院南通市第一人民医院省内省内1000 统计周期内该导管留置总日统计周期内该导管留置总日数数同期某导
5、管非计划性拔管例次同期某导管非计划性拔管例次数数=非计划性拔管发生非计划性拔管发生率率过程指标过程指标 住院患者约束率住院患者约束率结果指标结果指标 院内压疮发生率院内压疮发生率 院内跌倒发生率院内跌倒发生率 插管患者非计划拔管发插管患者非计划拔管发生生率率 中心导管相关血流感染中心导管相关血流感染发发生率生率 呼吸机相关性肺炎发生率呼吸机相关性肺炎发生率 导尿管相关尿路感染发导尿管相关尿路感染发生生率率结构指标结构指标 床护比床护比 护患比护患比 每住院患者每住院患者24小时小时平均护理时数平均护理时数 不同级别护士配置不同级别护士配置 护士自愿离职率护士自愿离职率 护士执业环境测评护士执业
6、环境测评 插管患者非计划拔管发生率插管患者非计划拔管发生率如何统计如何统计护士每日手工统计护士每日手工统计01护士长每月底汇总上报护士长每月底汇总上报每月护理部统计每月护理部统计以以A医院为例医院为例手工手工统统计计0203以以B医院为医院为例例半自动统计半自动统计护士每班录入导管日统护士每班录入导管日统计计模块模块，再由再由系系统自统自动动汇汇总总以以C医院为医院为例例半自动统计半自动统计护士每日录入导管日统护士每日录入导管日统计计模块模块，再由再由系系统自统自动动汇汇总总护士根据导管的类型填报高、中、低危导管评估护士根据导管的类型填报高、中、低危导管评估表表每班评估导管状态，系统自动汇总每
7、班评估导管状态，系统自动汇总以以D医院为例医院为例使用导管评估使用导管评估表表导管评估表导管评估表不属于不属于归档病历归档病历导管留置总日数导管留置总日数020103 增加一线护士工作增加一线护士工作量量额外表单重复录入额外表单重复录入数据准确性难以保证数据准确性难以保证04流程繁琐耗时耗流程繁琐耗时耗力力弊弊端端以以E医院为例医院为例医嘱自医嘱自动动抓取抓取计算计算方法方法方法方法一根导管留置日数一根导管留置日数=该导管的该导管的拔除日期拔除日期-置入日期置入日期依次累计本季度所有该导管的住院患者依次累计本季度所有该导管的住院患者该导管留置总日数该导管留置总日数导尿管留置总日数导尿管留置总日
8、数胃肠管（经口鼻）留置总日胃肠管（经口鼻）留置总日数数中心导管留置总日数中心导管留置总日数气管导管留置总日数气管导管留置总日数数据来源数据来源电子医嘱电子医嘱提取原则：提取原则：关键字提取关键字提取以以E医院为例医院为例医嘱自医嘱自动动抓取抓取医嘱多样性：以医嘱多样性：以胃肠管（经口鼻）胃肠管（经口鼻）为例，提取为例，提取医嘱关键字医嘱关键字指医师在医疗过程中指医师在医疗过程中对患者或治疗过程的嘱咐对患者或治疗过程的嘱咐 嘱托医嘱是一嘱托医嘱是一种自主文字种自主文字根据留置胃管根据留置胃管治疗目的治疗目的不不同：同：胃肠减胃肠减压、鼻饲、肠内压、鼻饲、肠内营营养养根据留置胃管根据留置胃管的的种
9、类种类不不同同：鼻胃管、鼻肠管、胃造鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘瘘医嘱医嘱 名称名称遗遗漏漏多多取取嘱托嘱托医嘱医嘱遗遗漏漏难难点点体会：困难重重体会：困难重重医嘱抓取导管日规则：医嘱抓取导管日规则：开开医嘱医嘱停医嘱停医嘱医嘱名称多种多样，关键词抓取可能有遗医嘱名称多种多样，关键词抓取可能有遗漏漏/多取多取因手术、会诊等各种原因，医嘱因手术、会诊等各种原因，医嘱开停时间不及时开停时间不及时依赖依赖医嘱抓取医嘱抓取，每季度提取一次数据，每季度提取一次数据，不能随时把控过程不能随时把控过程跨部门耗时长：医务部（规范临床医生医嘱）、信息部（整合多系统）跨部门耗时长：医务部（规范临床医生医嘱）、信息部（整
10、合多系统）攻破难点攻破难点结构化护理记录结构化护理记录导管日信息化提取导管日信息化提取全面收全面收集集各种管路各种管路结结 构构 化化 护护 理理 记记 录录 导导 管管 日日 提提 取取梳理全院在用管路名称梳理全院在用管路名称尿管、胃管、脑室引流管、硬膜外引流管、硬膜下引流管、鼻肠管、气管插管、气切管、心包纵膈引流管、胸管、T管、腹腔引流管、腹腔冲洗管、腹膜外引流管、腰椎引流管、腰大池引流管、肾造瘘管、膀胱造瘘管、耻 骨后引流管、伤口引流管、肛管、PICC、PORT、颈静脉置管、锁骨下静脉置管、股静脉置管、胸骨旁引流管、腋窝引流管、其他等结结 构构 化化 护护 理理 记记 录录 导导 管管
11、日日 提提 取取梳理全院在用管路名称梳理全院在用管路名称按使用频率在结构化护理记录中排序按使用频率在结构化护理记录中排序最常用的管路放在前面最常用的管路放在前面从头到脚顺序从头到脚顺序 方方便护士日常工作便护士日常工作结结 构构 化化 护护 理理 记记 录录 导导 管管 日日 提提 取取梳理全院在用管路名称梳理全院在用管路名称按使用频率在结构化护理记录中排按使用频率在结构化护理记录中排序序制定并公示管路记录规制定并公示管路记录规范范1.首次记录管路只能点首次记录管路只能点选选“置置管管”或或“带入带入”，不，不能能点选点选“畅畅”。2.转转科科病人病人带入带入的管路的管路记记录方录方式式为点为
12、点选选“畅畅”，不能点，不能点选选“带带入入”。3.手术回室的病人带回的管路手术回室的病人带回的管路一一律点律点选选“带带入入”。但但术前术前就就有的管有的管 路，术中未发生变化原样带回的点路，术中未发生变化原样带回的点选选“畅畅”（如（如术术前即前即有有的尿的尿管管、CVC等）；如在术中发生变化新增的等）；如在术中发生变化新增的管管路点路点选选“带带入入”。4.所有管路名称必须点选，不所有管路名称必须点选，不允允许自许自行行编辑编辑。如选如选项项中无中无待待记录的记录的 管路名称，可以点选管路名称，可以点选“其他其他”进行进行编编辑，辑，但但全科全科对对同一同一种种管路管路的的记记录要保持一
13、致，方便系统抓取。录要保持一致，方便系统抓取。5.如一个病人带有多根同一种如一个病人带有多根同一种管管路应路应分分别记别记录录，管，管路路名称名称记记录为录为“定语定语+管路名称管路名称”（例如（例如“左腹腔左腹腔引引流管流管”、“上上胸管胸管”等）。等）。6.拔管点拔管点选选“拔管拔管”。7.带管出院的点带管出院的点选选“带管出院带管出院”。管路记录规范管路记录规范结结 构构 化化 护护 理理 记记 录录 导导 管管 日日 提提 取取梳理全院在用管路名称梳理全院在用管路名称按使用频率在结构化护理记录中排序按使用频率在结构化护理记录中排序制定并公示管路记录规制定并公示管路记录规范范培训护士记录
14、规范培训护士记录规范结结 构构 化化 护护 理理 记记 录录 导导 管管 日日 提提 取取梳理全院在用管路名称梳理全院在用管路名称按使用频率在结构化护理记录中排序按使用频率在结构化护理记录中排序制定并公示管路记录规制定并公示管路记录规范范培训护士记录规范培训护士记录规范护士日常规范书写护士日常规范书写结结 构构 化化 护护 理理 记记 录录 导导 管管 日日 提提 取取梳理全院在用管路名称梳理全院在用管路名称按使用频率在结构化护理记录中排序按使用频率在结构化护理记录中排序制定并公示管路记录规制定并公示管路记录规范范培训护士记录规范培训护士记录规范护士日常规范书写护士日常规范书写护士长科内管路规
15、范化记录督护士长科内管路规范化记录督查查实时获取病区管道明细实时获取病区管道明细结结 构构 化化 护护 理理 记记 录录 导导 管管 日日 提提 取取梳理全院在用管路名称梳理全院在用管路名称按使用频率在结构化护理记录中排序按使用频率在结构化护理记录中排序制定并公示管路记录规制定并公示管路记录规范范培训护士记录规范培训护士记录规范护士日常规范书写护士日常规范书写护士长科内管路规范化记录督护士长科内管路规范化记录督查查每日每日00:00系统自动抓取未拔管导管日系统自动抓取未拔管导管日护士长护士长从记录管路情况从记录管路情况为为“置管、带入置管、带入”开始开始至记录管路情况至记录管路情况为为“拔管、
16、带管出院拔管、带管出院”截止截止系统系统每每日日00:00计算该管路的留置日数计算该管路的留置日数为为1天天结结 构构 化化 护护 理理 记记 录录 导导 管管 日日 提提 取取梳理全院在用管路名称梳理全院在用管路名称按使用频率在结构化护理记录中排序按使用频率在结构化护理记录中排序制定并公示管路记录规制定并公示管路记录规范范培训护士记录规范培训护士记录规范护士日常规范书写护士日常规范书写护士长科内管路规范化记录督护士长科内管路规范化记录督查查每日每日00:00系统自动抓取未拔管导管日系统自动抓取未拔管导管日每月系统分别汇总各管路导管每月系统分别汇总各管路导管日日科护士长科护士长科护士长可查看科
17、护士长可查看辖区内各科室数据辖区内各科室数据结结 构构 化化 护护 理理 记记 录录 导导 管管 日日 提提 取取梳理全院在用管路名称梳理全院在用管路名称按使用频率在结构化护理记录中排序按使用频率在结构化护理记录中排序制定并公示管路记录规制定并公示管路记录规范范培训护士记录规范培训护士记录规范护士日常规范书写护士日常规范书写护士长科内管路规范化记录督护士长科内管路规范化记录督查查每日每日00:00系统自动抓取未拔管导管日系统自动抓取未拔管导管日每月系统分别汇总各管路导管每月系统分别汇总各管路导管日日护理部主任护理部主任护理部随时把控护理部随时把控 各科室及全院数据各科室及全院数据护理部主任护理部主任3601030402呈现所有管道呈现所有管道数据准确及时数据准确及时减轻护士负担减轻护士负担辅助管理决策辅助管理决策基于结构化护理记录的基于结构化护理记录的导导管日管日信信息化息化提提取取敏感指标管理的良性循敏感指标管理的良性循环环
